事故分析培訓(xùn)課件

1、通過(guò)事件管理改進(jìn)安全2012年11月通過(guò)事件管理改進(jìn)安全2012年11月安全經(jīng)驗(yàn)分享安全經(jīng)驗(yàn)分享研討會(huì)目的了解事件事件管理的步驟 熟悉事件調(diào)查的方法研討會(huì)目的了解事件事件管理的步驟 事件的定義SHE事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良后果的一個(gè)非計(jì)劃的或異常的事件、一系列事件和情境、或一個(gè)慢性或重復(fù)性的狀態(tài)。不良后果包括:火災(zāi)；傷害/疾??；工藝泄露、工藝異?；虮Ｗo(hù)措施失效；顯著的環(huán)境影響；重大的資產(chǎn)損失；違反法律法規(guī)要求；機(jī)動(dòng)車輛事件；等 事件的定義SHE事件（SHE Incident）：造成或未遂事件未遂事件（Near Miss）：即使實(shí)際并未產(chǎn)生不良后果，但具有明確的可能

2、性會(huì)產(chǎn)生不良后果（如對(duì)人員、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的事件。易燃物的泄露，但未被點(diǎn)燃；激活安全防護(hù)裝置/系統(tǒng)（安全閥、爆破片、聯(lián)鎖）交通事故未造成嚴(yán)重后果關(guān)鍵安全設(shè)備故障未造成嚴(yán)重后果未遂事件未遂事件（Near Miss）：即使實(shí)際并未產(chǎn)生不良誰(shuí)應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事件事故?我們認(rèn)為直線管理者應(yīng)負(fù)責(zé)所有事件事故的調(diào)查。誰(shuí)應(yīng)該負(fù)責(zé)調(diào)查事件事故? 管理層的職責(zé)確保所有的事故事件都得到報(bào)告。建立鼓勵(lì)公開的信任和尊重的氛圍。建立體系和程序。溝通進(jìn)行事故調(diào)查的意義。提供資源。執(zhí)行跟蹤，避免重復(fù)事件發(fā)生。確認(rèn)溝通體系的有效性。1-3 管理層的職責(zé)確保所有的事故事件都得到報(bào)告。1-3事件管理的十個(gè)步驟所有事故都

3、是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系1、初始的響應(yīng)協(xié)調(diào)處理危機(jī)現(xiàn)場(chǎng)人員和周圍群眾的安全是首要考慮的事情！重要證據(jù)會(huì)因清理現(xiàn)場(chǎng)而消失在正式調(diào)查開始之前:建立警戒區(qū)以保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)要采取措施防止現(xiàn)場(chǎng)因包括天氣等變化而被破壞相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)”及“量”都會(huì)快速消失收集、辨識(shí)和適當(dāng)?shù)貎?chǔ)存（即保存）現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物和數(shù)據(jù)記錄按需要對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)和設(shè)備拍照目擊者的記憶會(huì)隨時(shí)間推移而變得模糊不清運(yùn)用文字記錄、錄音、錄影等各種方

4、法詢問(wèn)重要的關(guān)系人 根據(jù)法律法規(guī)的要求，報(bào)告相關(guān)政府部門1、初始的響應(yīng)協(xié)調(diào)處理危機(jī)事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系2.1、初步報(bào)告 初步報(bào)告的內(nèi)容：以簡(jiǎn)要條列方式報(bào)告已知的事實(shí)WHAT：事件事實(shí)的簡(jiǎn)單描述，包括事件性質(zhì)和初步分級(jí)。WHEN：日期，時(shí)間WHERE：事件發(fā)生的地點(diǎn)WHY：事件的直接原因WHO: 員工、承包商、客戶？HOW：事故是如何發(fā)生的立即采取的

5、改正措施注意：事件分級(jí)很重要但是比起救助員工來(lái)得次要的！2.1、初步報(bào)告 初步報(bào)告的內(nèi)容：2.2、事故的類型工藝安全火災(zāi)、爆炸環(huán)境交通人員傷害設(shè)備事故2.2、事故的類型工藝安全2.4、初步報(bào)告初步報(bào)告的途徑：電話書面當(dāng)面郵件初步報(bào)告的方法：通過(guò)各級(jí)管理層，有的業(yè)務(wù)平臺(tái)/部門會(huì)制定很詳細(xì)的匯報(bào)方法。重大事故要及時(shí)通報(bào)事故進(jìn)展。2.4、初步報(bào)告初步報(bào)告的途徑：2.5、初步報(bào)告書面的初步報(bào)告格式郵件報(bào)告：簡(jiǎn)要描述事件5W1H緊急改正措施說(shuō)明會(huì)在何時(shí)進(jìn)一步提供詳細(xì)情況2.5、初步報(bào)告書面的初步報(bào)告格式事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3

