中醫(yī)外科學(xué)-周?chē)芗膊】傉撜n件

1、 周?chē)芗膊〉谑恼?周?chē)艿谑恼抡莆展赡[、臁瘡、脫疽的辯證和治療。熟悉青蛇毒、淋巴水腫的辯證和治療；股腫、臁瘡、脫疽的預(yù)防和調(diào)護(hù)。了解青蛇毒、淋巴水腫的預(yù)防和調(diào)護(hù)。導(dǎo)學(xué)掌握股腫、臁瘡、脫疽的辯證和治療。導(dǎo)學(xué)周?chē)芗膊∈侵赴l(fā)生在四肢的動(dòng)脈和靜脈的疾病，包括了動(dòng)脈及靜脈狹窄、閉塞、擴(kuò)張、損傷、畸形等病變。中醫(yī)稱(chēng)周?chē)転椤敖?jīng)脈”、“脈管”，故將周?chē)芗膊〗y(tǒng)稱(chēng)為“脈管病”。 周?chē)芗膊∈侵赴l(fā)生在四肢的動(dòng)脈和靜脈的疾病，包括了動(dòng)脈及靜病因可分為外因與內(nèi)因兩大類(lèi)。 外因包括外感六淫、特殊毒邪(煙毒)、外傷等； 內(nèi)因包括飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、勞傷虛損等。周?chē)芗膊〉牟C(jī)特點(diǎn)

2、是血瘀。病因病機(jī)病因可分為外因與內(nèi)因兩大類(lèi)。病因病機(jī)辨證 周?chē)芗膊〉某Ｒ?jiàn)癥狀及體征有： 疼痛 皮膚溫度異常 皮膚顏色異常 感覺(jué)異常 肢體腫脹或萎縮 營(yíng)養(yǎng)性改變 辨證 周?chē)芗膊〉某Ｒ?jiàn)癥狀及體征有：周?chē)芗膊〉臋z查是獲取臨床信息的重要手段，臨證時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚溫度、皮膚顏色、肢體營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)肢體腫脹增粗或萎縮、有無(wú)腫塊、潰瘍或壞疽等。檢查周?chē)芗膊〉臋z查是獲取臨床信息的重要手段，臨證時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查幾種常見(jiàn)的血管功能試驗(yàn)： 1肢體位置試驗(yàn)患者仰臥床上，使起兩下肢伸直抬高，髖關(guān)節(jié)屈曲7080，保持該位置約60 s后進(jìn)行觀察。動(dòng)脈血液供應(yīng)障礙時(shí)，可呈蒼白或蠟白色。患者坐起，下肢下垂于床沿，再

3、觀察皮膚顏色的改變。正常人10 s內(nèi)可恢復(fù)正常。動(dòng)脈循環(huán)障礙者，恢復(fù)時(shí)間可延遲到4060 s或更長(zhǎng)，且顏色不均，呈斑塊狀。 2皮膚指壓試驗(yàn)用手指壓迫指(趾)端或甲床，觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間，可了解肢端動(dòng)脈的血液供應(yīng)情況。正常人指(趾)端飽滿(mǎn)，皮膚呈粉紅色。壓迫時(shí)局部呈蒼白色，松開(kāi)后毛細(xì)血管可在12 s內(nèi)充盈，迅速恢復(fù)為粉紅色。如充盈緩慢，延長(zhǎng)至45 s后恢復(fù)原來(lái)的皮色或皮色蒼白或紫紺，表示肢端動(dòng)脈血液供應(yīng)不足。 3運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)間歇性跛行是慢性動(dòng)脈供血不足的特征性癥狀，間歇性跛行距離和時(shí)間與缺血的程度相關(guān)，臨床上常以此作為反映病情程度和療效的指標(biāo)。測(cè)定方法為患者以一定速度(18 kmh)行走，直到出現(xiàn)

