高脂血癥 (1)課件

1、血脂異常及血脂調(diào)節(jié)藥物 Dyslipidemiaand Drug Therapy劉芳Email:liufang8-Tel:82265740北京大學(xué)第三醫(yī)院藥學(xué)樓4102022/10/171北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳課程內(nèi)容血脂異常的概念及其危害，調(diào)節(jié)血脂的意義。血脂的成分、脂蛋白的組成、分類及其臨床意義。血脂異常的分型。血脂異常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷危險分層及治療原則。血脂調(diào)節(jié)藥物的作用及臨床合理用藥。2022/10/172北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳前言心血管疾?。–VD），其中最主要的是冠心?。–HD）和缺血性卒中是世界范圍內(nèi)最主要的死亡原因。已有充分的證據(jù)表明，血中的膽固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯

2、水平的增高是CVD發(fā)病的主要危險因素。我國隊列研究，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。2022/10/173北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳高脂血癥（ Hyperlipidemia ）由于脂肪代謝或運轉(zhuǎn)異常而使血漿中一種或多種脂質(zhì)水平高于正常范圍稱為高脂血癥。又稱為高脂蛋白血癥(Hyperlipoproteinemia )。2022/10/174北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）近年來的研究使人們逐漸認識到，血漿中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低也是一種血脂代謝紊亂。因而，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥(Dyslipidemia)的概念，也

3、稱為血脂異常，并認為這一名稱能更為全面準確地反映血脂代謝的紊亂狀態(tài)。由于高脂血癥的概念使用時間長且簡明通俗，所以仍然廣泛沿用。2022/10/175北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳高脂血癥和血脂異常這兩個概念有什么不同？2022/10/177北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的危害血脂異常是動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生、發(fā)展的主要因素。動脈粥樣硬化的后果有：冠狀動脈：心絞痛、心肌梗塞、心源性猝死。腦動脈：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗塞、腦出血、腦萎縮等。四肢：下肢多見供血障礙，導(dǎo)致間歇性跛行，完全阻塞后形成壞疽。2022/10/178北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳脂蛋白（lipoprotein）由于甘油三酯和膽固醇都

4、是疏水性物質(zhì)，不能直接在血液中被轉(zhuǎn)運，也不能直接進入組織細胞中。它們必須與血液中的特殊蛋白質(zhì)和極性類脂（如磷脂）一起組成一個親水性的球狀巨分子，才能在血液中被運輸，并進入組織細胞。這種球狀巨分子復(fù)合物就稱為脂蛋白。2022/10/1710北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳脂蛋白組成親水性外殼：蛋白質(zhì)、磷脂和游離膽固醇。疏水性內(nèi)核：膽固醇和甘油三酯。2022/10/1711北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳脂蛋白的合成與代謝脂蛋白絕大多數(shù)在肝臟和小腸組織中合成，并主要經(jīng)肝臟進行分解代謝。位于脂蛋白中的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白（也稱去輔基蛋白，Apo），它能介導(dǎo)脂蛋白與細胞膜上的脂蛋白受體結(jié)合并被攝入細胞內(nèi)，在脂酶的作用下進行

5、分解代謝。因而血脂代謝就是指脂蛋白代謝。2022/10/1712北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳脂蛋白分類應(yīng)用超速離心法將脂蛋白分為六大類：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白(a) （Lp(a)）高密度脂蛋白（HDL）：HDL2和HDL3富含甘油三酯的脂蛋白富含膽固醇的脂蛋白比LDL多含一個載脂蛋白以Apo B100為主脂質(zhì)和蛋白質(zhì)各占一半2022/10/1714北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳脂蛋白分類示意圖2022/10/1715北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的分型按血脂異常的表型分型（WHO分型法）按臨床簡易分型按病因分類2022/10/1717北京

6、大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的WHO分型法WHO以臨檢表型為基礎(chǔ)，根據(jù)血漿中各類脂蛋白的含量不同，建議將血脂異常分為五個表型，其中型又分為a和b兩個亞型。2022/10/1718北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的WHO分型法WHO以臨檢表型為基礎(chǔ)，根據(jù)血漿中各類脂蛋白的含量不同，建議將血脂異常分為五個表型，其中型又分為a和b兩個亞型。2022/10/1719北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳按臨床簡易分型為了方便指導(dǎo)治療，提出了血脂異常的簡易分型法。高膽固醇血癥：血清TC水平增高。高甘油三酯血癥：血清TG水平增高?；旌闲脱惓＃貉錞C與TG水平均增高。低高密度脂蛋白血癥:血清HDL-C水平減低。2022/