6、.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系3.1、調(diào)查小組選擇小組成員確定職責(zé)確定調(diào)查范圍小組規(guī)模兼顧事故的嚴(yán)重程度、信息來(lái)源、獨(dú)立性和培訓(xùn)發(fā)展機(jī)會(huì)。3.1、調(diào)查小組選擇小組成員3.2、選擇小組成員經(jīng)理/主管安全人員工程師專家操作/維護(hù)人員員工/員工代表其他人員小組內(nèi)一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人員3.2、選擇小組成員經(jīng)理/主管3.3、調(diào)查組長(zhǎng)的職責(zé)保證調(diào)查及時(shí)、徹底 召集并主持會(huì)議 確保小組致力于迅速的完成調(diào)查 保證小組能獲得足夠的資源 確保小組成員的充分

7、參與 與管理層溝通調(diào)查進(jìn)展?fàn)顩r 確保報(bào)告的完成3.3、調(diào)查組長(zhǎng)的職責(zé)保證調(diào)查及時(shí)、徹底3.4、管理層參與的程度主持調(diào)查會(huì)議.將主持的工作交給直屬下屬，自己出席會(huì)議。致開幕詞，然后離開。確保會(huì)議的召開，審閱完成的報(bào)告。在調(diào)查進(jìn)程中，定期審閱進(jìn)展報(bào)告。 3.4、管理層參與的程度主持調(diào)查會(huì)議.事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系4、確定事實(shí)作為調(diào)查過(guò)程的第一步，調(diào)查組應(yīng)

8、當(dāng)徹底地檢查、獲得和保存事件事實(shí)的證據(jù)(P.R.O.B.E)People 人 - 通過(guò)面談了解相關(guān)信息Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關(guān)系Beliefs 信念 - 了解相關(guān)人員的信念及其原因Equipment 設(shè)備 受到損壞的設(shè)備4、確定事實(shí)作為調(diào)查過(guò)程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢查、獲得4.1 人 - 通過(guò)面談來(lái)獲得信息面談是獲得事故信息重要渠道，通過(guò)面談而得到的信息的可靠性很大程度上依賴于面談人的能力。對(duì)大多數(shù)目擊者而言，對(duì)事故的細(xì)節(jié)的記憶很快會(huì)消失，所以應(yīng)該盡早開展面談。計(jì)劃開場(chǎng)白開放式提問(wèn)封閉式提問(wèn)結(jié)論報(bào)告4.1

9、人 - 通過(guò)面談來(lái)獲得信息面談是獲得事故信息重要4.1.1 目擊者首先，我們必須清楚地認(rèn)識(shí)到，人并不能完美地記錄并重現(xiàn)發(fā)生的事實(shí)。視覺不僅僅是由視網(wǎng)膜上的圖象決定的。僅僅一個(gè)目擊者不能對(duì)發(fā)生的時(shí)間有一個(gè)完整的觀察。人們的記憶并不能像錄像機(jī)和DVD那樣按事件的順序播放。4.1.1 目擊者首先，我們必須清楚地認(rèn)識(shí)到，人并不能完美地4.1.1 目擊者大多數(shù)情況下，目擊者無(wú)意提供錯(cuò)誤的信息。但是目擊者有時(shí)會(huì)選擇不告訴或修改所見的事實(shí)。害怕受到懲罰受到周圍人的壓力受到其他人的影響不當(dāng)?shù)拿嬲労蜏贤?.1.1 目擊者大多數(shù)情況下，目擊者無(wú)意提供錯(cuò)誤的信息。但4.1.2 計(jì)劃選擇目擊者：不要讓目擊者互相交換意

