NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件

NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。NCCN胃癌治療指南的解讀

——內科治療部分(2010V.2)北京大學臨床腫瘤學院北京腫瘤醫(yī)院消化內科沈琳2021/3/11世界范圍內，中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之一總數(shù):934000,其中42%發(fā)生在中國(2002)疾病部位胃竇仍然是最常見部位胃食管結合部發(fā)病率升高的趨勢多數(shù)患者確診時已為進展期胃癌，且約70％需要化療#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;2006NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)31、別人笑我太1NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件2NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件3NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件4NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件5AJCC分期 美國 日本中國ⅠA 78% 95%93.7%ⅠB 58% 86% 80.2%Ⅱ 34% 71% 65.7%ⅢA 20% 59% 44.8%ⅢB 8% 35% 23.1%Ⅳ 7% 17%10.8%總計 28% 61.4％

40%>檢測大于15個淋巴結Cancer2000,88:921-32

中國胃癌患者預后——5年生存率進展期胃癌需全身治療AJCC分期 美國 日本中國>檢測大6中國胃癌發(fā)病的特點JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.1：24上海市胃癌發(fā)病流行現(xiàn)況早診率低治療水平差異大國內高水平的臨床研究少，循證醫(yī)學依據(jù)較少更要求規(guī)范治療行為，統(tǒng)一診療標準，特別是綜合治療中國胃癌發(fā)病的特點JSurgConceptsPract7東方國家胃癌預后好于西方的可能原因早期診斷日韓國家在≥40歲的人群中每2年一次開展全國性胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡）治愈切除患者>50%為I期患者治療差異手術:D2切除術是東方國家的標準治療方式腫瘤侵襲生物活性弱胃食管交接癌發(fā)病率低東方國家胃癌預后好于西方的可能原因早期診斷8術后隨訪，1-3年：每3-6月一次，3-5年：6月一次，以后每年一次術后隨訪，1-3年：每3-6月一次，92010年中國版與2009年相比，主要更新內容GAST-2●初始治療：身體狀況差的Tis或T1a期患者的初始治療，新增內鏡粘膜下剝離術（ESD）作為可選方案之一。GAST-3●術后治療新增S-1單藥輔助治療，并增加腳注說明僅適用于D2根治術后患者，對于根治術后II期或IIIA期患者可以考慮推薦；對于IIIB期，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者。GAST-5●新增一項隨訪項目：“胃癌根治術后患者或ESD、EMR術后患者進行HP檢測，如陽性，則給予清除；全胃切除或復發(fā)轉移性胃癌患者可不常規(guī)檢測及清除HP?！薄窆孟⒅委煟焊掳姹局赋觯[瘤復發(fā)局限于殘胃的患者可以考慮進行手術。胃癌或胃食管結合部腺癌的全身治療原則(GAST-C2-1)●術后化療：刪除術前未行ECF方案化療的患者的術后化療方案?！裥略鲂g后S-1輔助化療，并增加腳注說明僅適用于D2根治術后患者，對于根治術后II期或IIIA期患者可以考慮推薦；對于IIIB期，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者。●轉移性或局部晚期腫瘤（不推薦進行化放療時）：順鉑加氟尿嘧啶類方案中，氟尿嘧啶的選擇新增替吉奧膠囊，為2A類推薦。胃癌最佳支持治療原則（GAST-E2-1）●出血：對于胃癌慢性出血的患者，新增化療作為一項治療手段?！窆Ｗ瑁盒略瞿懙拦Ｗ璧闹委煷胧褐萌肽懝軆戎Ъ芑騊TCD外引流?！駩盒愿顾盒略鲇邪Y狀及無癥狀腹水的治療方案。治療指南更細化，關注各期患者，特別是細化最佳支持治療手術前后的治療仍存爭議2010年中國版與2009年相比，主要更新內容GAST-2治10清除幽門螺旋桿菌感染與早期胃癌術后預防復發(fā)的關系清除幽門螺旋桿菌感染與早期胃癌術后預防復發(fā)的關系11RANDOMIZEEradicationgroup(272)9patientslansoprazole30mgBidamoxicillin750mgBid

clarithromycin20mgBid1weeksControlgroup(272)24patientsstandardcareno

treatmentforHP544patientswithearlygastriccancer,either

newlydiagnosedorinpostresectionfollow-upafterendoscopictreatment,allwithHPinfection.UMIN1169臨床研究

