異常心電圖的診斷課件

1、異常心電圖的診斷四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科楊 慶10/14/20221心電圖各波段的組成與命名10/14/20222P波的異常10/14/20223正常心房激動(dòng)的方向？關(guān)于P波的第一個(gè)問題10/14/2022410/14/2022510/14/20227肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸額面六軸系統(tǒng)10/14/20228正常竇性心律10/14/202210胸前導(dǎo)聯(lián) 反映水平面的情況10/14/202211*正常竇性心律10/14/202212竇性P波頻率異常10/14/202214竇性P波頻率低10/14/202215部分看不見P波10/14/202217部分更看不見P波10/14/20221810/14/20

2、2219 竇性停搏或竇房阻滯竇性心律中出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，其間無(wú)P波；長(zhǎng)間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍或無(wú)PP間期規(guī)律為竇性停搏。長(zhǎng)間歇是基本心律PP間期的整數(shù)倍或有PP間期規(guī)律為竇房阻滯間歇過(guò)長(zhǎng)時(shí)可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏，但很少出現(xiàn)房性逸搏，因?yàn)樾姆颗c竇房結(jié)可以同時(shí)受到同一種病變的抑制。10/14/202220病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩，在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)之后心率亦無(wú)明顯增加，注射阿托品后心率不能增至90次/分，并伴有竇性停搏及/或竇房阻滯等；心房應(yīng)激性增加，出現(xiàn)快速性房性心律失常，如陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或纖顫等；上述的心動(dòng)過(guò)緩與心動(dòng)過(guò)速可交替出現(xiàn)。伴有或不伴有交界性逸搏。當(dāng)房室

3、交界組織同時(shí)受累時(shí)不會(huì)出現(xiàn)交界性逸搏，稱為雙結(jié)病變。10/14/202221竇性P波頻率過(guò)高 10/14/202222心房激動(dòng)時(shí)間是否分為兩部分？關(guān)于P波的第三個(gè)問題10/14/20222410/14/20222510/14/202227P波電壓增高 10/14/202228右房擴(kuò)大診斷要點(diǎn) 、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波異常高尖，電壓超過(guò)0.25毫伏（肺型P波）P波時(shí)間仍在正常范圍內(nèi)。10/14/202229P波時(shí)間延長(zhǎng) 10/14/202230PtfV1的測(cè)量方法10/14/202231左房擴(kuò)大診斷要點(diǎn) 、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，超過(guò)0.12秒（二尖瓣型P波）；P波多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，

4、峰間距大于0.04秒；V1導(dǎo)聯(lián)中P波電壓增高，超過(guò)2毫米，呈雙向波，終末負(fù)向部分明顯增寬，V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(shì)(Ptf-V1)增大0.04mm s。10/14/202232非竇性P波10/14/202233非竇性P波的判斷不呈竇性P波表現(xiàn)（竇性P波為導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置）或盡管P波在導(dǎo)聯(lián)直立， avR導(dǎo)聯(lián)倒置，但與正常竇性P波表現(xiàn)不同10/14/202234提前出現(xiàn)的與竇性P波不同的P波10/14/202235有無(wú)非竇性P波10/14/202236房性早搏二聯(lián)律10/14/202237房速2：1下傳10/14/202238有沒有異常P波？10/14/202239是否為房性早搏10/14/

5、202240提前出現(xiàn)的與竇性P波不同的P波絕對(duì)是房性早搏嗎?關(guān)于P波的第四個(gè)問題10/14/202241請(qǐng)?jiān)\斷此心電圖10/14/202242早搏的QRS波前有典型的P波，是不是房早？10/14/202243逆行P波從房室結(jié)上傳激動(dòng)心房而產(chǎn)生的P波請(qǐng)歸納逆行P波的特點(diǎn)10/14/20224410/14/2022451.提早出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多正常或因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；2.逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR間期0.12，小兒0.10秒，或與竇性PR間期相差較大)，其后(RP間期0.20秒)，或埋沒于QRS波群之中而不易辨認(rèn)交界性早搏診斷要點(diǎn) 10/14/202246又一典型的逆

6、行P波10/14/202247AVNRT的發(fā)生機(jī)制逆行性P可能位于QRS波群之前(成人PR間期0.10)，其后(RP間期0.21s 老年0.22s 兒童0.18sP-R間期正常高值（視心率而定）同一病人P-R間期有動(dòng)態(tài)變化0.04s10/14/202265P,R夫妻關(guān)系越來(lái)越遠(yuǎn)，偶有出軌，但還好，總有征兆，且總是回歸10/14/20226610/14/202267二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz I型，Wenckebach phenomenon)P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P波后出現(xiàn)QRS波的脫漏P波為規(guī)則的竇性P波QRS波脫漏后再次出現(xiàn)同樣的變化傳導(dǎo)比例可以不同多為功能性或阻滯部位在房室結(jié)