10、見，分開面談，每次只面談一人。應(yīng)該考慮任何可能了解事故信息的人員都是目擊者。目擊者可能包括：4.1.2 計(jì)劃選擇目擊者：4.1.2 計(jì)劃選擇面談地點(diǎn)：選擇目擊者方便、感到輕松、熟悉的環(huán)境。在事故發(fā)生的地點(diǎn)進(jìn)行面談是最理想的，周圍的景物能幫助目擊者想起事故的詳情。但必須考慮到目擊者的感情、周圍的工作環(huán)境和天氣情況等。安排的房間要安靜、舒適（氣溫/光線）、輕松。不要有分散注意力的文件和物品。座位安排：面對(duì)面？排排座？4.1.2 計(jì)劃選擇面談地點(diǎn)：4.1.2 計(jì)劃選擇面談人員：選擇受被面談?wù)咝湃蔚恼{(diào)查小組成員參加，也可以是“陌生人”。最好兩名面談人參加；一人提問(wèn)，一人觀察記錄。其它注意事項(xiàng)：事先準(zhǔn)備

11、面談提問(wèn)提綱和檢查表4.1.2 計(jì)劃選擇面談人員：4.1.3 開場(chǎng)白即使目擊者很真誠(chéng)、合作，對(duì)事故根本沒(méi)有責(zé)任。面談本身對(duì)目擊者來(lái)說(shuō)還是一種壓力。事先對(duì)事故調(diào)查程序的培訓(xùn)很重要。用和事故無(wú)關(guān)的話題來(lái)“破冰”。打消目擊者的顧慮。解釋事故調(diào)查的流程。告知調(diào)查記錄是保密的。強(qiáng)調(diào)事故調(diào)查的目的。允許目擊者提問(wèn)。4.1.3 開場(chǎng)白即使目擊者很真誠(chéng)、合作，對(duì)事故根本沒(méi)有責(zé)任4.1.4 開放式的提問(wèn)開放式的問(wèn)題不是是非題（超過(guò)一個(gè)答案），問(wèn)題舉例如下：你看到了什么？當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么？是什么吸引了目擊者的注意？當(dāng)被面談?wù)擢q豫時(shí)不要提供完成描述的建議。認(rèn)真傾聽目擊者的描述，不要急著問(wèn)跟進(jìn)問(wèn)題?？梢砸竽繐粽叨啻沃?/p>

12、復(fù)能讓他們記起更多的細(xì)節(jié) 4.1.4 開放式的提問(wèn)開放式的問(wèn)題不是是非題（超過(guò)一個(gè)答案4.1.5 封閉式提問(wèn)封閉式的問(wèn)題是非題（只有一個(gè)答案），封閉式問(wèn)題舉例如下：這是什么時(shí)候發(fā)生的？你有沒(méi)有看到?在被面談?wù)咛峁┬畔⒑蟛攀褂梅忾]式的問(wèn)題來(lái)得到進(jìn)一步的信息。靈活循環(huán)使用開放式和封閉式問(wèn)題。避免誘導(dǎo)性的問(wèn)題，誘導(dǎo)性問(wèn)題舉例如下：為什么他開車開得那么快？開放式提問(wèn)封閉式提問(wèn)4.1.5 封閉式提問(wèn)封閉式的問(wèn)題是非題（只有一個(gè)答案），封4.1.6 結(jié)論結(jié)束時(shí)總結(jié)被面談?wù)咛峁┑男畔⒎乐瑰e(cuò)誤的理解和疏漏向目擊者和受害人征詢預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的建議往往他們提供的建議是最好的面談結(jié)束時(shí)向目擊者表示感謝。告訴他可能

13、還需要他的幫助。不要關(guān)上繼續(xù)溝通的大門，留下你的通訊方法。4.1.6 結(jié)論結(jié)束時(shí)總結(jié)被面談?wù)咛峁┑男畔?.2 記錄事故調(diào)查需要的記錄：培訓(xùn)記錄設(shè)備故障記錄設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄同類事故報(bào)告交班記錄巡檢記錄DCS、PLC數(shù)據(jù)工藝安全管理文件（ PSI ，PHA）操作規(guī)程目擊者和相關(guān)人員面談?dòng)涗?.2 記錄事故調(diào)查需要的記錄：4.2 記錄在哪里可以找到記錄：人事部門維修保養(yǎng)部門SAP 、ERP系統(tǒng)工程部技術(shù)部車間、班組HSE部門工廠檔案室生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)DCS，PLC 機(jī)臺(tái)和打印機(jī)垃圾筒和廢料堆場(chǎng)4.2 記錄在哪里可以找到記錄：4.3 方位事故現(xiàn)場(chǎng)的物物、人物的方位為事故調(diào)查提供有價(jià)值的信息。可以使用各種技術(shù)進(jìn)

