腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持

1、 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！ 感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助！腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的區(qū)別選擇腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)或兩者聯(lián)合應用，在很大程度上取決于患者胃腸管機能和對營養(yǎng)供給方式的耐受程度。通常是根據(jù)疾病的性質(zhì)、患者的狀態(tài)及主管醫(yī)生的判斷而定。如果患者心肺功能不穩(wěn)定，胃腸管吸收功能大部分喪失或營養(yǎng)代謝失衡而急需補償時，應選擇腸外營養(yǎng)；如果患者胃腸管有機能或有部分機能，則應選用安全有將近的腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)

2、營養(yǎng)是符合生理性的給養(yǎng)途徑，既避免了中心靜脈插管可能帶來的風險，又可以幫助恢復腸管機能。其優(yōu)點是簡便安全、經(jīng)濟高效、符合生理機能、有多種不同的腸管營養(yǎng)劑。但是，對于患有胃腸管疾病的患者來說，選擇合適的時間、安全可*的途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)并不十分容易，而且有潛在的加劇原發(fā)病的可能。某些臨床癥狀如惡心、飽脹感、腹痛和體征如腹瀉、腸鳴減低、腹脹氣等，均限制腸內(nèi)營養(yǎng)的應用。另外，如患者不能容忍鼻胃管置入，鼻胃管置管不順利或食道、胃手術(shù)后原解剖位置變變不能置管的患者，也會限制腸內(nèi)營養(yǎng)的應用。同時，腸內(nèi)營養(yǎng)也會出現(xiàn)并發(fā)癥，包括氣管誤吸、惡心、腹瀉及腸管血供障礙等。所以當患者心功能處于邊緣狀態(tài)或血液動力學不穩(wěn)定

3、時，不應給予腸內(nèi)營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)效果不佳的患者，應及時轉(zhuǎn)換補給的方式，以免延誤營養(yǎng)治療治療。總之，腸內(nèi)營養(yǎng)最關(guān)鍵和最重要的原則是嚴格控制適應證，精確計算營養(yǎng)治療的量和持續(xù)時間，合理選擇營養(yǎng)治療的途徑。 腸外營養(yǎng)幾乎對任何經(jīng)口攝食不足、不合適或不可能的消化系統(tǒng)疾病都有積極有效的輔助治療作用，是人類在對疾病的治療過程中的重要的進步。這種療法已經(jīng)給了患有營養(yǎng)不良和胃腸管機能障礙等消化系統(tǒng)疾病的患者以巨大的好處。 由于腸外營養(yǎng)能產(chǎn)生飽感綜合征而使胃蠕動抑制，故主張在向腸內(nèi)過渡前，先使之輕度的饑餓數(shù)日，靜脈僅輸注保持水、電解質(zhì)平衡的液體，以便刺激胃腸活動，同時利用條件反射，借助菜肴的色、香、味以引起食欲，

4、或與家人共餐以得到愉快等。通過管飼與經(jīng)口攝食的適當配合，有助于從腸外過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。從長期管飼過渡到經(jīng)口攝食正常腸內(nèi)營養(yǎng)，也應遵循這個原則。 長期進行腸外營養(yǎng)，可導致胃腸管機能衰退。所以，從腸外營養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)必須逐漸進行，不能驟然停止。否則將會加重腸管的負擔而不利于恢復。這種過渡大致可分為4個階段：腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合；單純管飼；管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合；正常腸內(nèi)營養(yǎng)。即應逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)以使腸管細胞得到適應。當能開始耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)時，先采用低濃度，緩速輸注要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或非要素腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)素攝入量（包括腸外與腸內(nèi)），以后逐漸增加腸內(nèi)量而降低腸外量，直至腸內(nèi)營養(yǎng)能滿足代

5、謝需要時，才完全撤消腸外營養(yǎng)，進而將管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合，最后至正常腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng) 定義:腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的 HYPERLINK /view/1386819.htm t _blank 營養(yǎng)支持方式。 優(yōu)點：隨著近年來對胃腸道結(jié)構(gòu)和功能研究的深入, 逐步認識到胃腸道不單純是消化吸收器官,同時是重要的免疫器官。正因如此,較之胃 HYPERLINK /view/1306044.htm t _blank 腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition,PN)支持，EN的優(yōu)越性除體現(xiàn)在營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用,更符

