兒科臨床抗生素的選擇共67張課件

1、兒科臨床抗生素的選擇21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥(niǎo)，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥(niǎo)，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無(wú)車馬喧；問(wèn)君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。兒科臨床抗生素的選擇抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí)Cmax：平均血藥濃度A

2、UC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90最小抑菌濃度MBC最小殺菌濃度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 隨著社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展，人才的需求與日俱增，素質(zhì)教育成為教育界的重要任務(wù)。在教育界，發(fā)生了傳統(tǒng)的應(yīng)試教育和新興的素質(zhì)教育之間的爭(zhēng)論。前一種觀點(diǎn)認(rèn)為：“中考”、“高考”是衡量教師教學(xué)水平高低、學(xué)校辦得好壞的昀重要尺。而素質(zhì)教育要求全體學(xué)生不論其升學(xué)與否，都要具備良好的全面素質(zhì)基礎(chǔ)。課外活動(dòng)的開(kāi)展必須根據(jù)本地區(qū)、本學(xué)校的實(shí)際情況，還要考慮受教育者的不同愿望，來(lái)開(kāi)展內(nèi)容豐富多樣的活動(dòng)。切記不可像課堂教學(xué)那樣，按照規(guī)定的要求去

3、做。學(xué)?；蛐Ｍ饨逃龣C(jī)關(guān)可以根據(jù)實(shí)際需要自行決定開(kāi)展的活動(dòng)，其中的內(nèi)容深淺、多少則可以依據(jù)實(shí)際情況加以變動(dòng)。所以，語(yǔ)文課外教學(xué)有它自身的特點(diǎn)： 一、實(shí)踐性 實(shí)踐性反映了人們的認(rèn)識(shí)規(guī)律，符合語(yǔ)文課外活動(dòng)的特點(diǎn)。相對(duì)于課堂教學(xué)中，學(xué)生主要是可以獲得知識(shí)，培養(yǎng)思想品德，提高審美能力的特點(diǎn)，在課外活動(dòng)中，學(xué)生有直接動(dòng)手的機(jī)會(huì)，可以親自參與到各項(xiàng)實(shí)踐中，在實(shí)踐中組織、設(shè)計(jì)各種活動(dòng)，獲得比較實(shí)際的課外知識(shí)，提高學(xué)生在思想品德和身體方面的素質(zhì)，讓學(xué)生各方面的能力都能在實(shí)踐活動(dòng)中得到新的發(fā)展。新課程標(biāo)準(zhǔn)中倡導(dǎo)“在實(shí)踐中學(xué)語(yǔ)文”，“語(yǔ)文的外延和生活的外延是相等的”，強(qiáng)調(diào)語(yǔ)文與實(shí)踐要更加緊密地結(jié)合起來(lái)。日常語(yǔ)文教學(xué)

4、中要積極地為學(xué)生提供參加課外實(shí)踐活動(dòng)的條件和機(jī)會(huì)，并做到三位一體，在適合學(xué)校實(shí)際的教學(xué)情況基礎(chǔ)上，把家庭、社會(huì)、社區(qū)等教育資源充分利用起來(lái)，開(kāi)展各類課外學(xué)習(xí)活動(dòng)，設(shè)計(jì)出關(guān)于“自己身邊的、大家共同關(guān)注的話題”。語(yǔ)文課外活動(dòng)不同于課堂教學(xué)，其主要區(qū)別在于，學(xué)生獲取知識(shí)的形式不同、學(xué)生掌握知識(shí)的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同。因?yàn)榍罢咧攸c(diǎn)是傳授知識(shí)，而后者是對(duì)技能運(yùn)用和操作能力的訓(xùn)練培養(yǎng)。在語(yǔ)文教學(xué)中，實(shí)踐是非常重要的，實(shí)踐可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的經(jīng)歷、體驗(yàn)以及主動(dòng)觀察問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力，從而讓學(xué)生的素質(zhì)得到全面的提升。 二、開(kāi)放性 在社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的需求下，如何適應(yīng)現(xiàn)在的社會(huì)環(huán)境才是教學(xué)的主要目

5、標(biāo)，在教學(xué)中，我們必須大膽地嘗試，謹(jǐn)慎地教學(xué)，拓展教學(xué)方式，相信他們，給學(xué)生更多的自主學(xué)習(xí)的時(shí)間和空間，適應(yīng)當(dāng)今瞬息萬(wàn)變的人才局勢(shì)。 隨著社會(huì)的發(fā)展，我們的語(yǔ)文教學(xué)再不能局限于課本和教參，不再是簡(jiǎn)單地、機(jī)械地把語(yǔ)文的基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)技能傳遞給學(xué)生。這種做法只能是霧里看花，根本不能把課標(biāo)要求的內(nèi)涵教給學(xué)生。開(kāi)展豐富多彩的課外活動(dòng)，可以激發(fā)學(xué)生的求知欲望，喚起學(xué)生學(xué)習(xí)的濃厚興趣。開(kāi)展語(yǔ)文課外教學(xué)，就是把教材與現(xiàn)實(shí)的生活和社會(huì)實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)語(yǔ)文教學(xué)的開(kāi)放性。課外教學(xué)主要是充分利用學(xué)生的非智力因素，讓教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)得更加科學(xué)，這樣的教學(xué)模式可以使教學(xué)效率達(dá)到事半功倍的效