14、行精確描述：現(xiàn)場(chǎng)測(cè)繪繪制示意圖照相錄像拋射物圖方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們：爆炸物飛了有多遠(yuǎn)？安全閥是否打開？風(fēng)向？東-南-西-北4.3 方位事故現(xiàn)場(chǎng)的物物、人物的方位為事故調(diào)查提供有價(jià)值的4.4 設(shè)備直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認(rèn)真分析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現(xiàn)場(chǎng)的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查：這些設(shè)備使用了有多久了?周圍環(huán)境如何?零件是什么材質(zhì)?圖紙和零部件表備件使用情況設(shè)備維修保養(yǎng)記錄使用測(cè)繪、照相、錄像等技術(shù)來(lái)記錄設(shè)備相關(guān)的信息。4.4 設(shè)備直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認(rèn)真分4.5 歸納事實(shí)將意見和事實(shí)區(qū)分開來(lái)根據(jù)詢問(wèn)得到的信息，而不是假

15、設(shè)從實(shí)物證據(jù)獲得的信息文件記錄方面的信息4.5 歸納事實(shí)將意見和事實(shí)區(qū)分開來(lái)氣候設(shè)備判斷速度勞保用品培訓(xùn)照明干擾事實(shí)過(guò)濾信息氣候設(shè)備判斷速度勞保用品培訓(xùn)照明干擾事實(shí)過(guò)濾信息事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系5、什么是關(guān)鍵因素？造成事件事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀這些情況包括實(shí)物、人員和系統(tǒng)上的因素，都有不完善的方面或者有

16、改善空間 。5、什么是關(guān)鍵因素？造成事件事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造5、確定關(guān)鍵因素確定事故的關(guān)鍵因素對(duì)于提出有效的建議來(lái)防止事故再發(fā)生是必不可少的。即使在因素是顯而易見時(shí)，調(diào)查組也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。綜合性調(diào)查通常辨識(shí)那些應(yīng)當(dāng)予以加強(qiáng)的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問(wèn)題。確定事故的關(guān)鍵因素的步驟:證據(jù)分析時(shí)間表原因分析結(jié)論5、確定關(guān)鍵因素確定事故的關(guān)鍵因素對(duì)于提出有效的建議來(lái)防止事5.1、證據(jù)分析證據(jù)分析對(duì)事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長(zhǎng)時(shí)間，有時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月。 在分析過(guò)程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就

17、開始對(duì)證據(jù)進(jìn)行分析以免耽誤時(shí)間和中斷事故調(diào)查的流程。證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下：目視檢漏機(jī)械測(cè)試化學(xué)分析重演事故場(chǎng)景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M）5.1、證據(jù)分析證據(jù)分析對(duì)事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長(zhǎng)5.1.1、重演事故經(jīng)過(guò)當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對(duì)事故進(jìn)行描述的時(shí)候，我們需要重演事故的經(jīng)過(guò)。使用最有效的技術(shù)來(lái)完成這項(xiàng)工作：畫圖法模型現(xiàn)場(chǎng)重演FLASH？電腦模擬 （模型）BP事故動(dòng)畫5.1.1、重演事故經(jīng)過(guò)當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對(duì)事故進(jìn)行描述的5.2、時(shí)間表時(shí)間表是對(duì)每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列而非對(duì)事實(shí)的揣測(cè)和假設(shè)。時(shí)間表本身也是一種事故分析方法，特別和 WHY TREE 和 FTA 結(jié)合使用效

18、果更佳。簡(jiǎn)單的格式：時(shí)間 - 事件時(shí)間的起點(diǎn)早于事故發(fā)生的時(shí)間但要和事故相關(guān)。要包括行為和條件。充分使用已經(jīng)收集的信息。注意使用統(tǒng)一的時(shí)鐘。5.2、時(shí)間表時(shí)間表是對(duì)每一項(xiàng)發(fā)生的事實(shí)按時(shí)間順序排列而非對(duì)5.2.1、建立事件發(fā)生時(shí)間表從問(wèn)詢中得到的信息中選出“確實(shí)”的數(shù)據(jù)，依據(jù)時(shí)間順序，羅列所有與事件事故有關(guān)的事件。查找任何非正常的情況，以更進(jìn)一步的調(diào)查。分析潛在的關(guān)鍵因素，為進(jìn)一步的調(diào)查提供線索。5.2.1、建立事件發(fā)生時(shí)間表從問(wèn)詢中得到的信息中選出“確實(shí)5.2.2、時(shí)間列表示例：2011年11月土建工程施工開始；2011年11月設(shè)備及管線未到施工現(xiàn)場(chǎng)；2012年2月承包商開始進(jìn)行CNG供氣設(shè)備

