骨折后康復(fù)概論培訓(xùn)課件

1、內(nèi)容提要骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查骨折的并發(fā)癥骨折臨床愈合標準骨折治療的原則骨折的康復(fù)評定內(nèi)容骨折后康復(fù)治療的原則及方法10/16/20221骨折后康復(fù)概論學習目標熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標準、骨折的治療原則。掌握骨折的康復(fù)評定內(nèi)容。掌握骨折后的康復(fù)治療原則及方法。10/16/20222骨折后康復(fù)概論一、概述骨折（fracture）是指骨的完整性和連續(xù)性中斷。骨折后的康復(fù)，是骨折治療過程中的重要組成部分。正確和及時的康復(fù)治療可以促進骨折愈合，防止或減少后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生。為了正確指導(dǎo)或?qū)嵤┕钦酆蟮目祻?fù)治療，必須熟悉并掌握與骨折診斷、治療相關(guān)的一些基本知

2、識。10/16/20223骨折后康復(fù)概論1根據(jù)骨折的原因分類 2根據(jù)骨折的程度分類 3根據(jù)骨折處是否與外界相通分類4根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類（一）骨折的分類10/16/20224骨折后康復(fù)概論1根據(jù)骨折的原因分類創(chuàng)傷性骨折疲勞骨折病理骨折10/16/20225骨折后康復(fù)概論2根據(jù)骨折的程度分類（1）不完全骨折包括裂縫骨折、青枝骨折（2）完全骨折橫骨折、斜骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、凹陷骨折、骨骺分離等10/16/20226骨折后康復(fù)概論3根據(jù)骨折處是否與外界相通分類閉合性骨折開放性骨折 10/16/20227骨折后康復(fù)概論4根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類 （1）穩(wěn)定性骨折：裂縫骨折、青

3、枝骨折、橫形骨折、壓縮骨折、嵌插骨折（2）不穩(wěn)定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折10/16/20228骨折后康復(fù)概論（二）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查 1全身表現(xiàn) 休克：主要原因是出血。 發(fā)熱：開放性骨折出現(xiàn)高熱時，應(yīng)考慮感染的可能。2局部表現(xiàn) 骨折的專有體征:畸形、異常活動、骨擦音或骨擦感。 骨折的其它表現(xiàn)：疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙等 3骨折的X線檢查 X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價值。凡疑為骨折者，應(yīng)常規(guī)進行X線拍片檢查。骨折的X線拍片檢查，一般應(yīng)包括臨近一個關(guān)節(jié)在內(nèi)的正側(cè)位片，必要時還需要拍攝對側(cè)肢體相應(yīng)部位的X線片進行對比10/16/20229骨折后康復(fù)概論（三）骨折的并發(fā)

4、癥 1早期并發(fā)癥 包括休克、脂肪栓塞綜合征、內(nèi)臟器官損傷、重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷及骨筋膜室綜合征等。2晚期并發(fā)癥 常見壓瘡 、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、感染、損傷性骨化（骨化性肌炎）、關(guān)節(jié)僵硬、急性骨萎縮（Sudeck atrophy）、缺血性骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。10/16/202210骨折后康復(fù)概論（四）骨折的愈合過程 1.肉芽修復(fù)期：骨折局部出現(xiàn)的創(chuàng)傷性反應(yīng)，形成血腫，來自骨外膜、髓腔和周圍軟組織的新生血管伸入血腫，大量間質(zhì)細胞增生分化，血腫被吸收、機化而演變?yōu)槿庋拷M織。這一過程大約在23周內(nèi)完成。2.原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管長入其深層，開始膜內(nèi)

5、骨化，髓腔內(nèi)的內(nèi)骨膜也同時產(chǎn)生新骨，但較慢，而填充于骨折斷端間和剝離的骨膜下，由血腫機化而形成的纖維組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌?，脛增生變性成骨，即軟骨?nèi)骨化。這一過程約在傷后610周內(nèi)完成。3.成熟骨板期：新生骨小梁逐漸增加，排列逐漸趨向規(guī)則。經(jīng)死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁改造為成熟的板狀骨。這一過程約在傷后812周內(nèi)完成。此時習慣稱為臨床愈合期。4.塑形期：骨結(jié)構(gòu)根據(jù)人體運動面按照力學原則重新改造，最終達到正常骨骼的結(jié)構(gòu)。這一過程月在24年才能完成。10/16/202211骨折后康復(fù)概論（五）影響骨折愈合的因素（1）全身因素：年齡、健康狀況、運動與局部應(yīng)力、激素。（2）局部因素：骨折損傷程度

