前交叉韌帶損傷課件

前交叉韌帶損傷前交叉韌帶損傷前交叉韌帶(ACL)的解剖ACL起于脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘的前外側(cè)，止于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面后部，主要作用是限制脛骨平臺前移。脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴前外側(cè)內(nèi)側(cè)C型外側(cè)O型股骨外髁內(nèi)側(cè)面后部前交叉韌帶(ACL)的解剖ACL起于脛骨內(nèi)側(cè)髁間棘的前外側(cè)，ACL并非由均一長度的纖維組成,呈扁帶狀,平均長度31～38mm，中間部分平均寬度為10～12mm，橫截面近似卵圓形，韌帶在距脛骨止點10～12mm處逐漸散開，在脛骨止點上形成相當(dāng)于中點橫截面積3倍以上的附著面

ACL并非由均一長度的纖維組成,呈扁帶狀,平均長度31～38

臨床上根據(jù)ACL止點纖維的不同分布和屈伸過程中韌帶緊張度的差異，將ACL大致分為

前內(nèi)束(anlteromedialbundle，AMB)、

后外束(posterolateralbundle，PLB)臨床上根據(jù)ACL止點纖維的不同分布和屈伸過程中韌AMB分布于股骨止點后上部分和脛骨止點前內(nèi)部分；PLB分布于股骨止點前下部分和脛骨止點后外部分。膝關(guān)節(jié)伸直時PLB緊張、寬平，兩束平行；屈曲90°時，AMB緊張伴韌帶扭轉(zhuǎn)，PLB松弛近似水平。AMB分布于股骨止點后上部分和脛骨止點前內(nèi)部分；AM=限制脛骨前移，屈曲時緊張，提供伸展時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，在屈曲時提供前后穩(wěn)定PL=限制旋轉(zhuǎn)，伸直時緊張，有助于伸展時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，屈曲時旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定AM占90%的功能；PL占10%的功能。AM=限制脛骨前移，PL=限制旋轉(zhuǎn)，AM占90%的功能；PL復(fù)旦大學(xué)動物實驗雄性兔子體重2kg左右