6、果。這既有益于兒童的身體發(fā)育和身心健康，又能培養(yǎng)出更多的具有扎實(shí)語(yǔ)言功底和創(chuàng)新能力的人才。 三、自主性 在語(yǔ)文課外活動(dòng)中，自主性昀突出地表現(xiàn)在學(xué)生興趣上的差異?；A(chǔ)教育課程改革綱要（試行）中提出：要注意培養(yǎng)學(xué)生的自主性，引導(dǎo)學(xué)生在實(shí)踐中主動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生在教師指導(dǎo)下主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)。自主學(xué)習(xí)既是一種能力也是一種教學(xué)方式和學(xué)習(xí)策略，每個(gè)學(xué)生的興趣都不太一樣，在語(yǔ)文課外活動(dòng)中，學(xué)生有的喜歡閱讀，有的喜歡寫詩(shī)歌散文，有的喜歡看電影和戲劇，而有的喜歡辯論、朗誦、演講。老師在實(shí)施課外教學(xué)時(shí)要注意興趣的基本平均，即關(guān)注那些表現(xiàn)不出任何突出興趣傾向的學(xué)生，因?yàn)樗麄儗?duì)活動(dòng)類型往往抱有選擇的態(tài)度。 充分征

7、詢學(xué)生想法，以求獲得切合學(xué)生心理的昀佳教學(xué)形式。眾所周知，因?yàn)閷W(xué)生對(duì)活動(dòng)的理解和感受深淺不同的不同，所以即使對(duì)同一文章，不同的學(xué)生會(huì)有他們自己不同理解范疇，這并沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分。部分學(xué)生在合作學(xué)習(xí)時(shí)充當(dāng)看客，不愿敞開(kāi)心，各種形式的靈活運(yùn)用，力求通過(guò)師生之間的互動(dòng)，同學(xué)之間的互動(dòng)以及學(xué)生和戶外的一切之間的對(duì)話。在這種對(duì)話中能實(shí)現(xiàn)“人人教我，我教人人”這種形式的資源昀充分地整合目的，進(jìn)而提高學(xué)生學(xué)習(xí)語(yǔ)文的效率。 四、創(chuàng)造性 語(yǔ)文課外活動(dòng)創(chuàng)造性的特點(diǎn)主要體現(xiàn)為語(yǔ)文知識(shí)運(yùn)用過(guò)程中的遷移現(xiàn)象。所謂創(chuàng)造性個(gè)性品質(zhì)主要是指具有創(chuàng)造的意向、創(chuàng)造的情感、創(chuàng)造的意志和創(chuàng)造的性格等獨(dú)特的品質(zhì)。它包括自信、勇敢、獨(dú)立性強(qiáng)

8、、有恒心、一絲不茍等良好的人格特征。如何在班級(jí)管理中培養(yǎng)創(chuàng)造性個(gè)性品質(zhì)，是班級(jí)管理中班主任按照一定的原則和要求，采取適當(dāng)?shù)姆椒ǎ瑸閷?shí)現(xiàn)班集體共同目標(biāo)，不斷進(jìn)步和協(xié)調(diào)的綜合性活動(dòng)；是對(duì)學(xué)生的思想品德、學(xué)習(xí)態(tài)度、勞動(dòng)技能、課外生活等各項(xiàng)工作的管理教育的活動(dòng)，班級(jí)管理中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性個(gè)性品質(zhì)就要發(fā)揮班主任的主導(dǎo)教育作用及形式主體的能動(dòng)作用，促進(jìn)學(xué)生持續(xù)性發(fā)展。生活是豐富多彩的，語(yǔ)文作為生活中昀凝練、昀富表現(xiàn)力的語(yǔ)言 ，也必然體現(xiàn)出它的多姿多彩。語(yǔ)文學(xué)習(xí)是一種活動(dòng)，這種活動(dòng)在形式上與爬山等其他活動(dòng)一樣，必須經(jīng)過(guò)親身體驗(yàn)，如果僅僅是靠聽(tīng)講或觀察他人的演示是無(wú)法學(xué)會(huì)的。只有通過(guò)對(duì)社會(huì)和大自然的切身體驗(yàn)和認(rèn)

9、識(shí)，才可以激發(fā)學(xué)生的激情，激勵(lì)他們語(yǔ)文創(chuàng)造的動(dòng)機(jī)，讓學(xué)生在感知形象的基礎(chǔ)上引起情感的共鳴，從而產(chǎn)生積極的聯(lián)想和深刻的理解。 五、結(jié)束語(yǔ) 現(xiàn)代化教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有一定素質(zhì)的人，開(kāi)展語(yǔ)文課外活動(dòng)不但能很好地激發(fā)學(xué)生語(yǔ)文學(xué)習(xí)的興趣和習(xí)慣，而且可以增長(zhǎng)學(xué)生的語(yǔ)文知識(shí)，同時(shí)對(duì)增強(qiáng)學(xué)生的創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力和合作精神，提高學(xué)生的整體素質(zhì)也有非常大的幫助。中職學(xué)校應(yīng)當(dāng)結(jié)合自己的特點(diǎn)和教學(xué)內(nèi)容、方式，研究和規(guī)劃企業(yè)文化在教學(xué)中的具體方案和措施，將所研究的企業(yè)模式、企業(yè)文化融入課堂教學(xué)中，優(yōu)化課程設(shè)置，改進(jìn)課堂教學(xué)，最終培養(yǎng)出優(yōu)秀合格的學(xué)生，為企業(yè)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)，為祖國(guó)的建設(shè)做出成績(jī)。本文即是基于此，研究了創(chuàng)新