6、、斷端接觸面積大小、斷面接觸緊密程度、骨折的類型、過早活動與負荷、軟組織夾入、感染、斷端血供、病理骨折（3）治療方法的影響：反復(fù)多次手法復(fù)位、手術(shù)剝離過多、清創(chuàng)去除骨片、 術(shù)后感染、牽引力量過大、固定不牢固、不恰當?shù)墓δ苠憻挼?0/16/202212骨折后康復(fù)概論（六）骨折臨床愈合標準 1.當骨折達到臨床愈合時，可以拆除外固定，進行功能鍛煉，逐漸恢復(fù)患肢功能。判斷骨折臨床愈合的標準是：局部無壓痛及縱向扣擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折

7、處不變形。10/16/202213骨折后康復(fù)概論2.臨床愈合時間為最后一次復(fù)位之日至觀察達到臨床愈合之日所需的時間。檢查肢體異?；顒雍椭w負重情況時應(yīng)該慎重，不宜在解除固定后立即進行。10/16/202214骨折后康復(fù)概論常見成人骨折臨床愈合時間上肢（月）下肢（月）鎖骨骨折 1-1.5肱骨外科頸骨折 1-1.5肱骨干骨折 1-2肱骨髁上骨折 1-1.5尺橈骨骨折 1.5-2橈骨下端骨折 1-1.5掌、指骨骨折 0.5-1股骨頸骨折 3-6粗隆間骨折 2-2.5股骨干骨折 2-3脛腓骨干骨折 2-2.5踝部骨折 1-1.5跖骨骨折 1-1.510/16/202215骨折后康復(fù)概論（七）骨折治療的

8、原則 復(fù)位、固定和功能鍛煉1.復(fù)位 解剖復(fù)位和功能復(fù)位旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須矯正短縮移位：成人下肢1cm，兒童 2cm。側(cè)方成角移位必須完全復(fù)位長骨干橫行骨折，骨折段對位至少13，干骺端至少34。方法：手法復(fù)位（閉合復(fù)位）和切開復(fù)位10/16/202216骨折后康復(fù)概論固定外固定： 小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定 器等內(nèi)固定： 接骨板、螺絲釘、髓內(nèi)釘和加壓鋼板等將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定10/16/202217骨折后康復(fù)概論功能鍛煉1.早期康復(fù)訓(xùn)練，防止制動綜合征的發(fā)生，肢體的固定和訓(xùn)練要同步進行2.確保固定堅實可靠，保證訓(xùn)練的正常進行根據(jù)骨折愈合的不同階段，在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)及

9、時調(diào)整訓(xùn)練計劃，對應(yīng)不同的訓(xùn)練重點。10/16/202218骨折后康復(fù)概論二、骨折的康復(fù)評定10/16/202219骨折后康復(fù)概論骨折后引起的主要功能障礙有:1患肢功能喪失。2肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷，導(dǎo)致瘢痕粘連和關(guān)節(jié)、肌肉攣縮。3廢用性肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬和骨質(zhì)疏松。4臥床引起的心肺功能水平下降。5關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6.畸形。骨折斷端未能保持良好復(fù)位，骨折畸形愈合。此外周圍神經(jīng)損傷可導(dǎo)致的垂腕，足下垂等 10/16/202220骨折后康復(fù)概論 骨折康復(fù)常用評定 骨科評定：骨折對位對線、骨痂形成情況、骨折愈合情況、有無并發(fā)癥康復(fù)評定：ROM、肌力、肢體長度及周徑、疼痛、感

10、覺功能、平衡、步態(tài)分析、ADL、長期臥床者，特別是老年患者，應(yīng)注意對心、肺等功能的檢查。其它：肌電圖、運動誘發(fā)電位檢查特殊檢查：運動試驗 10/16/202221骨折后康復(fù)概論三、骨折后的康復(fù)治療10/16/202222骨折后康復(fù)概論 康復(fù)治療的作用 1促進腫脹消退2預(yù)防肌肉萎縮3防止關(guān)節(jié)攣縮4促進骨折愈合5. 提高功能障礙后期手術(shù)效果10/16/202223骨折后康復(fù)概論 骨折康復(fù)治療原則 1.早期康復(fù):不影響骨折固定的前提下，在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開始。未經(jīng)固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動，以維持其正常功能。注意局部腫脹和疼痛的處理2.整體恢復(fù) 制定康復(fù)治療方案，必須考慮到局部和整體兼顧。3.循序漸進