實驗組：切斷前交叉韌帶對照組：只切開關(guān)節(jié)囊，不破壞前交叉韌帶復(fù)旦大學(xué)動物實驗發(fā)病原因：前十字韌帶斷裂的主要原因是運動損傷，約占70%以上。患病人數(shù)最多的項目是籃球和足球，此外在從事柔道、摔跤和田徑的專業(yè)運動員中，和在愛好滑雪、羽毛球、排球運動的普通人中，前十字韌帶斷裂比較多見。非運動損傷，包括交通傷，生產(chǎn)生活意外傷，約占27%發(fā)病原因：前十字韌帶斷裂的主要原因是運動損傷，約占70%以上受傷機制身體的沖撞高速度的運動屈膝外翻外旋傷過伸傷等例如：足球運動中與對方球員對腳發(fā)生外翻傷；籃球運動中帶球過人時支撐腿膝關(guān)節(jié)發(fā)生急速扭轉(zhuǎn)發(fā)生外旋傷，投籃后單腿落地扭傷；運動員被絆倒發(fā)生過伸傷；一些群眾性運動，例如拔河、跳馬、跳箱等也容易出現(xiàn)前十字韌帶損傷。高能量的交通事故中的行人，騎電動自行車跌倒或是一些體質(zhì)弱的人不慎跌倒，也可能導(dǎo)致前十字韌帶損傷受傷機制身體的沖撞屈膝外翻例如：急性（新鮮傷）受傷時間在3周以內(nèi)的前十字韌帶斷裂；亞急性受傷時間在3周到3個月的前十字韌帶斷裂；陳舊性受傷時間在3個月以上的前十字韌帶斷裂。疾病分類好發(fā)群體一、25歲以內(nèi)的專業(yè)運動員，18-35歲的非運動員；二、男性發(fā)生率約為女性的2倍，但運動員中女性發(fā)生率高于男性；三、一些特殊職業(yè)如軍人、舞蹈演員和雜技演員發(fā)病率高于一般人群。疾病分類好發(fā)群體臨床表現(xiàn)：新鮮前叉韌帶斷裂主要表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)響聲、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限2、PE：浮髕試驗（+），Lachman征（+）3、MRI；陳舊性前叉韌帶斷裂主要表現(xiàn)1、運動中有膝關(guān)節(jié)錯動感或打軟腿，不能急停急轉(zhuǎn)，不能用患腿單腿支撐；2、關(guān)節(jié)松弛、容易反復(fù)扭傷，造成半月板損傷后甚至出現(xiàn)反復(fù)交鎖；3、PE：Lachman征（+），前抽屜試驗（+）；4、MRI5、繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷。臨床表現(xiàn)：新鮮前叉韌帶斷裂主要表現(xiàn)Lachman征患者仰臥位，腿屈曲30度。用一手固定患者的股骨，另一只手向前牽引脛骨，如果脛骨向前移動幅度異常增加則結(jié)果異常。Lachman征患者仰臥位，腿屈曲30度。用一手固定患者的股患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液積聚于髕骨后方，另一手食指輕壓髕骨，如有浮動感覺，即能感到髕骨碰撞股骨髁的碰擊聲；松壓則髕骨又浮起，則為陽性。浮髕試驗患腿膝關(guān)節(jié)伸直，放松股四頭肌，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，使關(guān)節(jié)液患者仰臥，屈膝90度，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿外旋位、中立位、內(nèi)旋位等三種位置下，向前牽拉脛骨上端。觀察脛骨結(jié)節(jié)向前移位的程度，移位>5mm的為異常。需要提醒的是，必須警惕是否因為后交叉韌帶損傷導(dǎo)致脛骨上端向后塌陷，而在向前牽拉時表現(xiàn)為前抽屜試驗的假陽性。前抽屜試驗患者仰臥，屈膝90度，檢查者坐在患者足背上以固定，分別在小腿鑒別診斷鑒別診斷治療：保守治療：1、冰敷、制動，必要時加壓包扎；2、佩戴支具，在腫痛減輕后，進行膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)和下肢肌力練習(xí)；手術(shù)治療：1、手術(shù)的最佳時機是在術(shù)后三個月之內(nèi)；2、關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；3、合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或半月板交鎖時，要限期行急診手術(shù)治療。治療：保守治療：手術(shù)治療：單束重建雙束重建單束重建雙束重建移植物的選擇腘繩肌腱移植物骨—髕腱—骨移植物髂脛束移植物人工韌帶移植物同種異體移植物移植物的選擇術(shù)后韌帶修復(fù)過程缺血壞死——血管重建——細胞增殖——塑形成熟術(shù)后1個月：有新生組織自外周長入替代，4~8周富含細胞，但膠原纖維排列無序：骨道內(nèi)壞死的腱組織已經(jīng)被來自骨的新生細胞長入替代；腱骨間肉芽樣界面組織消失，出現(xiàn)軟骨細胞，sharpey纖維沿應(yīng)力方向通過軟骨細胞與骨組織相連，腱骨形成類似間接止點的連接術(shù)后2個月，腱骨間的sharpey纖維連接更加粗密，間接止點結(jié)構(gòu)更加成熟。術(shù)后4個月，細胞數(shù)目減少，膠原纖維縱向排列較規(guī)則：在腱骨間鈣化組織和非鈣化組織間形成了類似潮線樣的分界線。術(shù)后韌帶修復(fù)過程缺血壞死——血管重建——細胞增殖——塑形成熟術(shù)后6個月，組織學(xué)形態(tài)類似正常前叉：腱骨間形成了直接止點的四層結(jié)構(gòu)，依次是纖維組織、纖維軟骨、鈣化軟骨和骨組織。纖維軟骨和鈣化軟骨之間的潮線結(jié)構(gòu)尚部清晰。術(shù)后12個月，更加接近正常：形成典型的直接止點的四層結(jié)構(gòu)，潮線清晰，與正常前交叉韌帶上止點的結(jié)構(gòu)十分相似。此外，來源于髕下脂肪墊和關(guān)節(jié)滑膜的小血管使移植物再血管化（重新建立補給通道），但再血管化通常需要較長時間。由此可見，ACL移植物組織學(xué)形態(tài)至少需要6個月才能接近正常，一年才能康復(fù)到差不多。術(shù)后6個月，組織學(xué)形態(tài)類似正常前叉：腱骨間形成了直接止點手術(shù)后2周，身體最脆弱的時候。手術(shù)對身體創(chuàng)傷性，有炎癥反應(yīng)。手術(shù)后的一段時間內(nèi)，疼痛、腫脹，甚至膝關(guān)節(jié)積液。無法承受受影響的腿部的重量，使用拐杖以及支具支撐和保護患腿。術(shù)后2到6周，開始能夠承受兩腿的重量，但活動仍有限，因為組織正在積極地自愈。這個階段仍然很脆弱，需要戴上保護支架來保護它免受不必要的壓力。術(shù)后6周至3個月，隨著治療過程的進展和膝