7、10/1720北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳按病因分類原發(fā)性血脂異常： 家族性高膽固醇血癥 家族性載脂蛋白缺陷癥 家族性混合性血脂異常 家族性異常-脂蛋白血癥 家族性高甘油三酯血癥 家族性高脂蛋白(a)血癥 家族性血脂異常性高血壓繼發(fā)性血脂異常：繼發(fā)于某些疾病2022/10/1721北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的病因原發(fā)性血脂異常： 由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷（或遺傳性缺陷）以及某些環(huán)境因素（包括飲食、營養(yǎng)和藥物），通過未知的機理而引起。繼發(fā)性血脂異常： 主要繼發(fā)于某種疾?。ㄈ缣悄虿　⒏闻K疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病等）以及飲酒、肥胖及生活方式等環(huán)境因素的影響。2022/10/1722北京大學(xué)第三

8、醫(yī)院 劉芳血脂異常的檢出為了及時發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上成年人至少每5年測量1次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進行血脂檢查。缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每36個月測定1次血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時24小時內(nèi)檢測血脂2022/10/1724北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的檢出血脂檢查的重點對象已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化疾病者有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有冠心病或周圍動脈粥樣硬化疾病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有黃色瘤或黃疣者有家族性血脂異常者可考慮的對象：40歲以上男性；絕經(jīng)期

9、后女性2022/10/1725北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂水平分層標準2022/10/1727北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常危險分層2022/10/1728北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳對于血脂異常的患者進行心血管危險分層，除了血脂水平外，還需考慮哪些因素？2022/10/1729北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳血脂異常的治療原則應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平進行全面評價以決定治療措施及血脂的目標水平。飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。根據(jù)血脂異常的類型及治療目的，選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測。2022/10/1730北京大學(xué)第三

10、醫(yī)院 劉芳治療性生活方式改變(TLC)減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）減輕體重增加有規(guī)律的體力活動采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。2022/10/1731北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳TLC實施方案首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時，除了進行健康生活方式評價外，應(yīng)立即開始必要的TLC。首診開始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵開始輕、中度體力活動。2022/10/1732北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳TLC實施方案TLC進行約68周后，應(yīng)監(jiān)測患者血脂水平，如已達標或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù)進行TLC；否則可進行強化降脂:對膳食治療再強化;選用

11、能降低LDL-C的植物固醇;選擇全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類等食物增加膳食纖維攝入。2022/10/1733北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳TLC實施方案TLC再進行約68周后，應(yīng)再次監(jiān)測患者血脂水平。如已達標，繼續(xù)保持強化TLC。如血脂繼續(xù)向目標方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動藥物治療。如檢測結(jié)果表明不可能僅靠TLC達標，應(yīng)考慮加用藥物治療。2022/10/1734北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳什么是TLC？TLC進行多長時間后應(yīng)進行評價？2022/10/1735北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳藥物治療治療時機和目標值降脂藥物分類介紹降脂藥物選擇聯(lián)合用藥藥物治療過程中的監(jiān)測2022/10/1736北京大學(xué)第三醫(yī)院

12、 劉芳開始藥物治療的時機及目標值2022/10/1737北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳降血脂藥物的分類目前臨床供選用的降脂藥分為5類:他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)。其他:普羅布考；3脂肪酸。2022/10/1738北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳主要降低血中膽固醇的藥物膽酸螯合劑（陰離子交換樹脂類）代表藥物：考來烯胺、考來替泊等HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類）代表藥物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等膽固醇吸收抑制劑依折麥布2022/10/1739北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳主要降低血中甘油三酯的藥物煙酸及其衍生物代表藥物：煙酸、煙酸肌醇酯、阿西莫司等貝特類及其衍生物（苯氧芳酸、纖

13、維酸衍生物）代表藥物：氯貝特、苯扎貝特、吉非貝齊、非諾貝特多不飽和脂肪酸類（PUFAs）代表藥物：-6型（亞油酸、月見草油等）；-3型（多烯康、脈樂康、魚油烯康等）2022/10/1740北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳具有不同程度降脂作用的其他藥物普羅布考（丙丁酚）泛硫乙胺（潘特生）粘多糖和多糖類（降脂寧、硫酸軟骨素等）雌激素類2022/10/1741北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳HMG-CoA還原酶抑制劑他汀類他汀(Stains)類藥物：羥甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMG-CoA）抑制劑最早于20世紀70年代由Endo等人首先發(fā)現(xiàn)來源于桔青霉素菌(Penicillium Citricum)的培養(yǎng)液中分離出的一