11、 4.醫(yī)患密切合作10/16/202224骨折后康復(fù)概論 適應(yīng)癥和禁忌癥各類骨折經(jīng)妥善復(fù)位、固定處理后均應(yīng)及時開始康復(fù)治療；骨折延遲愈合在進行必要的骨科處理同時也應(yīng)加強康復(fù)治療；局部炎癥、病理性骨折時禁忌功能鍛煉，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、傷口局部有異物，或骨折與脫位尚未妥善處理時應(yīng)暫緩功能鍛煉。10/16/202225骨折后康復(fù)概論 病人骨折類型 內(nèi)固定種類及手術(shù)經(jīng)過 有無外固定及引流管 軟組織損傷情況 傷口情況 康復(fù)治療前必須了解10/16/202226骨折后康復(fù)概論上肢功能康復(fù)目標一般原則:手的功能性運用1.肩關(guān)節(jié)功能位：外展4550、前屈2030及內(nèi)旋25。2.肘關(guān)節(jié)功能位：屈曲90位，最有用的活動

12、范圍是在60120之間。3.前臂功能位：旋前、旋后中立位，最有用的活動范圍是是旋前、旋后各45。4腕關(guān)節(jié)功能位：背伸20，但有時需要根據(jù)生活及工作的特殊情況而定。尺偏重點性大于橈偏?？紤]年齡、性別、職業(yè)性質(zhì)及個別要求10/16/202227骨折后康復(fù)概論下肢功能康復(fù)目標一般原則：負重和行走。行走時不僅要求下肢主要關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還必須具備髖、膝、踝關(guān)節(jié)一定的活動范圍和強有力的肌肉（主要是臀大肌、股四頭肌和小腿三頭?。?，才能保證正常的行走。1.髖關(guān)節(jié)：屈曲30，伸展10。此外還有強度的旋轉(zhuǎn)。2.膝關(guān)節(jié)：活動范圍在560之間3.踝關(guān)節(jié)：背屈20，跖屈20。4.下肢長度:下肢骨干骨折縮短2cm以內(nèi),矯形鞋

13、墊可以很好適應(yīng),對步態(tài)及脊柱影響較小.若縮短超過2.5cm可致跛行.10/16/202228骨折后康復(fù)概論骨折后康復(fù)程序1、早期，炎癥期（術(shù)后3周內(nèi)） （1）止痛：止痛藥（口服、止痛泵） （2）減輕患肢腫脹： 加壓包扎 被動：抬高患肢、理療、CPM、下肢靜脈泵 主動：等長肌力訓(xùn)練 （3）減緩肌肉萎縮：等長收縮 10/16/202229骨折后康復(fù)概論2、中期-軟骨痂期（術(shù)后36周） （1）增加關(guān)節(jié)活動度 被動關(guān)節(jié)活動 主-輔助關(guān)節(jié)活動 （2）肌力訓(xùn)練 靜態(tài)肌力訓(xùn)練 上肢免負荷日常生活訓(xùn)練 下肢閉鏈肌力訓(xùn)練 10/16/202230骨折后康復(fù)概論3、后期-硬骨痂期（術(shù)后612周） （1）增加關(guān)節(jié)活

14、動度 蠟療、熱敷袋 關(guān)節(jié)牽伸（手法、支具） 關(guān)節(jié)松動術(shù) （2）增強肌力訓(xùn)練（視骨折愈合而定） 徒手操 （免負荷）日常生活訓(xùn)練 抗阻肌力訓(xùn)練 10/16/202231骨折后康復(fù)概論4、后期-塑形期（術(shù)后12周后） （1）增加關(guān)節(jié)活動度至正常范圍 主被動關(guān)節(jié)活動 重力牽引 支具 （2）增強肌力訓(xùn)練 等長肌力訓(xùn)練 等張肌力訓(xùn)練-漸進抗阻 等速肌力訓(xùn)練 10/16/202232骨折后康復(fù)概論5、后期（術(shù)后12周后）加強肢體綜合能力訓(xùn)練 （1）上肢 關(guān)節(jié)活動協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 手部靈巧性訓(xùn)練 （2）下肢 本體感覺功能訓(xùn)練、 肌肉協(xié)調(diào)功能、平衡訓(xùn)練 步態(tài)訓(xùn)練 10/16/202233骨折后康復(fù)概論康復(fù)治療臨床分期