19、安裝，管線未連接加氣機(jī)；2012年2月工藝管線進(jìn)行打壓試驗(yàn)，包括水壓和氣密試驗(yàn)，用白酒進(jìn)行水壓試驗(yàn)達(dá)35Mpa,氣密試驗(yàn)達(dá)25Mpa2012年4月由于加油站內(nèi)整體地面升高，加氣機(jī)也升高了15公分；2012年5月承包商現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行管線與加氣機(jī)連接后，試運(yùn)行，加了兩臺(tái)車的天然氣后，將設(shè)備停止運(yùn)行；2012年7月1日設(shè)備正式運(yùn)行，在運(yùn)行時(shí)斷斷續(xù)續(xù)出現(xiàn)設(shè)備管件連接處泄漏等問(wèn)題，并現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)進(jìn)行維修處理2012年7月18日區(qū)域向采購(gòu)部提移動(dòng)式可燃?xì)怏w報(bào)警儀，并當(dāng)天給站內(nèi)進(jìn)行配備；2012年7月22日因18采購(gòu)的可燃移動(dòng)報(bào)警儀型號(hào)不對(duì)，又調(diào)換成測(cè)試天然泄漏報(bào)警儀；2012年7月23日晚18點(diǎn)30分左右，運(yùn)行工發(fā)

20、現(xiàn)工作現(xiàn)場(chǎng)壓力表顯示壓力較低；檢查發(fā)現(xiàn)1#加氣機(jī)地坑內(nèi)天然氣濃度超過(guò)報(bào)警值；2012年7月23日晚18點(diǎn)35分站長(zhǎng)報(bào)告區(qū)域經(jīng)理，內(nèi)容為1#加氣機(jī)發(fā)生泄漏，區(qū)域經(jīng)理指示停掉1#加氣機(jī)；2012年7月24日7點(diǎn)30分設(shè)備部接到設(shè)備報(bào)修通知；2012年7月24日9點(diǎn)設(shè)備部管理人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)停止現(xiàn)場(chǎng)全部加氣設(shè)備，阻止繼續(xù)泄漏；2012年7月25日土建施工單位到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，挖開作業(yè)坑打到管線泄漏點(diǎn)；2012年7月26日管線安裝施工單位到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與工程設(shè)備部人員對(duì)接后，準(zhǔn)備進(jìn)行焊接作業(yè)；5.2.2、時(shí)間列表示例：2011年11月土建工程施工開始；5.3 原因分析就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對(duì)發(fā)生的事實(shí)有了一個(gè)比較完

21、整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。原因分析將為我們挖出事故的根本原因。5.3 原因分析就象玩拼圖游戲，我們已經(jīng)對(duì)發(fā)生的事實(shí)有了一個(gè)5.3.0、事故致因模型安全管理體系缺陷直接原因事件損失間接原因人員因素作業(yè)條件因素不安全行為設(shè)備故障接觸5.3.0、事故致因模型安全管理體系缺陷直接原因事件損失間接5.3.0、根本（體系）原因一般來(lái)說(shuō)，根本原因都是控制人員行為和設(shè)備狀況的管理體系出現(xiàn)了不健全、不執(zhí)行或執(zhí)行不力的情況。以上這些管理體系弱點(diǎn)營(yíng)造了容易發(fā)生設(shè)備故障（直接原因）的環(huán)境容易誘發(fā)人因錯(cuò)誤（直接原因）的環(huán)境5.3.0、根本（體系）原因一般來(lái)說(shuō)，根本原因都是控制人員行5.3 原因分析方法根據(jù)事

22、故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不同的方法來(lái)分析事故的原因。常用的方法有：拍腦袋法一對(duì)一討論法頭腦風(fēng)暴法排除法、檢查表 六西格瑪邏輯樹 REASONWHY TREE； FT； ET復(fù)雜程度效率事故嚴(yán)重程度調(diào)查成本5.3 原因分析方法根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴(yán)重程度，我們使用不5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）RCFA是一種系統(tǒng)的方法，用于鑒別并消除妨害組織機(jī)構(gòu)達(dá)到既定目標(biāo)的故障因素。（這些目標(biāo)可以是，100%正常運(yùn)行，零傷害，達(dá)到成本控制的目標(biāo)，等）RCFA能在實(shí)物、人員和系統(tǒng)的層次鑒別出故障原因（關(guān)鍵因素），并分析出可以消除這些原因的適當(dāng)?shù)募m正和預(yù)防