14、株抑制羥甲基戊二酰輔酶A的菌。意義：他汀類的出現(xiàn)是治療血脂異常的一個重大發(fā)展，大量的隨機對照臨床試驗證明他汀類具有延緩及預(yù)防心腦血管病等作用。2022/10/1742北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳2022/10/1743北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳心血管事件下降總死亡率下降非降脂作用降低LDL-C對其它血脂參數(shù)療效不良反應(yīng)他汀類他汀類的出現(xiàn)是治療血脂異常的一個重大發(fā)展2022/10/1744北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類作用機制抑制體內(nèi)膽固醇合成過程中的限速酶（HMG-CoA還原酶）的活性，使肝臟膽固醇的合成減少。本類藥能使細胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細胞合成LDL受體加速，使細胞膜LDL受體數(shù)目增多、活性

15、增強，導(dǎo)致血中VLDL殘粒及LDL的清除加速。通過抑制細胞合成膽固醇，也干擾了脂蛋白的生成。2022/10/1745北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類藥理作用使血中總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇顯著降低使VLDL和甘油三酯中等程度降低輕度升高HDL在治療血脂異常的同時可降低冠心病和心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率。2022/10/1746北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳各他汀類作用比較2022/10/1747北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類可降低哪幾種血脂或脂蛋白？2022/10/1748北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類藥代動力學(xué)吸收與分布他汀類藥物口服吸收迅速，一般服藥后24h達到血漿峰值濃度。在肝組織通過細胞色素酶系統(tǒng)進行

16、代謝。t1/2 （藥物在血漿中濃度消除為初始濃度的一半所需的時間）最長的為阿托伐他汀, 這可能是其調(diào)血脂作用較強的原因；t1/2 最短的是氟伐他汀，其副作用較小與其在血液中停留較短有關(guān)。2022/10/1749北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類代謝與排泄辛伐他汀和洛伐他汀為脂溶性無活性內(nèi)酯，在肝臟中羥化為活性抑制物而發(fā)揮作用；普伐他汀和氟伐他汀為水溶性藥物本身具有活性。普伐他汀是血漿蛋白結(jié)合率最低的他汀類藥物。阿托伐他汀和西立伐他汀及其代謝物均有活性，低劑量即可有效。他汀類藥物均大部分經(jīng)膽汁排泄，因此腎功能不全者服用不影響原藥及其代謝產(chǎn)物的藥代動力學(xué)。2022/10/1750北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他

17、汀類適應(yīng)證他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥，其適應(yīng)證為：原發(fā)性高膽固醇血癥繼發(fā)于腎病、糖尿病的高膽固醇血癥混合型高脂蛋白血癥，包括型高脂蛋白血癥2022/10/1751北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 使用他汀類藥物通常會產(chǎn)生輕度的胃腸道癥狀，比如惡心，腹痛，腹瀉，腸胃氣脹等。肝損害他汀類藥物可誘導(dǎo)產(chǎn)生劑量依賴性，無癥狀的轉(zhuǎn)氨酶升高，但發(fā)生率較低, 僅為1。轉(zhuǎn)氨酶升高值可為正常值的3倍。2022/10/1752北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類不良反應(yīng)肌病服用他汀類藥物的一種較嚴重的不良反應(yīng)是橫紋肌溶解?；颊呒∪饨M織受到破壞，釋放出大量的肌紅蛋白，血肌酸，磷酸激酶（CPK）含量明顯升

18、高（高于正常值的10倍），肌紅蛋白經(jīng)腎臟排出體外，嚴重情況下，導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡。2022/10/1753北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類不良反應(yīng)對內(nèi)分泌的影響膽固醇合成的抑制可以減少體內(nèi)類固醇激素的分泌。但使用辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀和西立伐他汀時，均沒有使類固醇激素，雄激素，雌激素等有明顯改變。但在使用影響激素水平的藥品時，應(yīng)謹慎使用他汀類藥物，因為它們有潛在的影響激素水平的危險。2022/10/1754北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類禁忌證膽汁郁積、肝病、肝功能異常、孕婦和哺乳婦女禁用。2022/10/1755北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類劑量和用法劑量洛伐他汀、普伐他汀

19、口服20mg/d，療效不理想時可逐漸加量，普伐他汀、洛伐他汀的最大劑量分別為40mg/d、80mg/d。辛伐他汀常用量為10mg/d，最大劑量為40mg/d。阿托伐他汀常用量為10mg/d，最大劑量為80mg/d。用法在一天總劑量相同時，一天服2次比一天服1次更有效。若每天服1次，則晚飯后服用效果更好。2022/10/1756北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類藥物應(yīng)用總結(jié)他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕跔顒用}事件、冠狀動脈手術(shù)和腦卒中的發(fā)生率方而所起的作用十分肯定，應(yīng)該積極在臨床上推廣使用他汀類藥物他汀類藥物隨劑量增大，其調(diào)脂作用增大，但另一方面不良反應(yīng)也會增多。因此，不宜為片面追求提高療效而過