10、型中職學(xué)校校企融合的教學(xué)模式，希望可以為新型教學(xué)模式提供一點(diǎn)淺薄的建議，為中職學(xué)校校企融合教學(xué)模式發(fā)展做出一點(diǎn)自己的貢獻(xiàn)。 一、文化課中融入企業(yè)文化 1.明確教學(xué)目標(biāo) 中職學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)當(dāng)做到教學(xué)目標(biāo)明確，培養(yǎng)中職學(xué)生的企業(yè)素養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)的能力，讓中職生熟知企業(yè)文化。中職學(xué)校要將教學(xué)內(nèi)容與學(xué)生人才培養(yǎng)相結(jié)合，奠定學(xué)生學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識(shí)、專業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和繼續(xù)深造的能力，同時(shí)還要培養(yǎng)學(xué)生融入社會(huì)的能力、融入企業(yè)的能力，以及以后工作中所需要的綜合職業(yè)能力。 2.整合教學(xué)內(nèi)容 中職教師在文化課教學(xué)中，一定要結(jié)合企業(yè)的需求進(jìn)行教學(xué)。注重企業(yè)文化、知識(shí)與能力的結(jié)合，開(kāi)發(fā)

11、學(xué)生素質(zhì)教育的內(nèi)容。多讓學(xué)生感受社會(huì)事物、新鮮事物，通過(guò)對(duì)當(dāng)代熱點(diǎn)問(wèn)題的了解和學(xué)習(xí)，感受企業(yè)需要。同時(shí)還要讓學(xué)生多學(xué)習(xí)優(yōu)秀企業(yè)形象，知名企業(yè)家的事跡，灌輸知名企業(yè)的文化體系，讓學(xué)生樹(shù)立正確的人生觀、職業(yè)觀、價(jià)值觀。做到企業(yè)文化教育與中職學(xué)校課程相結(jié)合，在教學(xué)中融入企業(yè)文化，將企業(yè)文化完美融入課堂教學(xué)，進(jìn)一步豐富企業(yè)文化教育的內(nèi)涵。 3.豐富教學(xué)方法 中職學(xué)校應(yīng)當(dāng)從企業(yè)的需求出發(fā)，可以采用現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)法、情景教學(xué)法、案例教學(xué)法和項(xiàng)目教學(xué)法等多種教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。例如加強(qiáng)數(shù)學(xué)的企業(yè)、商務(wù)應(yīng)用，注重與專業(yè)緊密聯(lián)系，注重職業(yè)問(wèn)題的解決。英語(yǔ)教學(xué)中也同樣可以滲透企業(yè)知識(shí)，創(chuàng)設(shè)活動(dòng)語(yǔ)境，增加企業(yè)英語(yǔ)的教學(xué)，圍

12、繞主題開(kāi)展相關(guān)的實(shí)踐活動(dòng)。還可以通過(guò)開(kāi)展征文、演講、書法、數(shù)學(xué)企業(yè)文化趣味競(jìng)賽、數(shù)學(xué)企業(yè)文化速算邏輯競(jìng)賽等等多種方式，讓學(xué)生了解企業(yè)發(fā)展，認(rèn)識(shí)知名企業(yè)家，感悟企業(yè)文化，培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)。 二、實(shí)訓(xùn)課程的完善 1.加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)課程的設(shè)置 實(shí)訓(xùn)課程是課堂內(nèi)容銜接車間、連接市場(chǎng)，設(shè)計(jì)的實(shí)訓(xùn)課程。中職學(xué)校在給學(xué)生進(jìn)行實(shí)操培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)設(shè)置企業(yè)模擬環(huán)境，如同讓學(xué)生置身于企業(yè)生產(chǎn)第一線的位置，讓學(xué)生身臨其境，從而能夠真切體會(huì)到投入工作的感覺(jué)。熟悉企業(yè)的規(guī)章制度、生產(chǎn)管理規(guī)定，學(xué)會(huì)綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)到實(shí)際工作中。中職學(xué)校應(yīng)當(dāng)重視加強(qiáng)實(shí)訓(xùn)課程的設(shè)置，適當(dāng)增加實(shí)訓(xùn)課程的課時(shí)，應(yīng)當(dāng)將重視實(shí)際操作放于理論學(xué)習(xí)之上，在實(shí)際操作

13、中學(xué)習(xí)理論。 2.聯(lián)合企業(yè)開(kāi)發(fā)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目 校企合作共同創(chuàng)建校企融合的教學(xué)模式。企業(yè)需要專業(yè)性的人才，中職學(xué)校需要培養(yǎng)專業(yè)化的學(xué)生，因此將企業(yè)加入到中職學(xué)校教學(xué)中，加入到學(xué)校實(shí)訓(xùn)課程中，可以將企業(yè)的需求與教學(xué)的目標(biāo)相統(tǒng)一，培養(yǎng)出企業(yè)需要的人才。中職學(xué)校實(shí)訓(xùn)課程應(yīng)當(dāng)注重實(shí)用工具操作、流程化作業(yè)、團(tuán)隊(duì)協(xié)同、溝通技巧、項(xiàng)目管理等多個(gè)角度的培養(yǎng)模式，通過(guò)讓學(xué)生體驗(yàn)企業(yè)實(shí)際操作的流程，提升學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)，了解企業(yè)需求，適應(yīng)企業(yè)管理模式。這樣，學(xué)生才能清楚了解自己的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，在之后的學(xué)習(xí)中能夠更有目的地發(fā)揮自己的長(zhǎng)處，彌補(bǔ)自己的不足。同時(shí)還可以促進(jìn)學(xué)生積累項(xiàng)目實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，真實(shí)體驗(yàn)項(xiàng)目角色，學(xué)校也應(yīng)當(dāng)將學(xué)生的實(shí)訓(xùn)