—Amulti-centre,open-label,randomisedcontrolledtrialmetachronousgastriccancer3-yearfollow-upKazutoshiFukaseetal;Lancet2008;372:392–97對于早期胃癌合并HP感染者EMR術后三聯(lián)藥物清除治療可以降低再次胃癌風險！(HR:0.353,95%CI0.161-0.775;p=0.009)REradication9patientslansopra122009.v.22010.v.2清除幽門螺旋桿菌只要陽性即應治療如果患者有癥狀，即應治療對于根治性胃大部切除術后患者:

檢測HP,如陽性給予治療

但對于全胃切除術后患者，是否根除?對于不可切除的復發(fā)轉移性胃癌患者，無需清除HP,僅對癥支持治療2010.v.2NCCN胃癌指南更新——中國版2009.v.22010.v.2清除幽門螺旋桿菌只要陽性即應132009.v.22010.v.2轉移性或局部進展期胃癌-1DCF1ECFECF改良方案

1伊立替康+順鉑

2B奧沙利鉑+氟尿嘧啶

(5-FU或卡培他濱)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或

卡培他濱)2BDCF改良方案

2B紫杉醇為基礎方案2BDCF1ECF1ECF改良方案

1伊立替康+順鉑

2B奧沙利鉑+氟尿嘧啶

(5-FU或卡培他濱)2B伊立替康+氟尿嘧啶(5-FU或卡培他濱)2BDCF改良方案

2B紫杉醇為基礎方案2B曲妥珠單抗

12010.v.2NCCN胃癌指南更新

——美國版2009.v.22010.v.2轉移性或局部進展期胃癌DCF14ToGA試驗設計HER2-positive

advancedGC

(n=584)5-FUorcapecitabinea

+cisplatin(n=290)R

aChosenatinvestigator’sdiscretion

GEJ,gastroesophagealjunction5-FUorcapecitabinea

+cisplatin+trastuzumab(n=294)StratificationfactorsadvancedvsmetastaticGCvsGEJmeasurablevsnon-measurableECOGPS0-1vs2capecitabinevs5-FUPhaseIII,randomized,open-label,international,multicenterstudy

1Bangetal;Abstract4556,ASCO20093807patientsscreened1810HER2-positive(22.1%)來自24個國家3807份腫瘤樣本中心實驗室檢測，3667份腫瘤樣本被檢810例HER2陽性,總的陽性率22.1%584例HER2陽性患者被隨機分為兩組進行觀察ToGA試驗設計HER2-positive

advance15HER2-positivityrate

Europe(23.6%)

Asia(23.5%)

Taiwan5.9%

(n=34)

Australia32.8%

(n=61)

China22.6%±

（n=590）HER2陽性率在歐亞地區(qū)是相似的，而在各國家之間有差異HER2-positivityrate

Eu16HER2陽性率與腫瘤部位和類型有關胃食管結合部腺癌HER2陽性率高腸型胃癌陽性率高，混合型次之，彌漫型最低HER2陽性率與腫瘤部位和類型有關胃食管結合部腺癌HER2陽17Primaryendpoint:OSTime(months)2942902772662462232091851731431471171139090647147563243243016211413712665401000No.

atrisk1.0024681012141618202224262830323436EventFC+TFCEvents167

182HR0.7495%CI0.60,0.91pvalue0.0046Median

OS13.8

11.1T,trastuzumabPrimaryendpoint:OSTime(mon18Secondaryendpoint:PFS0246810121416182022242628303234Event2942902582382011821419995626033411728721513393826261614020005.56.7No.