20、度增大劑量，要嚴格監(jiān)測，安全使用。2022/10/1757北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類藥物應(yīng)用總結(jié)他汀類藥物短期應(yīng)用是安全的。為慎重起見，長期服用本類藥的患者，都必須定期詢問有無肌肉方面的癥狀，同時必須定期復(fù)查血清ALT及CK水平。當ALT水平升高到正常上限的3倍，或CK水平升高到正常上限的10倍以上時，都必須停藥。本類藥不宜與吉非貝齊、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、咪唑類抗真菌藥、環(huán)孢霉素合用，以免引起嚴重的肌肉及肝腎功能損害。2022/10/1758北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳應(yīng)用他汀類需主要監(jiān)測哪些指標？2022/10/1759北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳膽酸螯合劑作用機制1 在腸內(nèi)與膽汁

21、酸形成螯合物而經(jīng)糞便排出，阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收；促進膽固醇的降解，有效地降低了血液中的膽固醇。2 由于膽固醇濃度的降低，通過反饋機制刺激肝細胞膜加速合成LDL受體，以更多地與血液中的LDL結(jié)合，并攝入肝細胞內(nèi)進行代謝，最終使血液中的LDL-C水平降低。臨床應(yīng)用：降低血中總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），但不能降低、甚至升高甘油三酯（TG）。主要用于高膽固醇血癥。2022/10/1760北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳膽酸螯合劑缺點1 有明顯的胃腸道反應(yīng)，服藥量大且氣味難聞。2 影響同時服用的其他藥物、脂溶性維生素(A、D、K)及鈣鹽的吸收。3 伴有高TG血癥的患者服用后會使血中T

22、G更高。主要藥物考來烯胺（消膽胺）、考來替泊（降膽寧）2022/10/1761北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳膽固醇吸收抑制劑依折麥布藥理作用附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。與安慰劑比較，抑制小腸對膽固醇吸收的54%。不增加膽汁分泌(如膽酸螯合劑)，也不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類)。2022/10/1762北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳依折麥布藥代動力學(xué)吸收：口服迅速吸收。同食物（高脂或無脂飲食）一起服用并不影響其口服生物利用度。本品可以與食物一起或分開服用。代謝：在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結(jié)合（II相反應(yīng)），

23、并隨后由膽汁及腎臟排出。有明顯腸肝循環(huán)。2022/10/1763北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳依折麥布臨床應(yīng)用用于高膽固醇血癥和他汀類合用，能增加他汀類的作用，使LDL-C進一步降低10%-20%。有臨床意義的藥物相互作用較少，不良反應(yīng)少。2022/10/1764北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳貝特類及其衍生物藥理作用能顯著地降低增高的TG和VLDL（20%-50%）較小程度降低TC和LDL-C（吉非貝齊10%-15%，非諾貝特15% - 25%）增高HDL-C（10%-15%）2022/10/1765北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳貝特類及其衍生物作用機制激活過氧化物酶增殖活性受體（PPAR-,是一種調(diào)節(jié)基因表達的轉(zhuǎn)錄

24、因子)，刺激脂肪酸氧化，促進載脂蛋白和LDL受體合成。從而增加VLDL 清除，減少VLDL的合成和分泌。通過激活PPAR-，刺激載脂蛋白合成，使HDL水平增加。降低血纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶酶的活性，減少血小板的聚集性。2022/10/1766北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳貝特類及其衍生物臨床應(yīng)用臨床用于高甘油三脂血癥、以甘油三脂升高為主的混合性血脂異常。藥代動力學(xué)1 口服吸收完全或良好2 與血漿蛋白結(jié)合率均很高（9699）3 絕大多數(shù)經(jīng)腎臟排泄（7095），少數(shù)從糞便中排除。2022/10/1767北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳對常用的貝特類藥物的評價第一代（氯貝特）：能抑制膽固醇和甘油三酯的合成，增加膽

