心臟視觸叩診及循環(huán)系統(tǒng)常見疾病

1、心臟視 觸 叩診及循環(huán)系統(tǒng)常見疾病南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科陳 安2014-3-20學(xué)習(xí)目標(biāo)標(biāo)？正確的心心臟視、觸、叩叩檢查手手法對循環(huán)系系統(tǒng)常見見病感性性認識如何用正正確的檢檢查手法法發(fā)現(xiàn)什什么？正常（解解剖）與與異常（疾病）的對比比學(xué)習(xí)策略略：心臟的正正常解剖剖結(jié)構(gòu)視 診內(nèi)內(nèi)容容心前區(qū)外外形心尖搏動動（位置置、強度度、范圍圍）心前區(qū)異異常搏動動What？視診方法法胸部正位位觀察2.胸胸廓的切切線位平平視站在患者者的右側(cè)側(cè)視線與胸胸廓同高高切線位觀觀察How？視診：胸骨凹陷陷雞 胸心前區(qū)膨膨隆概念：心室收收縮時心心臟擺動動，心尖沖擊擊心前區(qū)區(qū)胸壁相相應(yīng)部位位，使局局部肋間間組織向向外搏

2、動動。位置：第5肋間間左鎖骨骨中線內(nèi)內(nèi) 0.51.0cm范圍：2.0-2.5cm方向：收縮時向向外搏動動意義：提示心尖尖位置，代表收收縮期，提示心心臟大小小，收縮縮強度。視診心尖搏動動視診心心尖搏動動移位A：生理理因素體位改變變體型不同同右位心B：病理因因素心臟本身身因素心外因素素視診心心尖搏動動強度與與范圍A 生理理因素胸壁厚度度和肋間隙隙寬度劇烈運動動或情緒緒激動B 病理理因素甲亢、發(fā)發(fā)熱、貧貧血、心肌梗塞塞、心肌肌病、心心包積液、肺氣腫腫、左側(cè)側(cè)大量胸水水、氣胸胸等負性心尖尖搏動Inward impulse概念：心心臟收縮縮時，心心尖搏動動內(nèi)陷意義：粘連性心包炎心包與周周圍組織織廣泛粘連

3、重度右心室肥厚(rightventricularhypertrophy)順鐘向向轉(zhuǎn)位觸 診內(nèi)內(nèi)容容心尖搏動動及心前前區(qū)搏動動震顫心包摩擦擦感觸診方法法用右手全全手掌開開始手掌尺側(cè)側(cè)震顫示指、中中指的指指腹 用右手全全手掌開開始手掌尺側(cè)側(cè)示指、中中指的指指腹 臨床意義義：證實視診診所見的的異常搏搏動，較視診更更準確觸診心心尖與心心前區(qū)搏搏動觸診震震顫貓喘喘概念：是是觸診時時感覺到到的一種種細小振振動是器質(zhì)性性心臟病病的特征征性體征征之一觸診心心包摩擦擦感機理：急性心包包炎時心心包纖維維素滲出出致表面粗糙糙，心包包臟壁兩兩層摩擦擦產(chǎn)生的震動動，傳到到胸壁臨床意義義各種心包包炎心包積液液-消失失觸診

4、心心包摩擦擦感部位：心前區(qū)區(qū)、胸骨骨左緣第第3-4肋間時相：收縮期期、舒張張期雙相觸診：粗糙磨磨擦感（似皮革相互互摩擦），與心跳一一致收縮期坐位前傾傾呼氣末為為甚心 臟叩叩診診Percussion叩 診目目的的目的：確確定心界界，判斷斷心臟的的大小及及形狀叩診結(jié)果果：相對濁音音區(qū)-反映了心心臟的實實際大小小絕對濁音音區(qū)左界：2肋間處處：肺動動脈段3肋間處處：左心心耳4、5肋肋間為左左心室右界：2肋間處處：升主主動脈和和上腔靜靜脈3肋間以以下為右右心房心界各部部分組成成心界各部部分組成成上界相當(dāng)于第第3肋骨骨前端下下緣水平平，其上上即第2肋間以以上為心心底部濁濁音區(qū)，相當(dāng)于于主動脈脈、肺動動脈段