atrisk0.01.0Time(months)FC+TFCEvents226

235HR0.7195%CI0.59,0.85pvalue0.0002Median

PFS6.7

5.5Secondaryendpoint:PFS02468119113OSinIHC2+/FISH+orIHC3+(exploratoryanalysis)1.00.20.0363432302826242220181614121086420Time(months)11.816.0FC+TFCEvents120

136HR0.6595%CI0.51,0.83Median

OS16.0

11.8Event0.70.921819840531242011228218196170170141142112122

96100758453653951281000No.

atrisk3920281311OSinIHC2+/FISH+orIHC3+(20Secondaryendpoint:

tumorresponserate2.4%5.4%32.1%41.8%34.5%47.3%IntenttotreatORR=CR+PR

CR,completeresponse;PR,partialresponsep=0.0599p=0.0145F+C+trastuzumabF+Cp=0.0017Patients(%)CRPRORRSecondaryendpoint:

tumorre21Safety:與對照組比較無明顯增加hematologicalAEs%F+C

n=290F+C+trastuzumab

n=294AllGrade3/4AllGrade3/4NeutropeniaFebrileneutropeniaAnemiaThrombocytopenia57321113031035352816275125AE,adverseeventnon-hematologicalAEs%NauseaVomitingFatigueDiarrheaConstipationAstheniaStomatitisWeightdecreaseAbdominalpain6346282832181514147824232216750353726192423167649<14<121Safety:與對照組比較無明顯增加hematologica22Safety:cardiacAEsaMeasuredatbaselineandevery12weeks;MI,myocardialinfarctionCardiacevent,n(%)F+C

(n=290)F+C+trastuzumab

(n=294)AllGrade3/4AllGrade3/4CardiacAEs,total18(6)

9(3)17(6)4(1)Cardiacfailure2(<1)2(<1)1(<1)1(<1)AsymptomaticLVEFdropsa<50%

<50%andby10%2(1.1)

2(1.1)14(5.9)

11(4.6)CardiacAEsleadingtodeath2(<1)

Cardiacarrest;

cardio-respiratoryarrest2(<1)

AcuteMI;anginaunstableandcardiacfailureCardiacAEsrelatedtotreatment2(<1)2(<1)Safety:cardiacAEsaMeasureda23結論和前景ToGA試驗顯示trastuzumab聯(lián)合化療減少了HER2陽性胃癌患者26%的死亡風險

(HR0.74)延長HER2陽性胃癌患者中位生存期近3月

(11.1to13.8months;p=0.0046)PFS,TTP,ORR,CBR,DoR得到顯著性改善化療加用赫賽汀后，患者耐受性良好，所有安全性指標包括心臟不良反應與對照組比較沒有顯著差異將成為Her-2陽性晚期胃癌的新的治療選擇結論和前景ToGA試驗顯示trastuz242009.v.22010.v.2轉移性或局部進展期胃癌DDP+氟尿嘧啶DDP+

卡培他濱

2A

DDP+5FU2B口服氟尿嘧啶類

2B(老年或體力狀況較差者)DDP+氟尿嘧啶

DDP+5FU2B

DDP+

卡培他濱

2A

DDP+

替吉奧膠囊

2A？口服

氟尿嘧啶類

(老年或體力狀況較差者)

卡培他濱

2B？

替吉奧膠囊

2B？2010.v.2NCCN指南更新

——中國版2009.v.22010.v.2轉移性或局部進展期胃癌DDP25RS-1+CDDP

S-1:40-60mg,bidfor21daysq5wksCDDP60mg/m2ivonday8S-1

40-60mg,bid(28daysq6wks)主要研究終點:OS次要研究終點:PFS,TTF,有效率,安全性納入病例數(shù):298例Evidence:SPIRITSWKoizumi:TheLancetOncology9,215-21,2008入組患者：不可切除/復發(fā)性胃癌RS-1+CDDPS-1主要研究終點:OSEvidence26OS不良反應