4、癥狀，該段時(shí)間為跛行時(shí)間，所行距離為跛行距離。檢查幾種常見(jiàn)的血管功能試驗(yàn)：檢查 內(nèi) 治 外 治 手 術(shù) 介入療法治療總 論 完 內(nèi) 治治療總 論 完周?chē)芗膊〔∫驈?fù)雜，病機(jī)多端，可涉及風(fēng)、寒、濕、熱之有余，氣、血、陰、陽(yáng)之不足，但都離不開(kāi)血瘀這個(gè)病機(jī)。因此活血化瘀成為周?chē)芗膊】偟闹蝿t，但必須結(jié)合寒熱虛實(shí)的不同而靈活應(yīng)用?，F(xiàn)將常用治法分述如下。 溫經(jīng)散寒法 活血化瘀法 清熱利濕法 清熱解毒法 補(bǔ)氣養(yǎng)血法 內(nèi)治周?chē)芗膊〔∫驈?fù)雜，病機(jī)多端，可涉及風(fēng)、寒、濕、熱之有余，疼痛(1)間歇性疼痛：主要有運(yùn)動(dòng)性疼痛，是指伴隨運(yùn)動(dòng)所出現(xiàn)的疼痛等不適癥狀。發(fā)生在下肢的運(yùn)動(dòng)性疼痛又稱(chēng)間歇性跛行，表現(xiàn)為患者

5、以一定速度行走一定距離后，出現(xiàn)下肢疼痛隨著步行增加，疼痛逐漸加重，直至患者不能再起步，只要休息片刻，疼痛即緩解或消失。這是下肢供血不足的重要癥狀。 (2)持續(xù)性疼痛(靜息痛)：無(wú)論動(dòng)脈或靜脈病變，都可引起肢體持續(xù)性疼痛。在動(dòng)脈病變中常見(jiàn)而且嚴(yán)重。這種疼痛即使在靜息狀態(tài)下仍然持續(xù)存在，夜間尤甚，所以又稱(chēng)靜息痛。疼痛(1)間歇性疼痛：主要有運(yùn)動(dòng)性疼痛，是指伴隨運(yùn)動(dòng)所出現(xiàn)的皮膚溫度異常皮溫變化主要取決于通過(guò)肢體的血液量。動(dòng)脈閉塞性病變時(shí)，肢體寒冷，閉塞程度越重，距離閉塞平面越遠(yuǎn)，寒冷愈明顯。靜脈病變時(shí)，由于血液瘀積，肢體有潮熱感，下垂時(shí)更明顯。皮膚溫度異常皮溫變化主要取決于通過(guò)肢體的血液量。動(dòng)脈閉塞

6、性病皮膚顏色異常皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況。正常皮膚溫暖，呈淡紅色。若皮膚呈蒼白色或發(fā)紺，伴有皮溫下降，提示動(dòng)脈供血不足。皮色暗紅，伴有皮溫輕度升高，是靜脈瘀血的征象。皮膚顏色異常皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況。正常皮膚溫暖，呈淡感覺(jué)異常周?chē)懿∷l(fā)生的感覺(jué)異常除疼痛、寒冷和潮熱外還有肢體沉重、麻木、針刺感或蟻行淺感等表現(xiàn)。感覺(jué)異常周?chē)懿∷l(fā)生的感覺(jué)異常除疼痛、寒冷和潮熱外還有肢肢體腫脹或萎縮 靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙引起肢體浮腫。靜脈性浮腫的特點(diǎn)是浮胂呈指凹性，以踝部與小腿最明顯，除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等表現(xiàn)，抬高患肢浮腫可明顯消退。淋巴

7、水腫的特點(diǎn)是浮腫呈指凹性或堅(jiān)實(shí)，但具有海綿狀特性，以足及踝部明顯，逐漸向近側(cè)擴(kuò)展，形成范圍廣泛的浮腫，抬高患肢無(wú)明顯改善。皮膚增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮腿”。 肢體或趾(指)部變細(xì)、瘦小、萎縮均是由于局部動(dòng)脈血液供應(yīng)不足，長(zhǎng)期缺乏必要的營(yíng)養(yǎng)，加之由于疾病造成機(jī)體疼痛等限制患肢活動(dòng)諸因素所造成。萎縮是慢性動(dòng)脈功能不全的重要體征。肢體腫脹或萎縮 靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織營(yíng)養(yǎng)性改變 主要有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性變化、潰瘍或壞疽。 由動(dòng)脈缺血引起的營(yíng)養(yǎng)障礙性變化表現(xiàn)為皮膚松弛，汗毛脫落，趾(指)甲生長(zhǎng)緩慢、變形發(fā)脆。 無(wú)論動(dòng)脈缺血或靜脈瘀血，都可以發(fā)生潰瘍。 動(dòng)脈性潰瘍好發(fā)于肢體最遠(yuǎn)端，有