14、課程納入到整個(gè)課業(yè)評(píng)估體系中，以便促進(jìn)學(xué)生更快地融入企業(yè)中，在實(shí)訓(xùn)中受到鍛煉，使學(xué)生更加職業(yè)化。 3.提高教師對(duì)實(shí)訓(xùn)課程的重視程度 中職學(xué)校也重視實(shí)訓(xùn)課程，首先就要重視對(duì)教師在實(shí)訓(xùn)課程方面重視程度的培訓(xùn)。教師只有首先重視實(shí)訓(xùn)課程，之后才能夠?qū)?shí)訓(xùn)課程融入教學(xué)，融入學(xué)生每天的學(xué)習(xí)中。實(shí)訓(xùn)課程雖然是一項(xiàng)單獨(dú)的課程項(xiàng)目，但是也應(yīng)當(dāng)與理論知識(shí)緊密結(jié)合，在理論中加入實(shí)訓(xùn)的解說(shuō)，在實(shí)訓(xùn)中貫穿理論的內(nèi)容。此外，教師還應(yīng)當(dāng)對(duì)學(xué)生的實(shí)訓(xùn)課程進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)學(xué)生在實(shí)訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)一定要告知學(xué)生如何解決問(wèn)題，在以后出現(xiàn)此類問(wèn)題時(shí)候應(yīng)當(dāng)采用什么樣的分析辦法予以解決，同時(shí)還要明確地告知學(xué)生如何

15、避免問(wèn)題的出現(xiàn)，從而讓學(xué)生更加清楚以后職場(chǎng)中如何能夠更好地提升自己，如何培養(yǎng)自己的職業(yè)化素質(zhì)。 中職校企融合教學(xué)模式的創(chuàng)新不是一朝一夕就可以完成的，它需要中職學(xué)校集中全體師生領(lǐng)導(dǎo)的力量才能做到，學(xué)校也要集思廣益，征求每個(gè)學(xué)生的想法，力求從學(xué)生的角度對(duì)中職校企融合教學(xué)模式進(jìn)行改革、創(chuàng)新，只有這樣，中職校企融合的教學(xué)模式才能越走越遠(yuǎn)、越走越好。 【兒科臨床抗生素的選擇21、靜念園林好，人間良可辭。兒科臨床抗兒科臨床抗生素的選擇兒科臨床抗生素的選擇抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均達(dá)峰時(shí)間/小時(shí)Cma

16、x：平均血藥濃度AUC24：24小時(shí)藥時(shí)曲線下面積（表觀面積）MIC50和MIC90最小抑菌濃度MBC最小殺菌濃度AUC24/MIC75，（100-125）Cmax/MIC8，（8-10） 抗生素講述的回顧藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué)= PD/PK=Pharmac濃度依賴型抗生素 時(shí)間依賴型抗生素 抗生素持效時(shí)間 超過(guò)MIC的時(shí)間(TMIC) 抗生素后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect, PAE）交叉過(guò)敏反應(yīng) 給藥安全性藥品不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction,ADR) 藥品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反應(yīng)的預(yù)防濃度依賴型抗生素 MPC=在接

17、種細(xì)菌量為1010CFU/ml的瓊脂平板上用稀釋法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，不出現(xiàn)菌落生長(zhǎng)的抗菌素濃度即為MPC；以MPC為上限，MIC為下界，這一濃度范圍為MSW 抗菌藥物的防突變濃度：血藥濃度MPC時(shí)可限制突變耐藥株的產(chǎn)生，臨床療效好 細(xì)菌突變選擇窗：血藥濃度在MSW范圍內(nèi)時(shí)，敏感菌株受抑制，突變耐藥株仍可繁殖。血藥濃度MIC時(shí)，整體細(xì)菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，同時(shí)促進(jìn)新的突變耐藥株產(chǎn)生 MPC=在接種細(xì)菌量為1010CFU/ml的瓊脂平一、抗生素選擇的歷史回顧及問(wèn)題 “選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁的過(guò)程 50年代以及其以前的基本用藥幾乎都是磺胺類藥物、青霉素、鏈霉素，沒(méi)有選擇余地 6070年代的基本用藥是青霉素、

18、鏈霉素、慶大霉素（氨基糖苷類）、四環(huán)素類和磺胺類藥物，選擇余地有限，上述藥物幾乎用于所有的感染性疾病，造成了黃牙、耳聾、耐青霉素等副作用 這個(gè)階段做醫(yī)生比較簡(jiǎn)單一、抗生素選擇的歷史回顧及問(wèn)題 “選擇”經(jīng)歷了一個(gè)從簡(jiǎn)到繁 80年代半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物在我國(guó)問(wèn)世，氨基糖苷類的品種也大大增加，出現(xiàn)了耐苯唑西林問(wèn)題 90年代第二、三、四代頭孢菌素、酶抑制劑的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素的應(yīng)用，誘導(dǎo)了耐藥菌株，出現(xiàn)了三大問(wèn)題 革蘭陰性菌中ESBLs問(wèn)題； 腸球菌、葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題； 其他菌耐藥問(wèn)題，如耐紅霉素（阿奇霉素） 耐藥菌株的存在，已成為治療成敗的關(guān)鍵 80年代

