常用血管活性藥物在ICU的應(yīng)用

1、關(guān)于常用血管活性藥物在ICU的應(yīng)用第1頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四血管活性藥物定義： 血管活性藥物是指具有調(diào)節(jié)血管收縮、舒張功能的藥物 。（血管活性藥物通過改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，影響心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷，并影響心臟的變力、變時(shí)效應(yīng)。因此，習(xí)慣上也稱為心血管活性藥物。）第2頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。 臨床上常將此類藥物用于：改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注第3頁

2、，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四常用血管活性藥物血管活性藥血管加壓藥正性肌力藥血管擴(kuò)張劑多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、卡托普利、 酚妥拉明、烏拉地爾多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素第4頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四腎上腺素能激動(dòng)藥分類第5頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四多巴胺（Dopamine）藥理作用：激動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈的多巴胺受體其效應(yīng)為劑量依賴性。小劑量（1-2g/kg/min）主要興奮外周多巴胺受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)

3、興奮心臟1-受體，有輕度正性肌力作用。 中等劑量（2-10g/kg/min）1-受體興奮，正性肌力作用。大劑量（10g/kg/min）1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，SVR增高。 2022/10/14第6頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四多巴胺（Dopamine）2022/10/14第7頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四多巴胺（Dopamine）多巴胺的臨床應(yīng)用 各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。 目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，以尿量為觀察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一。近年的研究結(jié)果表明，“腎劑量”多巴胺與利尿劑相比，兩

4、者在腎臟衰竭的發(fā)生率上沒有差異。第8頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四多巴酚丁胺（Dobutamine）藥理作用：1受體興奮：增加心肌收縮力，常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量，改善左心功能優(yōu)于多巴 胺。2受體興奮作用為異丙腎上腺素的1/180. 受體作用：弱于多巴胺，常用劑量下周圍動(dòng) 脈收縮極為微弱，故一般無明顯的SVR增加作 用，有利于微循環(huán)。2022/10/14第9頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四多巴酚丁胺（Dobutamine）2022/10/14第10頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四多巴酚丁胺（Dobutamine）下列情況

5、應(yīng)慎用：心房顫動(dòng)，多巴酚丁胺能加快房室傳導(dǎo)，心室率加速，如須用本品，應(yīng)先給予洋地黃類藥；高血壓可能加重；嚴(yán)重的機(jī)械性梗阻，如重度主動(dòng)脈瓣狹窄，多巴酚丁胺可能無效；低血容量時(shí)應(yīng)用本品可加重，故用前須先加以糾正；室性心律失常可能加重；心肌梗塞后，使用大量本品可能使心肌氧需增加而加重缺血。此外，隨著用藥時(shí)間的延長，多巴酚丁胺的藥理作用逐漸減弱，一般持續(xù)用藥不超過3天，最多不超過一周。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四腎上腺素（Epinephrine）藥理作用： 受體興奮：末梢血管收縮，血壓上升。 1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)、心率增快。 2-受體興奮：支氣管平滑肌舒張 ，并抑

6、制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì) 。 2022/10/14第12頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四腎上腺素（Epinephrine）2022/10/14第13頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四腎上腺素（Epinephrine）下列情況應(yīng)慎用：與洋地黃苷合用可導(dǎo)致心律失常，因洋地黃苷可使心肌對(duì)腎上腺素的反應(yīng)更敏感。與降糖藥合用，可使降糖效應(yīng)減弱。與三環(huán)類抗抑郁藥合用可加強(qiáng)腎上腺素對(duì)心血管的作用，產(chǎn)生心律失常、高血壓或心動(dòng)過速。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四去甲腎上腺素（Norepinephrine）藥理作用：1受體興奮：小動(dòng)脈和小靜脈

7、收縮 ，血壓上升，心臟后負(fù)荷增加 ，耗氧增加。1受體興奮：心肌收縮力增強(qiáng)。心率增快可因血壓上升反射性減慢 。 2022/10/14第15頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四去甲腎上腺素（Norepinephrine）2022/10/14第16頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四異丙腎上腺素（Isoprenaline）藥理作用：1受體興奮：正性變力作用和正性變時(shí)作用，CO增加，SV增加，HR明顯加快，增加心肌耗氧。2受體興奮：支氣管平滑肌擴(kuò)張 ，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì) 。 2022/10/14第17頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四異

8、丙腎上腺素（Isoprenaline）2022/10/14第18頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四硝酸甘油（ Nitroglycerin）藥理作用：平滑肌松弛：尤其血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，但以小靜脈為主，血壓下降。降低心臟前后負(fù) 荷，尤其前負(fù)荷，心肌耗氧減少?？剐慕g痛作用：前負(fù)荷降低，左室充盈壓大幅下降，增加心內(nèi)膜及心肌缺血區(qū)血流量。2022/10/14第19頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四硝酸甘油（ Nitroglycerin）2022/10/14第20頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四硝酸甘油（ Nitroglycerin）硝酸

9、甘油的耐藥問題 ：所謂耐藥性是指經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，給予同等劑量的硝酸酯類藥物效用下降或無效或需要增加劑量來維持通常的作用。靜脈滴注硝酸甘油24小時(shí)內(nèi)，約有半數(shù)患者發(fā)生耐藥，48小時(shí)后絕大多數(shù)患者發(fā)生耐藥；24小時(shí)持續(xù)用硝酸甘油皮膚貼膜，第2天其治療作用即幾乎消失；不正確的口服方式也可在幾天或12周內(nèi)出現(xiàn)有效作用減退等現(xiàn)象。第21頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四硝普鈉（Sodium Nitroprusside）藥理作用：血管平滑肌擴(kuò)張，擴(kuò)張小動(dòng)脈小靜脈作用相當(dāng)，血壓下降、前后負(fù)荷降低。釋放一氧化氮（NO），NO增加血管平滑肌細(xì)胞cGMP，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，血管擴(kuò)張