7、或希氏束的近端，預(yù)后較好10/14/202268P,R夫妻關(guān)系看起來(lái)很近，卻總是出軌，毫無(wú)征兆，危險(xiǎn)性大也10/14/202269二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(Morbiz II型)P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差10/14/202270P,R聚少離多，已近崩潰的邊緣。此為高度房室傳導(dǎo)阻滯10/14/202271P,R離心離德，終于散了，各走各的路了10/14/202272三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無(wú)固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40

8、-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）10/14/202273PR間期縮短，QRS波形正常10/14/202274預(yù)激綜合征之LGL綜合征存在James束或房室結(jié)內(nèi)異常通道P-R間期0.12s,無(wú)delta波10/14/202275LGL綜合征10/14/202276房室雙徑路快徑下傳10/14/202277PR間期縮短，QRS波異常，有delta波經(jīng)典預(yù)激綜合征A型10/14/202278經(jīng)典預(yù)激綜合征B型10/14/202279此心電圖有無(wú)預(yù)激？10/14/202280預(yù)激綜合征之WPW綜合征旁道10/14/202281預(yù)激綜合征之WPW綜合征在房室環(huán)處存在附加的房室傳導(dǎo)束-Ke

9、nt束P-R間期0.12秒，小兒0.10秒，2.早搏之前無(wú)與其相關(guān)的P波；3.可能右逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.20秒；4.代償期多呈完全性。10/14/2022127偶爾出現(xiàn)的寬QRS波一定是室性早搏嗎？間歇發(fā)作的束支阻滯間歇發(fā)作的預(yù)激室上性早搏伴差傳室性逸搏10/14/2022128能定位室性早搏的大概發(fā)生部位嗎？10/14/2022129定位室性早搏發(fā)生部位的步驟第一步，確定來(lái)源于左室還是右室第二步，確定來(lái)源于上還是下第三步，確定來(lái)源于前還是后10/14/2022130此室性早搏的發(fā)生部位大概在哪里？10/14/2022131此室性早搏的發(fā)生部位又大概在哪里？10/14/20

10、22132可以定位室速的發(fā)生部位嗎？10/14/2022133陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速診斷要點(diǎn) 1.室性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上；2.QRS波群呈寬大畸形，心室率140200次/分3.RR間期規(guī)整，或稍不勻齊RR間期互差偶有超過(guò)0.03秒者不怕，寬QRS心動(dòng)過(guò)速中80以上為室速，除顫吧，用利多卡因吧！10/14/2022134室速的定位10/14/202213510/14/2022136QRS波異常之變形的QRS波形10/14/202213710/14/2022138心室撲動(dòng)診斷要點(diǎn) 各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRST波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200250次/分；10/14/202213910/1

11、4/2022140心室顫動(dòng)診斷要點(diǎn) QRST波群消失，代之以快速而不均勻的，波幅大小不一的顫動(dòng)波，速率在250500次/分。 10/14/2022141ST段變化ST段抬高ST段壓低ST段延長(zhǎng)或縮短（略）10/14/2022142正常ST段ST段一般位于等電線上，無(wú)明顯偏移。偏移正常范圍： 1所有導(dǎo)聯(lián)ST段下移不應(yīng)超過(guò)0.05mv。 2所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4V6導(dǎo)聯(lián)ST抬高不超過(guò)0.1mv。 3V1V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過(guò)0.3mv。 4V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高不超過(guò)0.5mv。10/14/202214310/14/2022144 T波1形態(tài) 兩支不對(duì)稱，上升支平緩，下降支陡。2方向 I、II、V4V6導(dǎo)

12、聯(lián)直立，avR倒置，其余可直立、平坦、倒置、雙相。V1直立，則V2-V6就不應(yīng)向下。3QRS波群直立的導(dǎo)聯(lián)，T波電壓應(yīng)超過(guò)同一導(dǎo)聯(lián)R波的十分之一。10/14/2022145ST-T波的改變需要強(qiáng)調(diào)的是這些心電圖改變并非心肌缺血所特有.可見于其他器質(zhì)性心臟病.可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂及藥物的影響.可見于正常人.10/14/2022146正常ST-T10/14/2022147此ST-T是否正常？10/14/2022148此ST-T又是否正常？10/14/2022149女，57歲，20年高血壓，無(wú)糖尿病，無(wú)胸痛，此ST-T是什么？10/14/2022150男，62歲，20年慢支炎病史，無(wú)胸痛，此ST-T是什么？10/14/2022151男，47歲，胸痛30分鐘，此ST-T是什么？10/14/2022152男，57歲，胸痛60分鐘，此ST-T是什么？10/14/2022153男，67歲，無(wú)胸痛，糖尿病病史15年，此ST-T是什么？ 10/14/2022154女，43歲，16年風(fēng)心病史，無(wú)胸痛，3年房顫病史，此ST-T是什么？10/14/2022155男，34歲，車禍傷， 12小時(shí)，顱內(nèi)血腫10/14/2022156男，52歲，夜間突發(fā)胸痛10分鐘，此ST-T是什么？ 10/14/2022157急性前間壁心肌梗塞10/14/2