循環(huán)超負(fù)荷診斷治療指南

1、循環(huán)超負(fù)荷診斷治療指南 循環(huán)超負(fù)荷是指短時間輸入大量血液，或輸血速度過快，超過患者循環(huán)或心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫，重者可引起患者死亡。循環(huán)超負(fù)荷易發(fā)生于老年患者、嬰幼兒、嚴(yán)重慢性貧血患者和原有心血管疾病的患者。2010年英國報(bào)告了40例輸血導(dǎo)致的循環(huán)超負(fù)荷的病例，占整個輸血不良反應(yīng)的2.7%。 1. 原因 (1) 老年人心功能較差，兒童，特別是嬰幼兒心功能尚不健全者，血容量較少，不能耐受大量輸血。 (2) 心肺功能不全的患者，或具有心肺功能不全潛在因素的患者（冠心病、心肌病、心律失常、貧血性心臟病等）， (3) 血漿膠體滲透壓降低（如低蛋白血癥）或肺血管滲透壓增加的患者（如大面

2、積肺炎）。 (4) 快速大量輸血或輸液。如在12小時內(nèi)輸血1000ml左右，使血容量迅速增加，心肺功能正常者亦可引起急性心力衰竭。 2. 臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時內(nèi)，患者突然呼吸困難，被迫坐起、頻咳、咳大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、頭痛、頭脹、血壓升高，表情恐懼、煩躁不安，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺布滿濕啰音，頸靜脈怒張。少數(shù)出現(xiàn)心律不齊，休克乃至短期內(nèi)死亡。 3. 治療 (l) 立即停止輸血，保留靜脈通道， (2) 高壓吸氧：使肺泡內(nèi)壓力增高，減少滲出。氧氣通過30%50%乙醇，或l%硅酮液吸人，消泡作用更佳。 (3) 速效利尿劑：呋塞米2040mg或利尿酸鈉2550mg靜脈注射。

3、 (4) 強(qiáng)心藥物：可用快速洋地黃制劑緩慢靜脈注射。 (5) 鎮(zhèn)靜：肌注嗎啡510mg或哌替啶50100mg，有發(fā)紺者慎用。 (6) 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉50mg加人10%葡萄糖液250ml中慢速靜脈滴注，或酚妥拉明1020mg慢速靜脈滴注，也可舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨酯（消心痛）。 (7) 氨茶堿：氨茶堿0.25g加10%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射。 (8) 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜脈滴注，有助于肺水腫的控制。 (9) 雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。一般510分鐘輪流松放止血帶。 （七）枸櫞酸鹽蓄積中毒 在快速、大量輸入酸性枸櫞酸鹽

4、-葡萄糖保存液(acid-citrate-dextrose solution，ACD)或枸櫞酸鹽一磷酸鹽一葡萄糖保存液(citrate-phosphate-dextrose solution，CPD)保存的血液時，尤其是受血者伴有休克、組織灌流不足，肝腎功能不全及新生兒、低溫麻醉情況下，可發(fā)生枸櫞酸鹽蓄積中毒和低鈣血癥。在正常情況下枸櫞酸鹽中毒的發(fā)生率很低，臨床上因輸ACD或CPD保存血液引起枸櫞酸鹽中毒的報(bào)告亦較少。 l. 原因 枸櫞酸鹽能夠螯合血液中的鈣離子，當(dāng)輸入過多時會引起低鈣血癥。正常人血漿中枸櫞酸鹽的含量為1030mg/L，而每袋ACD或CPD保存血液中含有1.41.6g枸櫞酸鹽。

5、據(jù)理論推算，在大量輸血或換血時，血漿中拘櫞酸鹽量很容易達(dá)到中毒水平(l.0g/L)。但在臨床應(yīng)用中并非如此，因?yàn)椋赫Ｇ闆r下人體組織細(xì)胞對枸櫞酸鹽的代謝能力很強(qiáng)。枸櫞酸鹽輸人體內(nèi)，大部分被肝、肌肉等將枸櫞酸鹽作為三羧酸循環(huán)的一個中間產(chǎn)物加以代謝轉(zhuǎn)化，小部分在細(xì)胞外液中存留，經(jīng)腎排出。在動物實(shí)驗(yàn)中表明，輸人體內(nèi)的枸櫞酸鹽，在10分鐘內(nèi)有95%已從循環(huán)中被清除。當(dāng)血液中枸櫞酸鹽含量迅速增加時，可刺激甲狀旁腺激素，動員骨鈣向血液釋放鈣離子，維持血鈣水平，所以在一般情況下，緩慢輸注ACD或CPD保存血液，不會出現(xiàn)枸櫞酸鹽中毒。 當(dāng)輸血速度過快(100ml/min)，或2小時內(nèi)輸血量6000ml時，超過

6、機(jī)體對枸櫞酸鹽的代謝速度或代償能力，就會引起枸櫞酸鹽蓄積中毒及低鈣血癥。尤其在休克、組織灌流不足、肝腎功能不全、低溫麻醉情況下，或新生兒（酶系統(tǒng)功能發(fā)育不全）換血時，更易引起枸櫞酸鹽蓄積中毒及低鈣血癥。 2. 臨床表現(xiàn) 不自主的肌肉震顫、手足搐搦可為首發(fā)癥狀，繼之可出現(xiàn)血壓下降、心律不齊、心室纖維顫動、出血傾向，嚴(yán)重者可心臟停搏而死亡，心電圖顯示Q一T間期延長。 3. 防治 (1) 一旦出現(xiàn)枸櫞酸鹽中毒表現(xiàn)，立即減慢輸血速度，在另一側(cè)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，觀察血漿鈣離子水平和心電圖變化。 (2) 出現(xiàn)心律失常者，應(yīng)用抗心律失常藥物。 (3) 關(guān)于大量、快速輸入ACD或CPD保存血液時，補(bǔ)充鈣劑預(yù)防枸櫞酸中毒的意見不一。一般主張成人每輸注枸櫞酸鹽保存的懸浮紅細(xì)胞5000ml，應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣1.0g；