10、，血壓下降。2022/10/14第22頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四硝普鈉（Sodium Nitroprusside）2022/10/14第23頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四硝普鈉（Sodium Nitroprusside）注意事項(xiàng)：由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時(shí)新鮮配制。配制時(shí)先用5葡萄糖注射液溶解,稀釋。藥液使用一般不超過6小時(shí)，以免藥物分解，降低療效。使用時(shí)，輸液瓶應(yīng)該用黑色布包裹，避光滴注。用藥不宜超過72小時(shí)。準(zhǔn)確掌握濃度和滴速嚴(yán)密觀察血壓及其他體征變化宜采用微量輸液泵第24頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)

11、8分，星期四常用血管藥物的配制方法硝酸甘油、硝普鈉配制方法15mg + 5%GS至 50ml1ml/h=5ug /min 30mg + 5%GS至50ml1ml/h=10ug /min與體重?zé)o關(guān)多巴胺、多巴酚丁胺配制方法將病人體重（kg）3的藥物劑量(mg)稀釋為50ml,則1g/kg.min =1 ml/h藥物劑量改為kg6 則1ml/h=2g/kg.min藥物劑量改為kg1.5則 1ml/h=0.5g/kg.min 2022/10/14第25頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四常用血管活性藥物劑量的調(diào)節(jié)2022/10/14第26頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8

12、分，星期四血管活性藥物使用注意1、除非患者血壓極低，一時(shí)難以迅速補(bǔ)充血容量，可先使用血管收縮劑暫時(shí)提高血壓以保證重要臟器供血外，無論何種類型休克首先必須補(bǔ)足血容量，否則會(huì)加劇血壓下降，甚至加重休克；2、必須及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)橐磺醒芑钚运幬镌谒嵝原h(huán)境下（pH73）均不能發(fā)揮應(yīng)有作用；但要注意碳酸氫鈉與其有配伍禁忌3、使用血管收縮劑用量不宜過大，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙和腎缺血，誘發(fā)或加劇急性腎功能衰竭。此外，血管收縮過度使外周阻力升高，可增加心臟后負(fù)荷，對(duì)心功能不良的患者不利；2022/10/14第27頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四血管活性藥物使用注意5、應(yīng)用

13、血管擴(kuò)張劑后由于瘀積于毛細(xì)血管床的酸性代謝產(chǎn)物可較大量地進(jìn)入體循環(huán)，加重機(jī)體酸中毒，必須及時(shí)補(bǔ)堿；6、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的初期可能有血壓下降（常降低1020mmHg），若癥狀并無加重，可稍待觀察，微循環(huán)改善后血壓多能逐漸回升，若經(jīng)觀察 0.51小時(shí)血壓仍偏低，病人煩躁不安，應(yīng)適當(dāng)加用血管收縮劑如多巴胺、間羥胺、去氧腎上腺少量去甲腎上腺素等提升血壓；2022/10/14第28頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四血管活性藥物使用注意7、應(yīng)用降壓藥時(shí)應(yīng)注意老年患者、長期高血壓合并有動(dòng)脈硬化，心功能不全患者、曾有腦血管意外患者及心率緩慢患者，降壓宜緩慢降，以免造成腦梗塞等器官供血不足的不

14、良反應(yīng)。8、血管活性藥物僅是抗休克綜合措施的一部分，必須配合病因和其他治療措施，只有這樣才能發(fā)揮血管活性藥物應(yīng)有的作用。2022/10/14第29頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四護(hù) 理1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课唬哼x擇血管較直，容易固定，便于觀察又不影響活動(dòng)的部位，最好使用靜脈留量針;微量泵放在適宜的地方，既不影響患者及治療活動(dòng)又便于觀察。2、嚴(yán)格無菌操作：藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混勻，各環(huán)節(jié)連接緊密，每24小時(shí)更換1次延長管，注射器隨用隨換;更換藥液過程宜動(dòng)作迅速，以免因藥物濃度變化而影響療效。3、觀察輸液部位有無滲漏、腫脹、肢體顏色，血管走向有無條索狀紅線;觀察輸液泵的工作是否

15、正常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。第30頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四護(hù) 理4、嚴(yán)密觀察心率、血壓和病情變化：根據(jù)病情采取定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合的原則監(jiān)測心率、血壓等變化;根據(jù)血壓、尿量遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量均應(yīng)監(jiān)測心率、血壓。觀察患者胸悶、心慌等癥狀，若有異常，立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。5、準(zhǔn)確及時(shí)記錄并交接班：記錄應(yīng)用藥物的名稱、劑量、濃度及用藥時(shí)間，建立護(hù)理記錄病歷。如中間更換藥液、增減藥物劑量均應(yīng)記錄其時(shí)間、劑量和更改的原因，用藥過程中嚴(yán)格交接班。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四2022/10/14第32頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四2022/10/14第33頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四2022/10/14第34頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四2022/10/14第35頁，共41頁，2022年，5月20日，0點(diǎn)8分，星期四202