危重患者營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持中華醫(yī)學(xué)會(huì)《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》（2006）ASPEN（美?國(guó)?腸?外?腸?內(nèi)?營(yíng)?養(yǎng)?學(xué)?會(huì)）重癥患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2009）第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量(néngliàng)補(bǔ)充原則腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持危重(wēizhòng)患者營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)(chánɡjiàn)ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良在ICU患者(huànzhě)中常見(jiàn)第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良造成(zàochénɡ)的危害第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持1.真實(shí)的體重的減少(水腫)可作為唯一的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)。2.體質(zhì)指數(shù)：BMI=kg/H(M)2亞洲人N:18.5-23＜18.5為偏瘦，23.1-25為超重，＞25為肥胖。3.肌力和握力：可提示(tíshì)肌肉強(qiáng)度和功能變化4.三頭肌皮褶厚度(TSF)：判斷體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。5.上臂肌圍(AMC)：判斷全身骨骼肌群量營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)(píngjià)指標(biāo)第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)(píngjià)第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持供給細(xì)胞代謝所需要的能量(néngliàng)與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。危重病人營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持目的第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持ICU患者(huànzhě)營(yíng)養(yǎng)支持治療的演變第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療(zhìliáo)的意義第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始（B級(jí)）

延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級(jí)）

在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)嚴(yán)重肝功能障礙(zhàngài)，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施危重病人營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)原則第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)（Parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteralnutrition，EN）TPN(Totalparenteralnutrition)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TEN(Totalenteralnutrition)全胃腸營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)途徑第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（B級(jí)）推薦意見(jiàn)5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮(kǎolǜ)腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）(C級(jí))。營(yíng)養(yǎng)支持(zhīchí)途徑選擇原則第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則(yuánzé)（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）（C級(jí)）“允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。危重病人能量(néngliàng)補(bǔ)充原則第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)（Enteralnutrition，EN）第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的重要作用第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障(píngzhàng)學(xué)說(shuō)”第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持?經(jīng)口攝食不能、不足(bùzú)或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的應(yīng)用指征第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持早期(zǎoqī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指：進(jìn)入ICU24小時(shí)(xiǎoshí)或48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持?第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。?美藍(lán)吸收實(shí)驗(yàn)。腸鳴音：危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低(jiàngdī)速度。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)是否能開(kāi)展？第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人(bìngrén)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持目的：避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害(sǔnhài)。--過(guò)度喂養(yǎng)。能量：20-25千卡/KG/DAY應(yīng)激期渡過(guò)，增加，目標(biāo)喂養(yǎng)30-35千卡/KG/DAY。允許性低熱(dīrè)卡喂養(yǎng)第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)途徑(tújìng)選擇第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1：重癥病人在條件允許時(shí)盡早開(kāi)始(kāishǐ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度（D級(jí)）推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃殘留量（E級(jí)）第二十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持

腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持

（Parenteralnutrition，PN）第二十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于(yóuyú)手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等存在以下情況時(shí)，不宜給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）第三十頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)1：一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。（D級(jí)）胃腸道僅能接受部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能(gōngnéng)。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開(kāi)始經(jīng)口攝食。腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）第三十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)性：氣胸、血胸、空氣栓塞，靜脈血栓(xuèshuān)，靜脈炎代謝性：糖、血脂、蛋白氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素感染性腸外營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)支持（PN）并發(fā)癥第三十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持腸外補(bǔ)充(bǔchōng)的主要營(yíng)養(yǎng)素第三十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持主要(zhǔyào)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)第三十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)2：葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50-60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級(jí)）降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在

60:40-50:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)PN時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)過(guò)多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況(qíngkuàng)下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d。

碳水化合物第三十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年(lǎonián)患者：糖耐量不足重癥患者(huànzhě)的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療第三十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的血糖(xuètáng)控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短(suōduǎn)機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用第三十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，都應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生（A級(jí)）

密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)重癥患者的血糖(xuètáng)控制與強(qiáng)化胰島素治療第三十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持碳水化合物10%葡萄糖50%葡萄糖5%葡萄糖其他(qítā)：乳果糖、山梨醇、木糖醇1g葡萄糖=4Kcal第三十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級(jí)）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國(guó)CDC推薦指南指出：含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（totalnutrientsadmixture,TNA）應(yīng)24小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)(xiǎoshí)

脂肪(zhīfáng)乳劑第四十頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用研究表明，脂肪乳劑輸注速度(sùdù)>0.12g/kg/h時(shí)，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加1g脂肪乳=9Kcal脂肪(zhīfáng)乳劑第四十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持脂肪乳劑(rǔjì)分類第四十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持LCT與MCT的特點(diǎn)(tèdiǎn)

第四十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持中長(zhǎng)(zhōnɡchánɡ)鏈（C8-24）脂肪乳250ml：50g（20%）脂肪乳注射液（C14-24）250ml第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn)：對(duì)ARDS、創(chuàng)傷與腹部(fùbù)感染的重癥病人，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)可添加藥理劑量的魚油。（B級(jí)）ω-3魚油脂肪乳作用：1.促進(jìn)脂肪代謝2.降低炎癥反應(yīng)3.改善組織器官功能ω-3魚油(yúyóu)脂肪乳

第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持氮平衡：攝入氮等于(děngyú)排出氮叫做總氮平衡，正常人正氮平衡：攝入氮大于排出氮叫做正氮平衡，生長(zhǎng)發(fā)育期，疾病恢復(fù)期負(fù)氮平衡：攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡，營(yíng)養(yǎng)不足，消耗性疾病，應(yīng)激期氨基酸---氮平衡(pínghéng)

第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持推薦(tuījiàn)意見(jiàn)4：重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級(jí)）必需氨基酸：蘇氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、纈氨酸氨基酸含氮量計(jì)算方法：氨基酸總量÷6.25氨基酸第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持單一(dānyī)氨基酸制劑第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持谷胺酰胺第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)(gēnjù)病人情況，添加水溶性維生素脂溶性維生素

多種微量元素

鉀、鈉、磷、鎂等第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持1.評(píng)估(pínɡɡū)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2.

決定營(yíng)養(yǎng)需求或時(shí)機(jī)3.實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施(shíshī)步驟第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持60Kg（理想體重）

男性=50+0.91*（身高cm-152.4）

女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）每日需要(xūyào)熱量：60Kg×25Kcal=1500Kcal（

應(yīng)激期20-25kcal/kg?day穩(wěn)定期30-35kcal/kg?day）第五十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危重患者營(yíng)養(yǎng)支持葡萄糖：脂肪乳=60-50%:40-50%（強(qiáng)化胰島素治療，血糖控制在）葡萄糖200g