危重患者營養(yǎng)支持課件

危重患者(huànzhě)營養(yǎng)支持第一頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持中華醫(yī)學會《危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）》（2006）ASPEN（美?國?腸?外?腸?內(nèi)?營?養(yǎng)?學?會）重癥患者(huànzhě)營養(yǎng)治療指南（2009）第二頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持目的危重病人營養(yǎng)支持原則營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量(néngliàng)補充原則腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第三頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持危重(wēizhòng)患者營養(yǎng)代謝特點第四頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持常見(chánɡjiàn)ICU患者的類型及其代謝特點第五頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良在ICU患者(huànzhě)中常見第六頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良造成(zàochénɡ)的危害第七頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持第八頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持1.真實的體重的減少(水腫)可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標。2.體質(zhì)指數(shù)：BMI=kg/H(M)2亞洲人N:18.5-23＜18.5為偏瘦，23.1-25為超重，＞25為肥胖。3.肌力和握力：可提示(tíshì)肌肉強度和功能變化4.三頭肌皮褶厚度(TSF)：判斷體內(nèi)脂肪儲備量。5.上臂肌圍(AMC)：判斷全身骨骼肌群量營養(yǎng)評價(píngjià)指標第九頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持營養(yǎng)狀況的評價(píngjià)第十頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持供給細胞代謝所需要的能量(néngliàng)與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營養(yǎng)(yíngyǎng)支持目的第十一頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持ICU患者(huànzhě)營養(yǎng)支持治療的演變第十二頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持ICU患者營養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的意義第十三頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始（B級）

延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）

在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴重肝功能障礙(zhàngài)，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)原則第十四頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（Parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營養(yǎng)營養(yǎng)支持(zhīchí)途徑第十五頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮(kǎolǜ)腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）(C級)。營養(yǎng)支持(zhīchí)途徑選擇原則第十六頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見6：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則(yuánzé)（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）（C級）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營養(yǎng)供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人應根據(jù)其理想體重計算所需能量。危重病人能量(néngliàng)補充原則第十七頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（Enteralnutrition，EN）第十八頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的重要作用第十九頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障(píngzhàng)學說”第二十頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持?經(jīng)口攝食不能、不足(bùzú)或禁忌者；?營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的應用指征第二十一頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持早期(zǎoqī)腸內(nèi)營養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營養(yǎng)指：進入ICU24小時(xiǎoshí)或48小時內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)第二十二頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥第二十三頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持?第一天：4-6小時檢測胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無明顯腹脹，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)。?美藍吸收實驗。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒有吸收功能。不要因為沒有腸鳴音，而停止EN或降低(jiàngdī)速度。如何判斷腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)是否能開展？第二十四頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持進入ICU24-48小時內(nèi)，血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩。重癥病人(bìngrén)腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機第二十五頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持目的：避免營養(yǎng)支持的相關并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害(sǔnhài)。--過度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應激期渡過，增加，目標喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱(dīrè)卡喂養(yǎng)第二十六頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持腸內(nèi)途徑(tújìng)選擇第二十七頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時盡早開始(kāishǐ)腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）推薦意見3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30-45度（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃殘留量（E級）第二十八頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持

（Parenteralnutrition，PN）第二十九頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持應用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于(yóuyú)手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）第三十頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見1：一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能(gōngnéng)。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）第三十一頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持技術(shù)性：氣胸、血胸、空氣栓塞，靜脈血栓(xuèshuān)，靜脈炎代謝性：糖、血脂、蛋白氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素感染性腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）并發(fā)癥第三十二頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持腸外補充(bǔchōng)的主要營養(yǎng)素第三十三頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持主要(zhǔyào)營養(yǎng)物質(zhì)第三十四頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在

60:40-50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等一般情況(qíngkuàng)下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d。

碳水化合物第三十五頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年(lǎonián)患者：糖耐量不足重癥患者(huànzhě)的血糖控制與強化胰島素治療第三十六頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持重癥患者的血糖(xuètáng)控制與強化胰島素治療嚴格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短(suōduǎn)機械通氣時間與住院時間降低住院總費用第三十七頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，都應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應避免低血糖發(fā)生（A級）

密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當(yīngdāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動重癥患者的血糖(xuètáng)控制與強化胰島素治療第三十八頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他(qítā)：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal第三十九頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）關于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應24小時(xiǎoshí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時(xiǎoshí)

脂肪(zhīfáng)乳劑第四十頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度(sùdù)>0.12g/kg/h時，將導致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪(zhīfáng)乳劑第四十一頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)分類第四十二頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持LCT與MCT的特點(tèdiǎn)

第四十三頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持中長(zhōnɡchánɡ)鏈（C8-24）脂肪乳250ml：50g（20%）脂肪乳注射液（C14-24）250ml第四十四頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦意見：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部(fùbù)感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級）ω-3魚油脂肪乳作用：1.促進脂肪代謝2.降低炎癥反應3.改善組織器官功能ω-3魚油(yúyóu)脂肪乳

第四十五頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持氮平衡：攝入氮等于(děngyú)排出氮叫做總氮平衡，正常人正氮平衡：攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生長發(fā)育期，疾病恢復期負氮平衡：攝入氮小于排出氮叫做負氮平衡，營養(yǎng)不足，消耗性疾病，應激期氨基酸---氮平衡(pínghéng)

第四十六頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持推薦(tuījiàn)意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計算方法：氨基酸總量÷6.25氨基酸第四十七頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持氨基酸第四十八頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持第四十九頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持第五十頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持單一(dānyī)氨基酸制劑第五十一頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持谷胺酰胺第五十二頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持根據(jù)(gēnjù)病人情況，添加水溶性維生素脂溶性維生素

多種微量元素

鉀、鈉、磷、鎂等第五十三頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持1.評估(pínɡɡū)營養(yǎng)狀態(tài)2.

決定營養(yǎng)需求或時機3.實施營養(yǎng)治療營養(yǎng)支持實施(shíshī)步驟第五十四頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持60Kg（理想體重）

男性=50+0.91*（身高cm-152.4）

女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）每日需要(xūyào)熱量：60Kg×25Kcal=1500Kcal（

應激期20-25kcal/kg?day穩(wěn)定期30-35kcal/kg?day）第五十五頁，共五十九頁。危重患者營養(yǎng)支持葡萄糖：脂肪乳=60-50%:40-50%（強化胰島素治療，血糖控制在）葡萄糖200g