8、劇烈疼痛，擠壓時(shí)不易出血。 靜脈性潰瘍好發(fā)于小腿遠(yuǎn)側(cè)l3的踝上方，面積一般較大，潰瘍淺而不規(guī)則，易出血，潰瘍周?chē)猩爻林?肢體出現(xiàn)壞疽時(shí)，提示動(dòng)脈供血已不能滿(mǎn)足靜息時(shí)組織代謝的需要，以致發(fā)生不可逆性變化。營(yíng)養(yǎng)性改變 主要有皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性變化、潰瘍或壞疽。 可根據(jù)病情選用熏洗、箍圍、浸漬、熱烘等外治法。 在壞疽的清創(chuàng)時(shí)要掌握以下原則：急性炎癥期不做清創(chuàng)處理，炎癥控制后適當(dāng)清除壞死組織，在壞死組織的界限清楚后徹底清創(chuàng)。 常采用的清創(chuàng)方法有“鯨吞法”和“蠶食法”。外治 可根據(jù)病情選用熏洗、箍圍、浸漬、熱烘等外治法。外治動(dòng)脈供血不全常用的手術(shù)方法有動(dòng)脈旁路手術(shù)、動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈形成術(shù)、動(dòng)脈切除重建

9、術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)等。治療靜脈疾病常用的手術(shù)方法有靜脈旁路手術(shù)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、靜脈形成術(shù)、靜脈取栓術(shù)等。 手術(shù)動(dòng)脈供血不全常用的手術(shù)方法有動(dòng)脈旁路手術(shù)、動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)、動(dòng)脈形腔內(nèi)血管成形術(shù)：目前應(yīng)用較廣泛的腔內(nèi)血管成形術(shù)是支架和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。用于血管狹窄性病變。對(duì)于多節(jié)段動(dòng)脈狹窄性病變，還可以采用支架與手術(shù)相結(jié)合的方法。溶栓術(shù)：一般有藥物溶栓、流變?nèi)芩ê统暼芩?種。栓塞術(shù)：栓塞術(shù)較多用于血管畸形如動(dòng)靜脈瘺、蔓狀血管瘤和動(dòng)脈瘤等。所用的栓塞物有明膠、微粒和各種型號(hào)的金屬?gòu)椈伤?。外治腔?nèi)血管成形術(shù)：目前應(yīng)用較廣泛的腔內(nèi)血管成形術(shù)是支架和球囊導(dǎo)溫經(jīng)散寒法適用于脫疽初期證屬寒濕阻絡(luò)者。患趾(指)喜暖怕冷，麻

10、術(shù)，墜脹疼痛，步履不利，間歇性跛行，遇冷痛劇。膚色蒼白，觸之發(fā)涼，膚陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱；舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。選方陽(yáng)和湯、黃芪桂枝五物湯等。 溫經(jīng)散寒法適用于脫疽初期證屬寒濕阻絡(luò)者?；贾?指)喜暖怕冷，活血化瘀法適用于脫疽、股腫、青蛇毒等證屬氣滯血瘀、血脈瘀阻者?；贾[脹疼痛，活動(dòng)艱難；皮色暗紅或紫暗，小腿可有游走性紅斑、結(jié)節(jié)或硬索；舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。選方桃紅四物湯、通絡(luò)活血方等。 活血化瘀法適用于脫疽、股腫、青蛇毒等證屬氣滯血瘀、血脈瘀阻者清熱利濕法適用于臁瘡、淋巴腫等證屬濕熱下注、濕熱蘊(yùn)結(jié)者?；贾[脹疼痛，瘡面腐暗，膿水浸淫，穢臭難聞，四周漫腫灼熱，伴有濕疹，痛癢時(shí)作；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。選方三妙丸、萆薢滲濕湯、五神湯等。 清熱利濕法適用于臁瘡、淋巴腫等證屬濕熱下注、濕熱蘊(yùn)結(jié)者?；贾鍩峤舛痉ㄟm用于脫疽、青蛇毒等證屬血熱瘀結(jié)、濕熱毒盛者?；贾[脹、發(fā)熱， 皮膚發(fā)紅、劇痛，喜涼怕熱；局部皮膚紫暗漸變紫黑，浸潤(rùn)蔓延，潰破腐爛，氣穢，肉色不鮮，甚則五趾相傳、波及足背；伴有發(fā)熱口干，便秘溲赤；舌紅，苔黃，脈數(shù)。選方四妙勇安湯、三妙丸合五味消毒飲等。