血管性神經頭痛-病程記錄

1、首次病程記錄2015 年 05 月 09 日病例特點：患者xxx, 男 ,57 歲主訴 :. 間斷性頭痛5 天，加重一天。偶發(fā)心慌20年?，F(xiàn)病史：病人于 5 天前無明顯誘因出現(xiàn)左側顳頂部頭痛，呈陣發(fā)性悶痛，時間不固定，休息后稍緩解，無眩暈，微有清涕，無發(fā)熱，不伴惡心、嘔吐；無咳喘、無呼吸困難。未作任何處理，今感頭痛加重且伴心慌一小時，休息后心慌緩解頭痛無改善，遂來我院門診就診，門診做心電圖示：1. 竇性心動過緩波平坦3. 輕度 ST 段壓低。綜合頭痛、心慌癥狀 以 1. 頭痛原因待查：上感2. 冠心病收入院。本次發(fā)病以來，精神差、飲食一般、睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。既往史：平素身體

2、狀況一般。6 年前曾因腹痛、黑便以“胃潰瘍并胃出血”曾在當地醫(yī)院住院治療12 天好轉（具體治療不詳）現(xiàn)未復發(fā)。11 年前發(fā)現(xiàn)患“慢性乙肝小三陽”至今，自述因每季度查肝功能正常未予治療。無肺結核病史，無高血壓病史，無重大外傷及手術史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。入院查體：T: C P： 59次/分 R： 20次/分 BP: 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神煩躁，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點，未見肝掌與蜘蛛痣。淺表淋巴結未觸及腫大。結膜不充血，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，唇無紫綃，伸舌居中， 扁桃體I度腫大，咽后壁粘膜炎性增生變厚，充

3、血 。右下第一磨牙齲齒，周圍組織腫脹。頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率 59 次 /分，心律齊，各瓣膜未聞及雜音。腹壁靜脈未見曲張，腹平軟，肝脾肋下示及，墨菲氏征陽性，麥氏點無壓痛及反跳痛。余未引出異常征。輔 助 檢 查 ： 門 診 做 心 電 圖 示 ：1. 竇 性 心 動 過 緩 波 平 坦 3. 輕 度 ST 段 壓低。2. 牙周炎竇性心動過初步診斷:1. 2. 牙周炎竇性心動過3. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4. 慢性膽囊炎心功能I4. 慢性膽囊炎5. 慢性乙型病毒性肝炎診斷依據：1. xxx, 男 ,57 歲，間斷性頭痛5 天，加重一天；偶發(fā)心慌20 年

4、2.查體：P: 59次/分扁桃體I度腫大，咽后壁粘膜炎性增生變厚，充血 。右下第一磨牙齲齒，周圍組織腫脹。墨菲氏征陽性。3. 病史： 11 年前發(fā)現(xiàn)患“慢性乙肝小三陽”至今。4. 輔助檢查：門診做心電圖示：1. 竇性心動過緩波平坦3. 輕度ST 段壓低。鑒別診斷：1. 肺炎 本病例無發(fā)熱咳嗽、咳痰等肺炎的典型癥狀，基本可排除，可在入院后拍胸片進一證實。血管神經性頭痛其疼痛性質為脹痛或搏動性痛，本例為悶痛，有明顯的上呼吸道及牙周感染癥狀和體征，若行抗感染治療后頭痛消失可排除血管神經性頭痛。心臟神經官能癥本例心電圖檢查有實質性改變（1. 竇性心動過緩 波平坦 3.輕度ST段壓低。）基本可排除。由于本院條件有限，建議患者出院后去上級醫(yī)院做冠脈造影確診。診治計劃:1.