23、措施，以達(dá)到改進(jìn)績(jī)效和持續(xù)發(fā)展的目的。5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure實(shí)物 影響一個(gè)人人員影響整個(gè)組織改變企業(yè)的狀態(tài)系統(tǒng) 關(guān)鍵性因素 影響一個(gè)事件事故關(guān)鍵性因素關(guān)鍵性因素5.3.1、關(guān)鍵性因素的杠桿效用實(shí)物 影響一個(gè)人人員影響整個(gè)組織改變企業(yè)的狀態(tài)系5.3.2“為什么”樹（WHY Tree，邏輯樹）方法“為什么”樹（WHY Tree ，邏輯樹） 是一種系統(tǒng)的按一定規(guī)則進(jìn)行的分析方法，通過(guò)鑒定實(shí)物、人員和系統(tǒng)方面的原因來(lái)發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵因素，廣泛的應(yīng)用于RCFA。為什么？為什么？為什么？WHYWHY為什么？WHYWHYWHY5.3.2“為什么”樹（WHY Tree，邏輯樹）方

24、法“為什如果踩了剎車，那么車就停下或者用另一種方式進(jìn)行車為什么會(huì)停下？因?yàn)椴攘藙x車。結(jié) 果原 因汽車停下踩剎車5.3.2 原因和結(jié)果“為什么”樹（WHY Tree）遵循簡(jiǎn)單但十分有效的因果分析邏輯:如果踩了剎車，那么車就停下結(jié) 果原 因汽車停下踩剎車5.5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）通過(guò)一個(gè)案例，來(lái)展示一個(gè)典型的WHY Tree的建立步驟：首先確定事故的頂上事件頂上事件氣站天然氣工藝管線泄漏17小時(shí)5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）通過(guò)一個(gè)案例5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）找到頂上時(shí)間發(fā)生的原因。天然氣工藝管線泄漏17小時(shí)沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉供氣主閥門

25、加氣機(jī)供氣管線焊接點(diǎn)泄漏5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）找到頂上時(shí)間5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）不斷詢問(wèn)“為什么”找到事故的根本原因。天然氣工藝管線泄漏17小時(shí)沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉供氣主閥門認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能夠阻止泄漏新員工缺乏問(wèn)題處理的經(jīng)驗(yàn)與能力缺乏對(duì)工藝流程與異常操作的培訓(xùn)操作規(guī)程中缺少對(duì)異常操作的描述沒(méi)有調(diào)查原因沒(méi)有明確解決問(wèn)題的原則沒(méi)有作為事故上報(bào)不清楚事故時(shí)間的定義事故管理程序中對(duì)事件事故的定義不明確加氣機(jī)供氣管線焊接點(diǎn)泄漏管件質(zhì)量缺陷管件供應(yīng)商缺乏資質(zhì)缺乏對(duì)管件質(zhì)量驗(yàn)收缺乏供應(yīng)商管件檢測(cè)的質(zhì)量控制沒(méi)有關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施的質(zhì)量控制計(jì)劃焊接質(zhì)量缺陷冬季施工土建施工

26、缺陷承包商 5.3.3、建立“為什么”樹（WHY Tree）不斷詢問(wèn)“為5.3.3、根源分析法（RCFA） 中對(duì)假設(shè)的查證使用這個(gè)表格來(lái)記錄追蹤對(duì)各個(gè)假設(shè)的查證。將表格存檔，作為將來(lái)WHY Tree的參考。 可能的原因 查證方法 查證人查證時(shí)間 結(jié)果5.3.3、根源分析法（RCFA） 中對(duì)假設(shè)的查證 可能的原陳述的原因和結(jié)果是否明確？陳述的原因和結(jié)果，應(yīng)該至少包含一個(gè)主語(yǔ)和一個(gè)動(dòng)詞。一次一個(gè)原因或者結(jié)果陳述中不要有“如果那么”的表述好過(guò)天然氣管線泄漏天然氣管線故障應(yīng)該用沒(méi)有上報(bào)事件，并且認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能解決問(wèn)題沒(méi)有作為事故上報(bào)且認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)就能解決問(wèn)題應(yīng)該用如果沒(méi)有關(guān)閉主閥門，那么會(huì)造成長(zhǎng)