6、生理、給藥方便、費用低廉外，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點。故在決定提供何種營養(yǎng)支持方式時,首選EN已成為眾多臨床醫(yī)師的共識。 途徑：決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導管輸入兩種其中經(jīng)導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。適應證：胃腸道有功能，且安全時，使用腸內(nèi)營養(yǎng)： 吞咽和咀嚼困難； 意識障礙或昏迷；消化道瘺； HYPERLINK /view/684321.htm t _blank 短腸綜合征；腸道炎性疾??；急性胰腺炎； 高代謝狀態(tài)；慢性消耗性疾??；糾正和預防手術(shù)前后營養(yǎng)不良；特殊疾病。禁忌證：麻痹性和機械性腸梗阻、消化道

7、活動性出血及休克均系EN的禁忌證。嚴重腹瀉或極度吸收不良時也應當慎用。 管飼并發(fā)癥及防治：（1）機械并發(fā)癥：原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關(guān)，如管徑的大小、材料等有關(guān)。吸入性肺炎是一種潛在致命性的并發(fā)癥，它可能是由于大管徑飼管損傷食管下括約肌、移位或姿勢不當所致。 處理：鼻飼時應將患者頭部抬高30度，灌完后lh，才可放平；鼻飼時回抽胃殘留液，如大于100ml，應暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。 （2）飼管堵塞：原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。 處理：鼻飼后，應以水清洗管子，確保管內(nèi)無食物殘留。 （3）胃腸道并發(fā)癥：腹瀉最常見 腹瀉原因：長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度

8、太高、乳糖不耐癥等。 處理：初次應從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應給予無乳糖配方。 （4）代謝方面的異常：如脫水、水腫房鉀及高鎂等，應注意觀察，及時調(diào)整配方的組成。 注意事項：了解膳食的組成和配制方法；總體積不超過2000ml；管飼時，頭部和頸部抬高；管飼后，溫水沖洗管子。腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（totalparenteralnutrtion，TPN）。 腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從 HYPERLINK

9、 /view/62956.htm t _blank 靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的 HYPERLINK /view/1386819.htm t _blank 營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸

10、注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證。 腸外營養(yǎng)的適應證：腸外營養(yǎng)的基本適應證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。 腸外營養(yǎng)療效顯著的強適應證：1.胃腸道梗阻;2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征：廣泛小腸切除7080；小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；放射性腸炎，嚴重腹瀉、頑固性嘔吐7天。 3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。 4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。 5.嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)支持有效的適應證:

11、1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進行營養(yǎng)支持7-10天；整理預計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復者，應于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進食量。 2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿

12、腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復。 4.嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失10（平時體重）的病人，應于術(shù)前710天進行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復進食為止。 5.重要臟器功能不全： 肝功能不全：肝硬化病人因進食量不足致營養(yǎng)負平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后12周，不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應給予腸外營養(yǎng)支持。腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸

13、外營養(yǎng)混合液。 心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺?。–OPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lgkg.d），對于危重肺病病人應用足量谷氨酰胺，有利于保護肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持46周，有利于腸道功能恢復、緩解梗阻。 腸外營養(yǎng)禁忌證:1.胃腸功能正常、適應腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復胃腸功能者。 2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。 3.需急診手術(shù)、術(shù)前不

14、可能實施營養(yǎng)支持者。 4.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。 腸外營養(yǎng)輸注途徑選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預期使用腸外營養(yǎng)的時間、護理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。 1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑: 適應證：短期腸外營養(yǎng)（2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsmLH2O者；中心靜脈置管禁忌或不可行者；導管感染或有膿毒癥者。 優(yōu)缺點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機械、感染），且容易早期

15、發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點是輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。 2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑: （1）適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsmLH2O者。 （2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。 優(yōu)缺點：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率

16、高，后者的感染性并發(fā)癥高。 3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液（Catherter-Port）。 腸外營養(yǎng)系統(tǒng)1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）： 多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。 全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目

17、前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時應按規(guī)定的順序進行。 隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯聚丙烯聚合物）已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點是無法做到配方的個體化。 2.腸外營養(yǎng)配液的成分: 根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。 3.腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì): 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進一步改進營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應營養(yǎng)治療的需求，對特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、

18、改善腸屏障功能、提高機體抗氧化能力。整理新型特殊營養(yǎng)制劑有： 脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含-3脂肪酸的脂肪乳劑等， 氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬岬?。 病人條件能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)g/（kg.d）NPC：N 正常-中度營養(yǎng)不良20250.61.0150：1 中度應激25301.01.5120：1 高代謝應激3035 1.52.0 90120：1 燒傷3540 2.02.5 90120：1 NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值 慢性肝病、肝移植腸外營養(yǎng)支持 非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d） 代償性肝硬化2535 0.61.2 失代償性肝硬化2535 1.0 肝性腦病2535 0.51.0（增加支鏈氨基酸比例） 肝移植術(shù)后25351.01.5 注意事項：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能