19、半合成青霉素類增加，一代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌60年代出現(xiàn)鏈球菌和萄球菌耐藥70年代革蘭陰性菌綠濃桿菌耐藥80年代革蘭陽(yáng)性菌耐藥革蘭陰性菌中Seals問(wèn)題腸球菌、葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素的問(wèn)題其他菌耐藥問(wèn)題細(xì)菌耐藥的歷史90年代后面臨的三大問(wèn)題耐甲氧西林金葡萄、腸球菌和耐甲氧西林肺炎鏈球菌的增加70年代革蘭陰性菌80年代革蘭陽(yáng)性菌耐藥腸球菌、葡萄球菌細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intrinsic resistance） 由染色體基因決定，代代相傳的天然耐藥 如：腸道陰性桿菌對(duì)青霉素耐藥 鏈球菌屬對(duì)慶大霉素耐藥 嗜麥芽假單胞菌對(duì)碳青霉烯類耐藥 肺炎克雷白桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥 獲得耐藥（acqu

20、ired resistance） 通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)發(fā)生變異獲得耐藥 細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的類別 固有耐藥 （intri 細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素的水解酶，改變抗生素結(jié)構(gòu)使其滅活，該酶類已達(dá)300余種 細(xì)菌對(duì)抗生素能阻止進(jìn)入細(xì)菌或?qū)⑵淇焖俦贸觯鐑?nèi)酰胺類、氟喹酮類和氨基苷類靠膜孔蛋白進(jìn)入G-細(xì)菌，而綠膿桿菌缺乏D2膜孔蛋白，使亞胺培南、氟喹酮類和氨基苷類耐藥 藥物作用的細(xì)菌細(xì)胞壁發(fā)生改變，使細(xì)菌對(duì)該抗生素不再敏感，但仍 能發(fā)揮其正常生理功能 細(xì)菌產(chǎn)生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B獲得性耐藥機(jī)理中“水解酶”是重要的選藥依據(jù) 細(xì)菌產(chǎn)生滅活抗生素

21、的水解酶，改變細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶絲氨酸-內(nèi)酰胺酶金屬-內(nèi)酰胺酶 B組-內(nèi)酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1 A組-內(nèi)酰胺酶（青霉素、超廣譜酶） ESBLsD組-內(nèi)酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶C組-內(nèi)酰胺酶（頭孢菌素酶）AmpC細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶內(nèi)酰胺酶 A組-內(nèi)酰胺酶D組-內(nèi)酰胺了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策 青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)青霉素酶）廣譜青霉素：氨芐青霉素，阿莫西林（益薩林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，環(huán)己西林，呋脲芐西林（呋新西林），氨芐西林+氯唑西林（愛(ài)羅舒、氨絡(luò)新、安絡(luò)新）（耐藥菌）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉

22、素II，氯唑西林，甲氧西林，來(lái)夫西林（欣輕三），異惡唑青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能產(chǎn)耐甲氧西林酶）了解抗生素的靶目標(biāo)和治療失敗后的對(duì)策 青霉素（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可抗假單胞菌青霉素：哌拉西林 羧芐西林 替卡西林 磺芐西林森西林 呋芐西林 呋洛西林 阿帕西林阿洛西林（阿樂(lè)欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（諾美、力揚(yáng)、欣多林）（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為耐藥菌）抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林（無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)ESBLs耐藥菌）抗假單胞菌青霉素：頭孢菌素類第一代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為G+甲氧西林耐藥菌）頭孢氨芐 頭孢塞啶 頭孢匹林 頭孢乙晴頭孢唑啉 頭孢曲秦 頭孢沙定 頭孢地尼頭孢拉定（益他林、賽福

23、定、泛捷復(fù)、克必力）頭孢羥氨芐（力欣奇）頭孢硫脒（仙力素）頭孢塞吩（鋒塞星）頭孢替唑（特子社復(fù)、益替欣、替拉姆）頭孢菌素（舒復(fù)）頭孢菌素類第一代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為G+甲氧西林耐藥菌）第二代： （無(wú)效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）頭孢孟多頭孢呋新（西力欣、優(yōu)樂(lè)新、新福欣、天心、 亞心、嘉諾欣、達(dá)力新、信力欣）頭孢克羅（?？藙凇⒖筛?lè)、優(yōu)克諾）頭孢尼西頭孢雷特頭孢替安第二代： （無(wú)效時(shí)，可能為G+或G-耐藥菌）第三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌）頭孢噻肟（凱福隆、凱帝龍、安塞銘）頭孢唑肟（法絡(luò)西）頭孢甲肟（泛夫偉）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治、安塞隆、羅塞嗪、羅氏芬）抗

24、假單胞菌三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為多重耐藥菌）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣、頭孢塔齊定、頭孢噻甲羧肟、益他欣、 復(fù)敵、英貝齊、達(dá)力欣）頭孢他美酯（力欣美）頭孢克肟（力建克、彼優(yōu)素、世福素、克妥）頭孢哌酮 頭孢米諾 頭孢特倉(cāng)酯 頭孢丙烯頭孢磺啶 頭孢咪唑 頭孢匹羅 頭孢匹氨（坦莫希）頭孢地嗪（高德）第三代： （無(wú)效時(shí)，說(shuō)明可能為產(chǎn)Seals或AmpC酶耐藥菌第四代：頭孢吡肟（馬斯平，信力威）（無(wú)效可能為錯(cuò)用）頭霉素類（無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)Amp酶或其他耐藥菌）頭孢西?。ㄅc二代相似）頭孢美唑（與二代相似）頭孢替坦碳?xì)涿瓜╊悾好懒_培南=美平、倍能；亞胺倍南 +西司他定=泰能(無(wú)效時(shí)，可能為 產(chǎn)IMP-1酶或其他耐

