手足口病診療指南2011.6.22課件

1、手足口病診療指南 秦皇島市第三醫(yī)院 感染科 主任醫(yī)師 李旭麗 手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn)）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 概述 概述病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。 概述 少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn) 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。一、臨床表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)。 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速

2、，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。一、臨床表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。一、臨床表現(xiàn)重癥病例表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。二、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞 計(jì)

3、數(shù)可明顯升高。血生化檢查。 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷 草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK- MB）升高， 病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C 反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。二、實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觥?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血 氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。二、實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查。 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高， 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或 輕度增多，糖和氯化物正常。二、實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查。 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分 離到腸道病毒。 咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便

4、陽(yáng)性率較高。血清學(xué)檢查。 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒 中和抗體有4倍以上的升高。三、物理學(xué)檢查胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著?？焖龠M(jìn)展為雙側(cè)大片陰影磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。心電圖：無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病例。 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒

5、。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分類。普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。五、臨床分期 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)， 將EV71感染分為5期。五、臨床分期第1期(手足口出疹期)：發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、 丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食欲不 振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無(wú)皮疹。 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。五、臨床分期第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易

6、驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。五、臨床分期第3期(心肺功能衰竭前期)：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認(rèn)為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進(jìn)有關(guān)，亦有認(rèn)為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機(jī)制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞(WBC)升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確

7、治療，是降低病死率的關(guān)鍵。五、臨床分期第4期(心肺功能衰竭期)：病情繼續(xù)發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速(個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩),呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持 續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。五、臨床分期第5期(恢復(fù)期)：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)。少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。六、重癥病例

8、早期識(shí)別EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：六、重癥病例早期識(shí)別持續(xù)高熱：體溫(腋溫)大于39，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等， 極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分(按年齡)，需警惕神經(jīng)源性肺水腫。六、重癥病例早期識(shí)別循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快(140-150次/分，按年齡)、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(2秒)。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15109/L，除外其他

9、感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。六、重癥病例早期識(shí)別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度。呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。七、處置流程 門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。七、處置流程普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺

10、、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。八、治療要點(diǎn)EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)。 因此，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過(guò)程，采取相應(yīng)救治措施。八、治療要點(diǎn)第1期：無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。八、治療要點(diǎn)第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓。適當(dāng)控制液體入量。對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四

11、肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素。 尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。八、治療要點(diǎn)第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等。給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白。糖皮質(zhì)激素。 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。八、治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓(PEEP)。不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。八、治療要點(diǎn)第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。肢體

12、功能障礙者給予康復(fù)治療。個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。九、治療措施(一)一般治療。注意隔離，避免交叉感染。清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。藥物及物理降溫退熱。保持患兒安靜。驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥。吸氧，保持氣道通暢。注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。九、治療措施(二)液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/(kgd)(脫水劑不計(jì)算在內(nèi))，建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/(kgh)。注意維持血壓穩(wěn)定。九、治療措施第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予

13、生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(ABP)、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(PICCO)指導(dǎo)補(bǔ)液。九、治療措施(三)脫水藥物應(yīng)用。應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用脫水藥物。無(wú)低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主;如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：九、治療措施高滲脫水劑：20%甘露醇0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫

14、水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2 g/(kg次)，2-4h一次。10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg次)，q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開(kāi)始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。九、治療措施利尿劑： 有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施(如氣管插管使用呼吸機(jī))。人血白蛋白： 人血白蛋白通過(guò)提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長(zhǎng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)。用法：0.4 g/(Kg次)，常與利尿劑合用。九、治療措施(四)血管活性藥物使

15、用。第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /(kgmin)，一般使用不超過(guò)72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，酚妥拉明：1-20g/(kgmin)，硝普鈉：0.5-5g/(kgmin)，一般由小劑量開(kāi)始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。九、治療措施 附：兒童嚴(yán)重高血壓定義 年齡血壓 7天8-30天 106 110 118 118 舒張壓(mmHg) 82 84 九、治療措施第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常

16、下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。多巴胺(5-15g /kgmin)、多巴酚丁胺(2-20g /kgmin)、腎上腺素(0.05-2g/kgmin)、去甲腎上腺素(0.05-2g /kgmin)等。兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開(kāi)始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。九、治療措施以上藥物無(wú)效者，可試用左西孟旦(起始以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持)、血管加壓素(每4小時(shí)靜脈緩慢注射20g /kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定)等。九、治療措施(五)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用。在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG，主要是針對(duì)嚴(yán)重膿毒癥。從EV71感染

17、重癥病例發(fā)病機(jī)制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。九、治療措施(五)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用?；谖墨I(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。九、治療措施(五)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用。第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁;急性肢體麻痹;安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分(按年齡);出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚

18、花紋，心率增快140-150次/分(按年齡)。可按照1.0 g/(kgd)(連續(xù)應(yīng)用2天)應(yīng)用。 第4期使用IVIG的療效有限九、治療措施(五)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用目前，已有國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應(yīng)用于臨床。九、治療措施(六)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。九、治療措施第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療

19、?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/(kgd)，氫化可的松3-5 mg/(kgd)，地塞米松0.2-0.5 mg/(kgd)。 病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭(zhēng)議。九、治療措施(七)抗病毒藥物應(yīng)用。目前尚無(wú)確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/(kgd)，分2次靜脈滴注，療程3-5天。九、治療措施(八)機(jī)械通氣應(yīng)用。1.機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：(1)呼吸急促、減慢或

20、節(jié)律改變;(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性;(3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音;(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;(5)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;(6)頻繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降。九、治療措施2.機(jī)械通氣模式。常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。九、治療措施3.機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓(PaCO2)在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O(含PEEP)，PEEP