5、心腰主動脈與與左室交交接處向向內(nèi)凹陷陷，下界由右室及及左室心心尖部組組成心尖部由由左室構(gòu)構(gòu)成手法坐位-板指指與肋間間垂直平臥位-板指指與肋間間平行 力度-適中輕輕叩叩診方法法叩診順序序-由左而右右、由下下而上、由外而而內(nèi)左側(cè)-由心尖搏搏動外2-3cm處開開始逐個個肋間向向上，直直至第2肋間;右側(cè)-先叩出肝肝上界，其上一一肋間逐逐個肋間間向上，直至第第2肋間間。測量-用硬尺測測量前正正中線至至各標(biāo)記記點的垂直直距離，再測量量左鎖骨骨中線至前前正中線線的距離離叩診方法法：正常成人人心臟相相對濁音音界左鎖骨中中線距前前正中線線8-10cm心濁音界界改變及及臨床意意義心臟本身身因素心外因素素1.左左心

6、室增增大心左界向向左下擴擴大心尖搏動動向左下下移位心腰加深深心濁音界界呈靴型型見于主動動脈瓣關(guān)關(guān)閉不全全(一)心心臟本身身因素2.右右心室增增大輕度增大大，只使使心絕對對濁音界界增大顯著增大大時，心心界向左左右擴大大向左增大大為主，但不向下下擴大心尖搏動動向左移移位，甚甚至可稍向上上，但不不向下移移位因心臟長長軸順鐘鐘向轉(zhuǎn)位位見于肺心心病、房房間隔缺缺損3.雙雙心室擴擴大心濁音界界向兩側(cè)側(cè)擴大且左界向向左下擴擴大心尖搏動動向左下下移位稱普大型型心常見于擴擴張型心心肌病重癥心肌肌炎、全全心衰竭竭4.左左房及肺肺動脈擴擴大胸骨左緣緣第2、3肋間間心濁音界界向外擴擴大心腰飽滿滿或膨出出心界如梨梨型常

7、見于二二尖瓣狹狹窄5.心心包積液液心界向兩兩側(cè)擴大大坐位時心心界呈燒燒瓶樣仰臥位時時心底部部濁音區(qū)區(qū)增寬，呈球型型心界隨體體位而變變（二）心心外因素素1.大量量胸腔積積液、氣氣胸等2.胸膜膜增厚與與肺不張張3.肺氣氣腫4.橫膈膈位置上上移（腹腔巨巨大腫瘤瘤或腹水水等）5.胸廓廓或脊柱柱畸形總結(jié)：？循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)常見疾疾病的主主要癥狀狀和體征征二尖瓣狹狹窄二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全主動脈瓣瓣狹窄主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全心包積液液心力衰竭竭心血管疾疾病常見見的癥狀狀胸悶咳嗽和咳咳痰咯血胸痛發(fā)紺呼吸困難難心悸惡心、嘔嘔吐等等心血管疾疾病常見見的體征征從視、觸觸、叩、聽的角角度看：心前區(qū)、心尖搏動動、心界、心心率/律

8、律、心音音的改變變；雜音音的形成成；以及心外外體征：腹部（肝、腹腹水）、頸靜脈脈、雙下下肢、眼眼睛、皮皮膚。二尖瓣狹狹窄各種原因因?qū)е碌亩獍臧臧耆~交界界處的粘粘連、融融合；瓣瓣葉的增增厚、攣攣縮、纖纖維化、鈣化；腱索及及乳頭肌肌的粘連連、縮短短和融合合導(dǎo)致二二尖瓣瓣口面積積縮小-二二尖瓣狹狹窄。左房壓肺靜靜脈肺小A反應(yīng)性性收縮、硬化肺A高高壓右右室肥厚厚、三尖尖瓣和肺肺動脈瓣瓣關(guān)閉不不全右右心衰左房代償償期：輕輕中度-左左房壓增增高-代償償性肥厚厚、擴大大左房失代代償期：慢性肺肺淤血；急性肺肺水腫右心衰竭竭期：肺肺動脈高高壓-右室室肥厚、擴張-衰衰竭臨 床癥癥狀狀左房代償償期-無無、輕微微