(3/4級)S-1/CDDP(%)S-1(%)中性粒細胞減少4011腹瀉43粘膜炎10惡心111厭食306結論S-1及S-1+CDDP兩組有效率均較高，31%及54%S-1及S-1+CDDP兩組中位生存期分別為11.0月及13.0月S-1+CDDP可作為進展期胃癌的標準一線治療方案OS不良反應(3/4級)S-1/CDDP(%)S-1(%27phaseIIIRamdomized3-armedstudyofS-1monotherapyversusS-1/CDDP(SP)versus5-FU/CDDP(FP)inpatientswithadvancedgastriccancer(AGC)

(SC-101study)Chinesepatients;Ramdomized;MulticenterComparisonstudyPekingUniversitySchoolofOncologyphaseIIIRamdomized3-armeds28分層因素:

KPS,轉移器官數(shù)目是否胃切除術RS-1S-1:40mg/m2,bid(4weekson/2weeksoff)S-1+CDDP

CDDP:60mg/m2iv(d8)S-1:40mg/m2,bid(3weekson/2weeksoff)5-FU+CDDP

CDDP:20mg/m2iv(d1-5)5FU:600mg/m2civ(d1-5)q4ws.主要研究終點:RR次要研究終點:OS,TTF,不良事件

最終分析患者數(shù):224例Evidence:SC-101Jinetal.ASCO2008#4533

入組患者：不可切除/復發(fā)性胃癌Iffailed,canswitchtoS-1分層因素:RS-1S-1+CDDP5-FU+CDDP主要研究29S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SPvsFPp=0.0021有效率FP組41例患者進展后轉入S-1組，又達到14.6%有效率

(S-1作為二線化療)不良反應

(3/4)S-1(%)SP(%)FP(%)中性粒細胞減少3.817.116.2白細胞減少1.313.29.5貧血血小板減少06.612.2腹瀉3.86.60嘔吐1.36.60惡心02.65.4OS結論

S-1及SP均安全有效

S-1+DDP可作為中國進展期胃癌一線治療選擇S-1SPFPRR24.7%37.8%19.2%SP30RANDOMIZECS

S-125mg/m2POBIDfor21days,every4wks

Cisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

CF

5-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4wks

Cisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

Stratificationfactors:Typeofdisease(locally

advanced;1metastaticsite;

≥2metastaticsites)Prioradjuvanttherapy(y/n)Measurablevs

non-measurablediseaseCenterPrimaryEndpoint: ?OverallSurvivalSecondaryEndpoints:

?Progression-FreeSurvival ?Safety ?TimetoTreatmentFailure ?OverallResponseRateClinicalTID:

NCT00400179FLAGSStudyDesign24countries/146centers/1053patients/nonasiantrialRCS

S-125mg/m2POBIDfor231Log-rankTest:p=0.1983HazardRatio:0.92(95%CI:0.80,1.05)MedianOverallSurvival:

CS:8.6months

CF:7.9monthsOverallSurvival(FAS)Log-rankTest:p=0.1983Over32RANDOMIZECS

S-125mg/m2POBIDfor21days,every4wks

Cisplatin75mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

CF

5-FU1000mg/m2/24hrsCIfor5days,every4wks

Cisplatin100mg/m2IVinfusiononday1,every4wksformax6cycles

Stratificationfactors:Typeofdisease(locally

advanced;1metastaticsite;

≥2metastaticsites)Prioradjuvanttherapy(y/n)Measurablevs

non-measurablediseaseCenterDose? DDP:75mgvs100mgS-1:25mgvs40mgTTF?