25、藥菌）單環(huán)類：氨曲南(無(wú)效時(shí)，可能為產(chǎn)ESBLs酶G-菌或G+菌）卡蘆莫南氧頭孢烯類：拉氧頭孢氟氧頭孢第四代：其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè) 康、搏抗、開(kāi)奇、泰力特)利福霉素(立復(fù)欣、立福定)萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信、萬(wàn)迅)替可拉寧克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他、 益君定、搏樂(lè))伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齊力青針、齊力威林、新博林)更昔洛韋其 他阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒樂(lè)氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、 強(qiáng)力安必仙、舒敵、舒氨新、舒他西林、 青坦威）阿莫西林克拉維酸（愛(ài)美丁、力百丁、安奇、安滅 菌、艾克兒、奧格門丁、元欣、博美欣）阿莫西

26、林舒巴坦（威奇達(dá)）頭孢塞肟舒巴坦（卓立佳）頭孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒復(fù)）加酶抑制劑的抗生素氨芐西林舒巴坦（優(yōu)立新、先瑞司安、舒氨西林、加酶抑制劑的抗替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美?。╊^孢哌酮舒巴坦（舒普深、鈴蘭欣、利君哌舒、 先強(qiáng)、可倍、鋒派新、先普、冷生復(fù)、 可塞舒）哌拉西林舒巴坦（特滅、白?。┟缆逦髁质姘吞梗▌P唯可、英力）哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可與馬斯評(píng)比美）替卡西林克拉維酸（特美丁、泰美?。?酶抑制劑對(duì)-內(nèi)烯胺酶的抑制作用遺傳學(xué)基礎(chǔ) 新 老 分 類 病 原 菌 克拉維酸/ 舒巴坦他唑巴坦Richmond and Sykes Ambler Buch-Jacoby Bunch 197

27、3 1990 1995 染色體 AmpC I 腸桿菌屬 綠 染色體 B III 變形桿菌 質(zhì) 粒 A （TEM II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 A （SHV II 克雷伯桿菌 染色體 A II 克雷伯桿菌 質(zhì) 粒 D II 大腸桿菌 質(zhì) 粒 D II 綠膿桿菌 染色體 IV 類桿菌 質(zhì) 粒 IV 鏈球菌 酶抑制劑對(duì)-內(nèi)烯胺酶的抑制作用二、門診抗生素的選擇面對(duì)患者的思考患者的基礎(chǔ)疾??？體檢的發(fā)現(xiàn)？咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物環(huán)境”狀況病毒？血象、CRP細(xì)菌？G+菌？G-菌？對(duì)抗生素敏感菌？門診敏感菌對(duì)抗生素耐藥菌？二、門診抗生素的選擇面對(duì)患者的思考患者的基礎(chǔ)疾病？ 發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見(jiàn)，發(fā)

28、展中國(guó)家細(xì)菌感染多見(jiàn) 患病早期，嬰幼兒?jiǎn)渭儾《靖腥菊糃AP病原的1435，隨年齡的增長(zhǎng)而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒變異株 社區(qū)有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否繼發(fā)細(xì)菌感染？ 病毒感染可否暫時(shí)不用抗生素？ 關(guān)于“姑息養(yǎng)兇”和“截變而安”的討論 了解社區(qū)與家庭的基本規(guī)律 發(fā)達(dá)國(guó)家病毒感染多見(jiàn)，發(fā)展中國(guó)家細(xì)菌感染多見(jiàn)了解 了解感染部位，局限細(xì)菌范圍 了解社區(qū)感染的常見(jiàn)細(xì)菌 社區(qū)感染也會(huì)有耐藥菌株 社區(qū)感染也會(huì)有混合感染 社區(qū)感染也會(huì)有新細(xì)菌感染的可能性 了解感染部位，局限細(xì)菌范圍社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多見(jiàn)于： 年長(zhǎng)兒、營(yíng)養(yǎng)好、急性、呼吸道、輕、中癥感染 社區(qū)感染中G菌

29、多見(jiàn)于： 新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性、泌尿系統(tǒng)感染、久治不愈的重癥感染社區(qū)G菌、G菌感染的不同情況 社區(qū)感染中G菌多記住CAP呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌記住CAP呼吸道感染病原中的主要細(xì)菌不同部位的感染情況 咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、-溶血鏈球菌 扁桃體炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 中耳炎的病原依次為金葡菌MSSA 、肺炎鏈球菌 、流感嗜血桿菌 不同部位的感染情況 咽炎的病原依次為流感嗜血桿菌綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對(duì)病原菌 選用抗生素、確定劑量和療程達(dá)到控制感染的目的防止不良反應(yīng)的發(fā)生支持和免疫治療綜合分析后選用抗生素應(yīng)明確針對(duì)病原菌 選用抗生素

30、、確定劑量和 把握病情，對(duì)癥治療 目前上市的有：青霉素V、氨芐、羥氨芐、阿莫/棒酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐（力欣奇）、頭孢拉定、頭孢克羅（?？虅冢㈩^孢博肟、頭孢呋新酯（西力欣）、頭孢克肟（四福素）、鹽酸頭孢他美酯膠囊（力欣美）、氯碳頭孢、頭孢地尼、頭孢妥侖酯、磷霉素鈣等10數(shù)種 如果要靜脈點(diǎn)滴可在青霉素族及頭孢一、二代中選擇，盡量不用三代頭孢菌素 新開(kāi)發(fā)的口服抗生素的特點(diǎn)： 增強(qiáng)了抗革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的抗菌活性，尤其對(duì)金葡菌敏感株 增強(qiáng)了對(duì)-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 組織滲透性好、半衰期有所延長(zhǎng)、達(dá)峰時(shí)間縮短 把握病情，對(duì)癥治療 01.52.03.0h第一折點(diǎn)第二

