繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制及治療原則課件

1、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制及治療原則繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制及治療原則主要內(nèi)容繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則羅蓋全在繼發(fā)性甲旁亢中的合理應(yīng)用主要內(nèi)容繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機制磷潴留 最重要的刺激因子低鈣血癥活性維生素D 代謝異常及其抵抗骨骼對PTH 抵抗繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機制磷潴留 最重要的刺激因子繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機制鈣調(diào)節(jié)PTH 分泌異常甲狀旁腺自主性增生 降鈣素作用 代謝性酸中毒細(xì)胞因子和生長因子繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病機制鈣調(diào)節(jié)PTH 分泌異常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制及治療原則課件低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機制

2、低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)病機制及治療原則課件繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則治療目標(biāo) 控制甲狀旁腺功能亢進(jìn)，根據(jù)CKD 分期確定血漿iPTH 的目標(biāo)范圍 無轉(zhuǎn)移性鈣化 無骨骼癥狀 預(yù)防鋁蓄積中毒 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療原則治療目標(biāo) 根據(jù)CKD 分期確定血漿iPTH 的目標(biāo)范圍CKD 分期GFR 范圍(ml/min/1.73m2)iPTH目標(biāo)值(pg/ml)330-5935-70415-2970-11052.26 mmol/L，可使用含鋁磷結(jié)合劑4周，之后換用其他磷結(jié)合劑，同時增加透析次數(shù)使用磷結(jié)合劑CKD 3、4期使用磷結(jié)合劑CKD 5期由含鈣磷結(jié)合劑提供的

3、鈣總量不應(yīng)超過1.5 g/d 含鈣磷結(jié)合劑不應(yīng)用于有高鈣血癥（校正的血清鈣2.54mmol/L）或連續(xù)2次測定PTH 濃度150pg/mL 的透析患者 有嚴(yán)重血管和/或其他軟組織鈣化的透析患者可選用不含鈣的磷結(jié)合劑 使用磷結(jié)合劑CKD 5期保持正常血鈣目標(biāo)值校正的血清鈣： CKD 3、4期應(yīng)維持在正常范圍（2.15-2.57mmol/L），5期應(yīng)接近低限（2.102.37mmol/L ）血清鈣磷乘積：55 mg2/dl2治療指征：血鈣2.54 mmol/L，應(yīng)調(diào)整治療措施減少含鈣磷結(jié)合劑的劑量或換用一種不含鈣、鋁、鎂的磷結(jié)合劑 若患者使用活性維生素D，應(yīng)減量或停用若高鈣血癥持續(xù)存在可使用低鈣透

4、析液透析34周保持正常血鈣CKD 5期患者血鈣2.54 mmol/L，應(yīng)維生素D不足和缺乏的預(yù)防和治療維生素D不足和缺乏的預(yù)防和治療CKD 3、4期維生素D不足或缺乏的治療血清25(OH)D(ng/ml)VitD缺乏或不足分期ergocalciferol 劑量(Vit D2)療程(月)說明5重度缺乏口服50, 000 IU/w，12w后50, 000 IU/m66月后測定25(OH)D一次性肌注500, 000 IU觀察患者順應(yīng)性，6月后測定25(OH)D5-15輕度缺乏口服50, 000 IU/w，4w后50, 000 IU/m66月后測定25(OH)D16-30VitD不足口服50, 00

5、0 IU/m6CKD 3、4期維生素D不足或缺乏的治療血清25(OH)DV補充活性VitD使用指征 CKD 3、4期：血清25(OH)D300 pg/ml使用制劑 CKD 3、4期：骨化三醇、-骨化醇或doxercalciferol CKD 5期：骨化三醇、-骨化醇、paricalcitol或 doxercalciferol 補充活性VitD使用指征選擇新型1,25(OH)2D3衍生物Paricalcitol：可降低伴有繼發(fā)性甲旁亢的血透病人血PTH水平，很少出現(xiàn)高磷、高鈣血癥。動物實驗中，它可作用于甲狀旁腺，但很少作用于腸道VDRDoxercalciferol：是一類激素原，在肝臟轉(zhuǎn)化為1a