27、時(shí)間泄漏沒(méi)有關(guān)閉主閥門管線泄漏17小時(shí)5.3.3、建立“為什么”樹（ WHY Tree）的要點(diǎn)陳述的原因和結(jié)果是否明確？好過(guò)天然氣管線泄漏天然氣管線故障應(yīng)5.3.4、在建立WHY Tree時(shí)，避免這些常見錯(cuò)誤人們傾向于： 盲目推斷：“這事和那事有很多類似點(diǎn)，應(yīng)該也用同樣的方法處理。”全憑感覺： “我無(wú)法證明這一點(diǎn)，但我知道就是那么回事?！?隨意假設(shè)：“這事我以前就遇到過(guò)，一定是同樣的原因造成的?！辈灰褂脛e人的主觀意見作為客觀事實(shí)！源自慣例的想法總是會(huì)帶來(lái)誤導(dǎo)！5.3.4、在建立WHY Tree時(shí)，避免這些常見錯(cuò)誤人們傾正確沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉主閥門認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)能夠解決問(wèn)題不正確沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉主閥門沒(méi)

28、有依據(jù)崗位培訓(xùn)矩陣實(shí)施培訓(xùn)5.3.5、建立“為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)箭頭是不是太長(zhǎng)了？正確沒(méi)有及時(shí)關(guān)閉主閥門認(rèn)為關(guān)掉加氣機(jī)能夠解決問(wèn)題不正確沒(méi)有及可燃物起火“如果有可燃物，有火源，有氧氣，那么就會(huì)起火?！边@個(gè)橢圓形的標(biāo)示表示需要所有的原因才能產(chǎn)生這個(gè)結(jié)果可燃物火火源氧氣5.3.5、建立 “為什么”樹（ WHY Trees）的要點(diǎn)原因充分嗎？這個(gè)原因本質(zhì)上總是會(huì)帶來(lái)這個(gè)結(jié)果嗎？可燃物起火“如果有可燃物，有火源，有氧氣，那么就會(huì)起火?！边@5.3.5、需要問(wèn)多少次為什么？經(jīng)驗(yàn)表明：至少需要深入5個(gè)層次（也就是5個(gè)為什么），才能得到系統(tǒng)方面的關(guān)鍵因素為什么為什么為什么為什么為什么關(guān)鍵因

29、素實(shí)物方面因素人員方面因素系統(tǒng)方面因素事故5.3.5、需要問(wèn)多少次為什么？為什么為什么為什么為什么為什影 響5.3.5、什么時(shí)候停止問(wèn)為什么？工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，還有一部分你可以通過(guò)間接控制而施加影響?？刂圃诳煽刂苹蛘呖捎绊懛秶酝獾牟糠挚傆幸恍┦虑?，是無(wú)法控制或者影響的。忘記它們，或者讓合適的人去處理。如：“環(huán)境溫度達(dá)到零下30度”當(dāng)找到在系統(tǒng)方面的根源性關(guān)鍵因素時(shí)或者到達(dá)一個(gè)你不能通過(guò)解決方案控制或影響的層次時(shí)影 響5.3.5、什么時(shí)候停止問(wèn)為什么？工作上的事情，有一部5.3.6、影響WHY Tree法效果的因素沒(méi)有充分的求證所有的假設(shè)沒(méi)有正確的識(shí)別根源沒(méi)有集中分析管

30、理系統(tǒng)對(duì)每一個(gè)中間原因，沒(méi)有足夠的集思廣益（頭腦風(fēng)暴）在發(fā)現(xiàn)所有的關(guān)鍵性因素前，過(guò)早的中止了調(diào)查簡(jiǎn)單的歸結(jié)于“沒(méi)有遵守程序”或者“操作失誤”WHY Tree分析的領(lǐng)導(dǎo)者獨(dú)斷專行WHY TREE的領(lǐng)導(dǎo)者與分析結(jié)果有私人糾葛分析小組沒(méi)有選擇正確的人員5.3.6、影響WHY Tree法效果的因素沒(méi)有充分的求證所5.4 結(jié)論根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類：關(guān)鍵因素：已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認(rèn)為是已造成事故發(fā)生的情況。設(shè)備的人的系統(tǒng)的其它因素：對(duì)事故有貢獻(xiàn)，但并不認(rèn)為是事故的關(guān)鍵因素。5.4 結(jié)論根據(jù)事故原因分析的結(jié)果，把事故原因歸類于以下兩類事件管理