9、，能進進行一般般的體力力活動左房衰竭竭期-呼呼吸困難難（勞力力性呼吸吸困難，端坐呼呼吸，陣陣發(fā)性夜夜間呼吸困困難，肺肺水腫）咳嗽（干干咳，夜夜間睡眠眠及勞累累后加重重）咯血（大大量鮮血血、血性性痰、粉粉紅色泡泡沫樣痰痰）疲乏、聲聲音嘶啞啞、吞咽咽困難、動脈栓栓塞右心受累累期-呼呼吸困難難、紫紺紺、肺肺梗塞、右心衰衰竭（上腹?jié)q漲滿、食食欲減退退、下肢肢浮腫）體征征視診-二二尖瓣面面容：兩顴部小小血管擴擴張呈紫紅色；口唇輕度度發(fā)紺。觸診-心心尖部可可及舒張張期震顫顫,心尖尖搏動正正?；虿徊幻黠@叩診-心心濁音界界腰部向向左擴大大，呈梨梨形體征征二尖瓣關(guān)關(guān)閉不全全主動脈瓣瓣狹窄臨床癥狀狀呼吸困難難：勞

10、力型型陣發(fā)發(fā)性夜間間呼吸困困難端端坐呼吸吸急性性肺水腫腫心絞痛：常提示示重度狹狹窄（瓣瓣口面積積0.8cm2），50%的40歲以上上患者合合并冠心心?。炟剩憾嘁娪谟趧趧雍蠛?、臥位位-直立立位，黑黑朦或短短暫的意意識喪失失（腦缺缺血）。（心肌缺缺血加重重，外周周血管阻阻力降低低，心律律失常體循環(huán)環(huán)A壓 腦腦循環(huán)環(huán)灌注壓壓）心力衰竭竭心性猝死死：急性心心肌缺血血誘發(fā)的的心室顫顫動或心心臟驟停停嚴重主動動脈瓣狹狹窄引起起的心肌肌缺血機機制：1.心肌肌耗O2增加2.心肌肌毛細血血管密度度相對減減少3.心內(nèi)內(nèi)膜下冠冠脈受壓壓4.冠脈脈灌注壓壓降低體征：視診-心心尖搏動動向左下下移位觸診-主主動脈瓣瓣區(qū)

11、可及及收縮期期震顫叩診-心心界向左左下擴大大聽診-雜音主動脈瓣瓣關(guān)閉不不全雜音多限限于舒張早中中期，心功能能不全者者雜音明明顯減輕輕、消失失主動脈瓣瓣區(qū)舒張張期雜音音，性質(zhì)質(zhì)由不同同原發(fā)病病因決定定（主A與與左心室室壓差快快速下降降）Austin-Flint雜雜音體征慢性：左室代償償期視診-心心尖搏動動向左下下移位，范圍較較廣。觸診-心心尖搏動動左下移移位且增增強、呈呈抬舉性性。扣診-心心濁音界界移向左左下擴大大，心腰腰明顯，呈靴形形心。心包積液液體征視診-心尖搏動動減弱或或消失，頸靜脈脈怒張。觸診-心尖搏動動減弱或或觸不到到，脈搏搏快、小小，有奇奇脈脈（吸吸氣時脈脈搏減弱弱）?？墼\-濁音界向向兩側(cè)擴擴大，心心濁音界界隨體位位改變。聽診-心音低遠遠而快，心包摩摩擦音心功能不不全定義由不同病病因的心心血管疾疾病所致致的心臟臟損害，特別是是心室肌肌收縮和和/或舒舒張功能能受損時時，在有有適量靜靜脈回流流的情況況下，心心臟不能能維持足足夠的排排血量，并導(dǎo)致致周身組組織灌注注量減少少，肺循循環(huán)和/或體循循環(huán)淤血血的一組組臨床癥癥候群。急性左心心衰竭癥癥狀和體體征癥狀：急性肺水水腫和心心源性休休克發(fā)病期