6、，25- (OH)2D2。在高劑量時可部分轉(zhuǎn)化為1a，24- (OH)2D2。同1,25(OH)2D3相比，它具有低毒性、很少出現(xiàn)高鈣血癥選擇新型1,25(OH)2D3衍生物ParicalcitolCKD 3期和4期患者口服活性VitD的起始劑量血漿PTH (pg/ml)血清鈣(mmol/L)血清磷(mmol/L)活性VitD口服劑量骨化三醇-骨化醇DoxercalciferolCKD3期702.371.490.25 g/d0.25 g/d2.5 g, 3/wCKD4期110CKD 3期和4期患者口服活性VitD的起始劑量血漿PTH CKD 3、4期活性VitD 的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)

7、范圍以下，停藥直至iPTH升至目標(biāo)范圍，之后劑量減半血鈣2.37 mmol/L，停藥直至血鈣恢復(fù)至1.49 mmol/L，停藥，開始使用或增加磷結(jié)合劑的劑量直至血磷1.49 mmol/L，之后恢復(fù)先前的活性Vit D劑量治療 CKD 3、4期活性VitD 的劑量調(diào)整血漿iPTH降至目標(biāo)CKD 5期患者活性VitD治療的起始劑量血漿PTH pg/ml300-600600-10001000血清鈣mmol/L2.372.372.50血清磷mmol/L1.781.781.78鈣磷乘積55552.26mmol/L（7mg/dl）,可短期（34周）使用含鋁的磷結(jié)合劑，然后改用其它制劑。3、充分透析：增加透

8、析對磷的清除，有助于控制透析間期的血磷水平。降低血磷1、限制飲食中磷的攝入：每日攝入量控制于800-10糾正低血鈣，減少鈣負(fù)荷，防止高血鈣低血鈣補充含鈣制劑VitD3相對高的含鈣透析液高血鈣：當(dāng)血鈣10.5mg/dl（2.62mmol/L）時需治療減少鈣鹽攝入減少與停用含鈣制劑減少與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液（1.25mmol/L）糾正低血鈣，減少鈣負(fù)荷，防止高血鈣低血鈣活性維生素D的合理應(yīng)用活性維生素D的合理應(yīng)用1，25（OH）2D3對SHPT治療作用機制直接作用降低PTH的基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖，直接抑制PTH合成與分泌 增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù) ，增加甲狀旁腺對鈣的敏感

9、性，恢復(fù)鈣調(diào)定點正常間接作用 促進(jìn)腸鈣吸收 ，糾正低鈣血癥，反饋抑制PTH分泌對骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對PTH的抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進(jìn)骨形成，有效緩解骨痛1，25（OH）2D3對SHPT治療作用機制直接作用適應(yīng)癥CKD 3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標(biāo)范圍 （3期70pg/ml,4期110pg/ml，5期300pg/ml ）治療前糾正鈣、磷水平異常，使CaXP1000pg/ml,每次46ug，每周2次，口服劑量調(diào)整：如果經(jīng)治療48周后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加2550%；一旦PTH降到目標(biāo)范圍， 劑量減少2550，并根據(jù)PTH水平，不斷逐漸

10、調(diào)整 劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持PTH在目標(biāo)范圍使用方法（2）大劑量間歇療法（沖擊療法）：目標(biāo)范圍根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平分期 PTH目標(biāo)范圍鈣、磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.

11、5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣血清總Ca 0.8(4-白蛋白濃度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。 鈣磷乘積： CaP55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) 目標(biāo)范圍根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，監(jiān)測分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月6月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月3月內(nèi) 1次/月3月后 1次/3月5期3月內(nèi) 至少1次/月3月后 1次/3月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月1月內(nèi) 1次/2周1月后 1次/月監(jiān)測分期監(jiān)測頻率PTHCaP3、4期6月內(nèi) 至少1次/3月31,25(OH)2D3應(yīng)用時常見副作用與對策副作用： 高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化。1,25(OH)2 D3應(yīng)用不當(dāng)使iPTH過度抑制，則可能導(dǎo)致動力缺失型骨病發(fā)生增多。1,25(OH)2D3應(yīng)用時常見副作用與對策副作用： 1,25(OH)2D3應(yīng)用時常見副作用與對策對策：嚴(yán)密監(jiān)測血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先積極降磷 ；如有可能，建議使用不含