31、的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)- 管理體系安全文化管理層的領(lǐng)導(dǎo)力和承諾確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng)- 管理體系安全文化管理層的領(lǐng)導(dǎo)力和承諾如：奔馳路事件所確定的需要加強(qiáng)的系統(tǒng)培訓(xùn)事故事件管理操作規(guī)程試車前的安全檢查質(zhì)量保證承包商安全管理項(xiàng)目工程管理如：奔馳路事件所確定的需要加強(qiáng)的系統(tǒng)培訓(xùn)事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加

32、強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系7. 建議整改措施必須提出糾正和預(yù)防行動(dòng)的建議，整改調(diào)查結(jié)果所認(rèn)定的關(guān)鍵因素。對(duì)于每個(gè)關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個(gè)建議。建議措施有三個(gè)重要的部分： 明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動(dòng) 負(fù)責(zé)實(shí)施人員的名字/職位 完成日期 7. 建議整改措施必須提出糾正和預(yù)防行動(dòng)的建議，整改調(diào)查結(jié)果7.1、有效的整改措施成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大地減低、減輕事故發(fā)生的機(jī)率和后果 ：指向關(guān)鍵因素 - 能解

33、決問(wèn)題意圖明確 - 要怎么做和做什么可行的 - 能做得到的有效力和有效率的 - 合理的看以下措施是否合適：車間要加強(qiáng)安全管理要改進(jìn)程序文件7.1、有效的整改措施成功的糾正和預(yù)防措施必須是能消除或大大7.2、整改和預(yù)防措施消除危害控制危害增加安全規(guī)則、程序、培訓(xùn)以保護(hù)人員避免傷害7.2、整改和預(yù)防措施7.2 糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全工程控制管理控制個(gè)人防護(hù)7.2 糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全工程控制管理控制個(gè)人防護(hù)7.3、作出建議判斷是否有必要提出相應(yīng)建議不必針對(duì)所有發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題作出建議避免太多的建議避免過(guò)于繁瑣的建議7.3、作出建議判斷是否有必要提出相應(yīng)建議事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以

34、預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系8.1、 最終報(bào)告事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化如果事故發(fā)生 - 糟糕!事故處理不及時(shí)/不當(dāng) - 很糟糕!調(diào)查不徹底/不清楚 - 極其糟糕!但是再也沒(méi)有比糟糕的報(bào)告更糟糕的事了!8.1、 最終報(bào)告事故的調(diào)查結(jié)果必須在事故報(bào)告中予以文件化8.2、 最終報(bào)告報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人員都能夠理解。應(yīng)當(dāng)盡可能少地使用工廠/區(qū)域的專用術(shù)語(yǔ)。 R

35、CFA結(jié)果（WHY TREE和事故評(píng)分結(jié)果）應(yīng)當(dāng)附在事故報(bào)告后以用于分享和保存。 報(bào)告應(yīng)該提供相應(yīng)的工藝流程介紹以保證閱讀報(bào)告的人能夠理解。報(bào)告不應(yīng)該曝光事故相關(guān)人員的姓名。一般情況下，事故責(zé)任者的紀(jì)律處分并不在事故報(bào)告中提及。白樂(lè)天每作詩(shī)令老嫗解之，問(wèn)曰：“解否?”嫗曰：“解”，則錄之，不解又易之。- 出自宋曾糙類說(shuō) 8.2、 最終報(bào)告報(bào)告應(yīng)當(dāng)擬寫得使不直接與受影響區(qū)域有關(guān)的人事件管理的十個(gè)步驟所有事故都是可以預(yù)防的7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系統(tǒng) 5.確定關(guān)鍵因素 3.成立調(diào)查組 2.初步報(bào)告 1.初始的響應(yīng)8.最終報(bào)告批準(zhǔn) 9.溝通調(diào)查結(jié)果10.跟蹤和完成建議4.確定事實(shí)事件管理的十個(gè)步驟所有7.糾正和預(yù)防措施6.確定需要加強(qiáng)的系9.1、溝通調(diào)查結(jié)果 溝通事故調(diào)查的結(jié)果的目的：更廣泛地分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止事故再發(fā)生。事故報(bào)告將