25、固醇的排泄，其降甘油三酯的作用較降膽固醇作用強。但本品有肝毒性，且非心臟性病因死亡率增多與本品的應(yīng)用有關(guān)。專家建議：該藥的應(yīng)用僅限于采用吉非貝齊治療無效的家族性異常-脂蛋白血癥。第二代（吉非貝齊、苯扎貝特）：降脂作用比氯貝特強，并可升高HDL-C。2022/10/1768北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳對常用的貝特類藥物的評價第三代（非諾貝特）：具有顯著降低血膽固醇及甘油三酯的作用，能明顯降低VLDL，也能降低LDL，并能使HDL升高，毒副作用亦較小。此外還能清除血管壁內(nèi)沉積的膽固醇，防止動脈粥樣硬化。是目前較為理想的降脂藥。臨床可用于a、b、及型高脂蛋白血癥，也可用于血脂異常伴有糖尿病、高血壓或其他心

26、血管病的患者。環(huán)丙貝特、芐氯貝特：其降脂作用比非諾貝特更強，且服用方便。但目前國內(nèi)臨床尚未應(yīng)用。2022/10/1769北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳貝特類可降低哪幾種血脂或脂蛋白？2022/10/1770北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳煙酸及其衍生物煙酸：是一種廣譜有效的降脂藥，能顯著降低TG，并能使HDL濃度輕度至中度升高。臨床可用于、及型高脂蛋白血癥，也可用于低HDL-C血癥。但所需劑量大、不良反應(yīng)發(fā)生率高，現(xiàn)很少用于高脂蛋白血癥。目前研制的煙酸衍生物，如維生素E煙酸酯（威氏克）、阿西莫司等，具有良好的降脂作用，不良反應(yīng)少，能有效地降低CHD的危險，是目前煙酸制劑中最有前途的降脂藥物。2022/10/17

27、71北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳不飽和脂肪酸愛斯基摩人很少罹患心血管疾病魚油魚油中主要含-3型PUFAs（EPA和DHA），其中不飽和鏈較多，具有明顯的降低血中膽固醇、甘油三酯及升高HDL-C的作用。此外尚有擴張血管及抗血栓形成的作用。臨床多用于治療高膽固醇和高甘油三酯血癥、冠心病、腎病、動脈硬化等。主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。2022/10/1772北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳其他粘多糖及多糖類由于其可促使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶（LPL），改善脂質(zhì)代謝。臨床較常應(yīng)用的有藻酸雙酯鈉（多糖硫酸酯，PSS）雌激素替代治療（ERT）對于伴有血中膽固醇（特別是LDL-C）升高的絕經(jīng)后婦女，如其他治療方案無效，在充分

28、顧及禁忌證后，可考慮雌激素或雌激素加孕激素替代治療。2022/10/1773北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳2022/10/1774北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳2022/10/1775北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳降脂藥物的選擇低HDL血癥貝特類、阿昔莫司 他汀類 海魚油制劑2022/10/1776北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳聯(lián)合用藥對于難治的、脂質(zhì)代謝異常嚴重的患者，需要聯(lián)合使用幾種不同機制的降脂藥物。聯(lián)合用藥時不僅需要考慮藥費負擔(dān)，而且應(yīng)慎密注意藥物的毒副作用是否會因聯(lián)合用藥而增強。 他汀類藥物與吉非貝齊、煙酸及免疫抑制劑環(huán)孢霉素等聯(lián)用時，可發(fā)生橫紋肌溶解癥等嚴重的毒性反應(yīng)，甚至引起生命危險。2022/10/1777北

29、京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳聯(lián)合用藥原則：增強療效，減少毒副作用。目前臨床常用的幾種聯(lián)合用藥方案：1兩種藥物用于降低TC和LDL-C水平2兩種藥物用于降低TG或升高HDL-C水平3三種藥物聯(lián)合應(yīng)用（較少采用）2022/10/1778北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳聯(lián)合用藥多由他汀類藥物與另一種調(diào)脂藥組成。他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用2022/10/1779北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂療效大大提高，但無大劑量他汀類藥物發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險;2022/10/1780北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用適用于混合型血脂異?；颊?，合

30、用時不良反應(yīng)可能性增多，應(yīng)高度重視其安全性開始合用時宜用小劑量，晨服貝特類藥物，晚服他汀類藥物。密切監(jiān)測有無肌痛、肌無力等癥狀和肝臟酶學(xué)及肌酶變化，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。在老年、女性、肝腎疾病、甲狀腺功能減退的患者慎用他汀類和貝特類藥物的聯(lián)合治療。盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥物、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。注意與他汀類藥物合用時，吉非貝齊比其他貝特類藥物發(fā)生肌病的危險性相對較多2022/10/1781北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉芳他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用研究表明該種合用可顯著升高H DL-C, 而不發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。需要監(jiān)測肝臟酶學(xué)和肌酸激酶（CK)、血