31、折點(diǎn)MICmg/L876 543210 在容許范圍內(nèi)加大劑量，抬高M(jìn)IC的折點(diǎn)在容許范圍內(nèi)加大內(nèi)酰胺類抗生素的劑量，這樣可以盡可能地消耗掉內(nèi)酰胺酶，以保證抗生素的作用01.52.03.0h第一折點(diǎn)第二折點(diǎn)MIC876 許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了 臨床實(shí)踐證明，許多口服抗生素對(duì)中度耐青霉素的肺炎鏈球菌是有效的，將它們對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)值升高了，即敏感率升高一個(gè)檔次許多口服抗生素對(duì)肺炎鏈球菌折點(diǎn)改變了 臨床實(shí)踐證明，許用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí) 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治療方法的可靠程度一般分為3級(jí)： I級(jí)：完全依據(jù)科學(xué)證據(jù)，合理可靠 II級(jí)：有一定科學(xué)依據(jù)，并得到專家支持，合理 III級(jí)：

32、科學(xué)依據(jù)不足，但有專家及資料支持 我們要討論的治療問(wèn)題屬于II級(jí)或III級(jí)范疇用藥是否符合循證醫(yī)學(xué)的分級(jí) 按照循證醫(yī)學(xué)原則，將治三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要圍繞“臆斷”進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查不可或缺多方位尋找切入點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析成大事者，善抓機(jī)遇三、住院病人抗生素的選擇全面采集病史要 盡一切可能作病原學(xué)檢查 醫(yī)院不同，條件各異，要盡其可能 三甲醫(yī)院全自動(dòng)陪養(yǎng)儀細(xì)菌陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間在48h內(nèi) G+桿菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它細(xì)菌均在48h內(nèi) 一旦細(xì)菌病原明確即應(yīng)進(jìn)行病原治療 血培養(yǎng)，如果6072h未出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警，應(yīng)排除敗血癥 可惜陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果不足40%，培養(yǎng)陰性者需要醫(yī)

33、生用 心去選擇抗生素 盡一切可能作病原學(xué)檢查注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象注意感染的多米諾骨牌現(xiàn)象肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌曲霉菌念珠菌大腸桿菌Seals+大腸桿菌肺炎鏈球菌曲霉菌念珠菌大腸桿菌大腸桿菌肺炎鏈球菌避免院內(nèi)感染（再感染）常見(jiàn)細(xì)菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大腸埃希菌 耐甲氧西林肺炎鏈球菌 陰溝腸桿菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性鏈球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 銅綠假單胞菌 曲菌鮑氏不動(dòng)桿

34、菌 毛霉菌混合感染（平均26.6）：病毒細(xì)菌；細(xì)菌真菌；細(xì)菌非典型微生物避免院內(nèi)感染（再感染）常見(jiàn)細(xì)菌：3849株，G-菌占59.警惕新細(xì)菌造成的感染年代 細(xì)菌名稱 引起的疾病1977 Legionella Legionnaires病嗜肺1977 Campylobacter jejun 全球腸道病病原1981 產(chǎn)毒性金葡菌 細(xì)菌中毒休克綜合征1982 E.coli O157:H7 出血性腸炎、尿毒癥1982 Borrelia burgdorferi Lyme病1983 Helicobacter pylori 胃、十二指腸潰瘍1992 霍亂弧菌O139 霍亂新菌株1992 Bartonella

35、henselae 貓抓病警惕新細(xì)菌造成的感染年代 細(xì)菌名稱 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱 總菌數(shù) 產(chǎn)酶株 %流感嗜血桿菌 309 28 9.1卡他莫拉菌 61 53 86.9倍加注意細(xì)菌的耐藥問(wèn)題流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的產(chǎn)酶率菌株名稱 總菌數(shù)耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率耐青霉素肺炎鏈球菌耐藥率耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國(guó)家或地區(qū)名稱 耐藥%中國(guó)香港 80中國(guó)臺(tái)灣 90.5中國(guó) 83.3日本 78韓國(guó) 86南非 3-19南歐 20-30耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球菌耐藥率國(guó)家或地區(qū)名稱 社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5對(duì)金葡菌的耐藥率為57.4對(duì)溶血性鏈球菌的耐藥率為88

36、.3對(duì)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性社區(qū)感染中阿奇霉素的耐藥率對(duì)肺炎鏈球菌的耐藥率為82.5細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:青霉素酶A組ESBLs甲氧西林酶D組萬(wàn)古霉素PBP15發(fā)生變異G-菌所產(chǎn)的酶:超廣譜內(nèi)酰胺酶A組ESBLs頭孢菌素酶C組AmpC碳青霉烯酶B組IMP-1（金屬酶）細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶-內(nèi)酰胺酶G+菌所產(chǎn)的酶:綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損）產(chǎn)生藥物滅活酶-內(nèi)酰胺酶排出泵的亢進(jìn)-（OprM過(guò)度表達(dá)）PBPs的變異-PBP1A、1B PBP2A、2B、2X PBP3A、3B綠膿桿菌的耐藥的特殊性外膜通透性下降-（OprD缺損） 酶抑制劑針