15、第一期（愈合期）：骨折愈合的前三個階段，斷端尚未達到堅固穩(wěn)定，局部肢體尚需固定制動.該階段康復(fù)治療的主要任務(wù)是預(yù)防廢用性綜合征、促進骨折愈合。第二期（恢復(fù)期）：骨折愈合的第四階段起，斷端已達穩(wěn)固，外固定已去除10/16/202234骨折后康復(fù)概論1第一階段（愈合期）（1）體位：抬高患肢（2）未制動關(guān)節(jié)的訓(xùn)練 做各方向、全關(guān)節(jié)活動范圍的主動運動鍛煉，必要時可給予輔助。上肢應(yīng)特別注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋，掌指關(guān)節(jié)屈曲和拇指外展的訓(xùn)練；下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，防止跟腱攣縮；（3）肌肉訓(xùn)練 固定區(qū)域的肌肉在復(fù)位基本穩(wěn)定，無明顯疼痛時可進行有節(jié)奏的等長收縮（4） 骨折累及關(guān)節(jié)面的處理 為減輕關(guān)節(jié)功能受損，

16、傷后23周，謹慎保護下每天短時間取下外固定，對關(guān)節(jié)進行不負重主動活動訓(xùn)練，漸增活動范圍。有堅固內(nèi)固定者，可早期應(yīng)用CMP裝置，進行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動練習。10/16/202235骨折后康復(fù)概論1第一階段（愈合期）（5） 對臥床病人的處理 做維持健側(cè)肢體和軀干正?；顒拥木毩?。盡早使病人離床活動，避免長期臥床并發(fā)癥。（6）理療 光療、冷療、蠟療、超短波療法、磁療、超聲波療法等。（7）按摩有利于消腫、預(yù)防或減輕粘連，從遠端向近端逐漸進行10/16/202236骨折后康復(fù)概論2第二階段（恢復(fù)期） 當骨折達到臨床愈合，去除外固定物之后，骨折的康復(fù)治療進入第二階段。這時，康復(fù)治療的主要任務(wù)是應(yīng)用各種手段，促

17、進關(guān)節(jié)活動和肌力充分恢復(fù)。注意進行相應(yīng)的日常生活活動能力和工作能力方面的訓(xùn)練 10/16/202237骨折后康復(fù)概論（1） 恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍： 主動運動、 關(guān)節(jié)牽引、關(guān)節(jié)松動術(shù) 支具（抗痙攣、攣縮） 理療：超聲波、音頻電、直流電等（2） 恢復(fù)肌力（3）恢復(fù)日常生活活動能力及工作能力：作業(yè)療法2第二階段（恢復(fù)期）10/16/202238骨折后康復(fù)概論四、延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理10/16/202239骨折后康復(fù)概論延遲愈合（delayed union）定義：骨折經(jīng)治療，超過一般愈合所需時間，骨折端仍未出現(xiàn)骨折連接。一定部位和類型的骨折未能在其平均時間（通常36個月）內(nèi)愈合稱為延遲愈合。X

18、線：骨折端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無骨硬化表現(xiàn)。治療：有效的石膏固定通常能使延遲愈合得到成功的治療，石膏固定時應(yīng)盡量保留功能鍛練，一般來講上肢固定僅能進行手指和肩的功能鍛煉，下肢合適的負重行走可加速愈合對骨折延遲愈合可再保守治療412周，如果骨折仍未愈合，則必需做出繼續(xù)保守治療或按骨不連治療的決定，如果看來骨折有可能延遲愈合，外部超聲波或電刺激是一種非手術(shù)療法。植骨是一種折衷的治療方法。10/16/202240骨折后康復(fù)概論骨折不愈合（nonunion）定義：骨折經(jīng)過治療，超過一般愈合時間，且經(jīng)再度延長治療時間，仍達不到骨性愈合。1986年，F(xiàn)DA小組為了確定骨折愈合的檢查方法，將骨不連定義為“損傷和骨折后至少9個月，并且沒有進一步愈合傾向已有3個月”。但這個標準并不適用于每一處骨折。長