37、對(duì)ESBLs和AmpC酶 -內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦主要抑制ESBLs Syn2190 、 Ro 48-1220 主要抑制AmpC型酶 酶抑制劑不具有抗菌活性,用其-內(nèi)酰胺環(huán)與-內(nèi)酰胺酶競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，使“酶”失活 與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶抑制劑和抗生素 酶抑制劑針對(duì)ESBLs和AmpC酶 與水解酶相對(duì)應(yīng)的酶頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶ESBLs頭孢替坦頭孢美唑克拉維酸 抑制舒巴坦 ESBLS他唑巴坦 碳青霉烯類HNOCCHCH2OH頭霉素類的特點(diǎn)：頭孢烯母核第7位碳上有甲氧基對(duì)酶穩(wěn)定，抗菌譜與抗菌活性與頭孢菌素相似頭霉素類對(duì)水解酶穩(wěn)定性好 碳青霉烯類抗生素針對(duì)ESBL

38、s,AmpC酶 主要針對(duì)ESBLs， AmpC酶產(chǎn)生菌有良好的抗菌作用 第一代有亞胺培南(ImiAmp和帕尼培南(Penipenem)，需與去氫肽酶抑制劑合用 第二代有美羅培南(MeroAmp和百阿培南(Biapenem)，可以單獨(dú)使用，在兒科應(yīng)用，美平比泰能好 丁胺卡那不能與美平或泰能合用，因?yàn)橛修卓棺饔茫?碳青霉烯類抗生素針對(duì)ESBLs,A第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶AmpC頭孢吡肟頭孢匹羅特智欣HNOCCHCH2OH第四代頭孢菌素針對(duì)Amp酶 萬(wàn)古霉素等針對(duì)甲氧西林酶 絲氨酸-內(nèi)酰胺酶甲氧西林酶HNOCCHCH2OH萬(wàn)古霉素利福霉素耐萬(wàn)古者改用替可拉寧惡唑烷酮類鏈陽(yáng)霉素類

39、抑制萬(wàn)古霉素等針對(duì)甲氧西林酶 內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無(wú)效 金屬-內(nèi)酰胺酶由碳?xì)涿瓜╊愓T導(dǎo)產(chǎn)生不能再用內(nèi)酰類抗生素改用大環(huán)內(nèi)酯類或其他H2OZnZnOHH 內(nèi)酰類抗生素對(duì)碳青霉烯酶（IMP-1）無(wú)效 耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 敏感株選用PG、頭孢羥氨芐、一二代頭孢、大環(huán)、 林可類耐藥株加大PG劑量、三、四代頭孢耐甲氧西林肺鏈，用萬(wàn)古、耐萬(wàn)古者改用替可拉寧、惡唑烷酮類，鏈陽(yáng)霉素類敏感肺炎鏈球菌（PSSP)MIC2mg/L，發(fā)生率1040耐青霉素肺炎鏈球菌可用三、四代頭孢 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 病因不明的嚴(yán)重感染 單一抗生素不能控制的混合感染 針對(duì)耐藥菌株或?yàn)楸苊猱a(chǎn)生

40、耐藥菌株者 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物得以減量者單一抗生素自然耐藥變異率為10-8聯(lián)用時(shí)的細(xì)菌耐藥變異率為 10-810-810-16在10-16 的情況下細(xì)菌幾乎不出現(xiàn)耐藥 聯(lián)合用藥可避免出現(xiàn)耐藥菌株 特別提醒 頭孢菌素在CSF中占同期血濃度的 頭孢呋辛1788 頭孢他啶2040 頭孢曲松1.59 所有的內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)方抗生素不要用于用于 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，因?yàn)槲传@任何國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn) 特別提醒 氨曲南對(duì)G菌無(wú)抗菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G菌藥聯(lián)合應(yīng)用 慶大霉素主要損害前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)次之 阿米卡星主要損害耳蝸神經(jīng)，都有聽(tīng)力障礙 對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用者為莫西沙星 全球已

41、出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金葡菌（VRSA)和腸球菌(VSE)(20042005年在法國(guó)已發(fā)現(xiàn)313例） 氨曲南對(duì)G菌無(wú)抗菌活性，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療分析原用抗生素療效不理想的原因及可能誘生的酶類抗生素 覆蓋的細(xì)菌 覆蓋的酶類 誘生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林類甲氧西林類 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐萬(wàn)古霉素 替可拉寧二代頭孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 萬(wàn)古/酶抑劑三代頭孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑劑或美平酶抑制劑類 G菌 ESBLs AmpC酶 美平美平 G菌 ESBLs AmpC酶 馬斯平美平 G菌 ESBLs 金屬酶 莫西沙星 大環(huán)內(nèi)酯類邏輯推理，分析病情，選好藥物，合理治療分析原用抗生素療效不按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)青霉素酶新青霉素II、鄰氯青霉素類、頭孢菌素產(chǎn)ESBLs碳青霉烯類 、酶抑制劑抗生素或頭霉素類素產(chǎn)AmpC型酶四代頭孢菌素、特智欣產(chǎn)碳青霉烯酶不用內(nèi)酰胺抗生素，改用其他抗生素產(chǎn)甲氧西林酶萬(wàn)古霉素、利福平、替可拉寧（壁霉素）耐萬(wàn)古霉素磷霉素、利福平、替可拉寧、夫西地酸納 （立思?。┊a(chǎn)乙酰轉(zhuǎn)移酶換用-內(nèi)酰胺抗生素嗜麥芽窄食單胞菌-天然和獲得性耐藥菌，首選復(fù)方新諾明，早期、足量用藥按照可能產(chǎn)生的酶選擇抗生素產(chǎn)