?3.8moinbotharms ?SecondlineTherapy:29.6%vs33.3%(CSvsCF) ?OverallResponseRate:29.1%vs31.9%?SafetyFLAGS?StudyDesign!?Subgroupanalysis?RCS

S-125mg/m2POBIDfor233AdvancedGastricCancerS-1MonotherapyforpatientswithpoorconditionPatientsBackgroundTrialDesignAuthorJournalNRegimenRRTTPOSWithperitonealdisseminationCaseReportOsugietal.OncolRep.200218S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANA8.4moWithpoorperformancestatusPhaseIIJeungetal.BrJCancer.200752S-170mg/m2/day,d1-14,q3w12%2.5mo7.6moWithlowrenalfunctionetc.PostMarketingSurveyNagashimaetal.GastricCancer.20053,801S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANA8.3moAdvancedGastricCancerPatient34AdvancedGastricCancerS-1MonotherapyforelderlypatientsTrialDesignAuthorJournalNRegimenRRTTPOSPKtrialFujitaetal.DrugMetabDispos.200910S-180mg/m2/day,d1-28,q6wNANANAPhaseIIKoizumietal.CancerChemotherPharmacol.200931S-180mg/m2/day,d1-28,q6w(AdjustedbyCreatinineClearance)21.2%3.9mo15.7moRandomizedPhaseIILeeetal.BrJCancer.200891·Cape2500mg/m2/day,d1-14,q3w·S-180mg/m2/day,d1-28,q6w27.2%28.9%4.7mo4.2mo9.5mo8.2moRetrospectiveStudySeoletalJpnJClinOncol.200972·Cape2500mg/m2/day,d1-14

CDDP70mg/m2d1,q3w·S-1100-120mg/day,d1-14

CDDP70mg/m2d1,q3w55.0%40.6%5.9mo5.4mo10.2mo9.6moAdvancedGastricCancerTrialAu35Evidence：phaseIIIML17032:XPvsFP

KangYKAnnOncol.2009Jan20.666-673SuperiorORRwithXPvs.FPConfirmedresponse

%(95%CI)XP

(n=160)FP

(n=156)p-valueOverallresponse41(33–49)29(22–37)0.030SuperiorPFSwithXPvsFPEstimatedprobabilityHR=0.81(95%CI:0.63–1.04)ComparedtoHRupperlimit1.25,p=0.00081.00.20.0XP(n=139)FP(n=137)MedianPFS

months(95%CI)5.6(4.9–7.3)5.0(4.2–6.3)Evidence：phaseIIIML17032:362002.6-2004.8納入141例患者(中位年齡Age:53.7ys)化療方案:Cape1000mg/m2Bidd1-14DDP20mg/m2ivd1-5q3W

WHO評價療效

CTCv2.0評價不良反應有效率CR3(2.1%)PR48(34.0%)SD51(36.2%)PD39(27.6%)mOS:12.0m,ORR:36.2%安全性：3/4AE<5%Evidence：中國胃癌XP臨床II期研究

金懋林等.中華腫瘤雜志2008Dec;30(12):940-3結論卡培他濱

聯(lián)合小劑量分次給予順鉑

一線治療進展期胃癌安全有效。2002.6-2004.8有效率CR3(2.1%)mO37Meta-analysisofREAL2andML17032trials

inadvancedoesophago-gastriccancerEvidence:Meta-analysisofREAL2andML17032TrailscomparingCapectabinewith5-Fluorouracil(5-FU)inAdvancedOesophage-gastriccancerAFCOkines,etal.AnnOncol.2009Sep;20(9):1529-34.Epub2009May27.卡培他濱

組5FU組HRPmOS(95%CI)(d)322(300-343)285(265-305)0.87(0.77-0.98)0.027mPFS(95%CI)(d)199(180-217)182(167-197)0.91(0.81-1.02)0.0925ORR(95%CI)(%)45.638.4OR:1.38(1.10-1.73)0.006結論卡培他濱為基礎聯(lián)合化療方案較5-FU為基礎方案治療進展期胃癌總生存期及有效率。Meta-analysisofREAL2andML138NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件39Evidence：卡培他濱

對比

S-1ArandomisedmulticentrephaseIItrialof卡培他濱

vsS-1asfirst-linetreatmentinelderlypatientswithmetastaticorrecurrentunresectablegastriccancer.

Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-90.PhaseIIXeloda(n=44)S-1(n=45)Regimen1250mg/㎡bidd1-14/3W40-60mg/㎡bidd1-28/6WCR(%)01(2.2%)PR(%)13(29.5)12(26.7)mOS(mo)10.07.9mTTP(mo)4.84.2mTTF(mo)4.43Evidence：卡培他濱對比S-1PhaseIIX40Xeloda(n=44)S-1(n=45)?級

(%)1250mg/㎡bidd1-14/3W40-60mg/㎡bidd1-28/6W中性粒細胞減少6.84.8乏力07.2厭食6.89.5腹瀉2.30手足綜合征6.80Evidence：卡培他濱

vsS-1:不良反應

Y.Kang,BrJCancer.2008Aug19;99(4):584-90.Xeloda(n=44)S-1(n=45)?級(%41Capecitabine+cisplatin(n=40)S-1+cisplatin(n=32)Regimen1250mg/㎡bidd1-14DDP:70mg/㎡,q3W50-60mgbidd1-14DDP:70mg/㎡,q3WpRR(%)55%40.6%0.246mOS(mo)43mTTP(mo)403/4HFS37%6%＜0.05diarrhea32%25%＜0.05兩組中其他血液學及非血液學毒性發(fā)生率相似對比XP和SP的回顧性研究YoungMiSeoletal.JpnJclinOncol2009:39(1)43-48doi:10.1093/jjco/hynl19Capecitabine+cisplatin(n=40)422009.v.22010.v.2轉移性或局部進展期胃癌DDP+氟尿嘧啶DDP+

卡培他濱

2A

DDP+5FU2B口服氟尿嘧啶類

2B(老年或體力狀況較差者)DDP+氟尿嘧啶

DDP+5FU2B

DDP+

卡培他濱

2A

DDP+

替吉奧膠囊

2A口服

氟尿嘧啶類

(老年或體力狀況較差者)

卡培他濱

2B

替吉奧膠囊

2B2010.v.2NCCN指南更新

——中國版2009.v.22010.v.2轉移性或局部進展期胃癌DDP432010.v.2NCCN指南——中國版手術前、手術后的化療2010.v.2NCCN指南手術前、手術后的化療44可切除胃癌圍手術期化療

---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手術-ECF3cs單一手術N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivCunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.01.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate可切除胃癌圍手術期化療

---MAGICtrial胃癌（占45Patients：3809ptsMethods:12RCTfromJan.1998toDec.20074fromJapan,4fromItaly,2fromFrance,1fromSpainorPolandT1wasexcluded,onlyD1ormorewasincludedSurgeryalonegroup(1913pts)vsCT+surgerygroup(1896pts)BritishJournalofSurgery,Jan,2009;96:26-33BritishJournalofSurgery,Ja46Results:ThepooledHRforOSwas0·78(95CI0·71to0·85)infavourofchemotherapy.

Subgroupanalysisshowedthattheadvantageofchemotherapywasnotinfluencedby

depthoftumourinfiltrationstatusoflymphnodemetastasistypeoflymphadenectomygeographicaldistributionofpatientsrouteofdrugadministrationMeta-analysisshowssurvivalbenefitofadjuvantchemotherapygroup.Favourschemotherapy+surgeryFavourssurgeryaloneResults:Meta-analysisshowss47根治性胃癌切除術(D2)R單純手術組S-1S-1:40-60mgBIDfor28daysq6wksfor1year分層因素

:

不同中心

II/IIIA/IIIB期*

主要研究終點

總生存期

次要研究終點

無復發(fā)生存

安全性*JapaneseClassificationofGastricCarcinoma,13thed,1999Evidence:ACTS-GC研究設計SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007根治性胃癌R單純手術組S-1分層因素:主要研究終點*Ja48總生存期不良反應S-1(n=517)單純手術(n=526)Grade3Grade4Grade3Grade4粒細胞減少6(1.2%)02(0.4%)0貧血6(1.2%)03(0.6%)1(0.2%)AST升高9(1.7%)017(3.2%)1(0.2%)T-bil升高7(1.4%)1(0.2%)5(1.0%)1(0.2%)肌酐升高001(0.2%)1(0.2%)厭食30(5.8%)1(0.2%)8(1.5%)3(0.6%)惡心19(3.7%)-6(1.1%)-腹瀉16(3.1%)01(0.2%)0皮疹5(1.0%)02(0.4%)0疲乏3(0.6%)03(0.6%)0*NCI-CTC(Ver.2.0)Evidence:ACTS-GCstudyresultSSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007總生存期不良反應S-1單純手術Grade3Grade4G49StageII012345050100232233230226186178100882527(years)No.atriskTS-1Surgery3年OS-TS-1

90.7%--Surgeryalone

82.1%HR=0.59[0.36-0.99]p=0.042(log-ranktest)01234505010023123321520716114385681919(years)3yRFS-TS-1

83.7%-surgeryalone

72.1%HR=0.55[0.36-0.83]p=0.004(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)StageII012345050100(years)No50StageIIIA01234505010019420319119613613267591814(years)No.atriskTS-1surgery3yearOS-TS-1

77.4%--surgery

62.0%HR=0.66[0.45-0.97]p=0.032(log-ranktest)0123450501001942031761701111025247117(years)3yearRFS-TS-1

69.1%--surgery

56.5%HR=0.64[0.45-0.90]p=0.009(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)StageIIIA012345050100(years)51StageIIIB01234505010089838576595434251010(years)No.atriskTS-1Surgery3yOS-TS-1

63.4%--surgery

56.6%HR=0.73[0.45-1.18]p=0.192(log-ranktest)012345050100898376604335261756(years)3yRFSTS-1

49.9%--surgery

38.3%HR=0.69[0.46-1.04]p=0.075(log-ranktest)OverallsurvivalRelapse-freesurvival(%)無統(tǒng)計學差異！StageIIIB012345050100(years)52II、IIIA期根治術后患者,S-1單藥輔助化療顯著改善總生存期和無復發(fā)生存IIIB期根治術后無統(tǒng)計學差異原因分析：

患者樣本量不足?(每組不足90例)

聯(lián)合鉑類?(SP或

SOX)53Evidence:ACTS-GC亞組分析SSakuramoto:NEnglJMed357,1810-20,2007II、IIIA期根治術后患者,S-1單藥輔助化療顯著改善總53局部進展期胃癌術后輔助化療S-1作為2類推薦方案。并增加腳注說明：僅適用于D2根治術后患者適于根治術后II期或IIIA期患者；對于IIIB期，僅適用于年老體弱或體力狀況較差的患者。局部進展期胃癌術后輔助化療S-1作為2類推薦方案。54如術前未應用(m)ECF，根治術后應該采用何種輔助治療方式及治療方案?替吉奧單藥ECF及ECF改良方案卡培他濱+奧沙利鉑

---CLASSIC研究

(進行中)?納入D2根治術后II/III期患者安全性良好,生存期數(shù)據(jù)正在隨訪放療聯(lián)合化療(XP)----ARTIST研究

(進行中)?納入D2根治術后Ib(T2bN0)-IV(除外M1)期患者比較

XP對比XP+放療(RT)耐受良好,生存期數(shù)據(jù)正在隨訪其它臨床研究？如術前未應用(m)ECF，根治術后應該采用何種輔助治療方式及552010.v.2NCCN胃癌指南更新

——更新2010.v.2NCCN胃癌指南更新56術前放化療依據(jù)

PhaseIIIComparisonofPreoperativeChemotherapyComparedWithChemoradiotherapyinPatientsWithLocallyAdvancedAdenocarcinomaoftheEsophagogastricJunction

MichaelS,JournalofClinicalOncology,Vol27,No6(February20),2009:pp.851-856納入病例

食管下段或賁門腺癌局部進展期:uT3-4NxM0方法化療:

PLF術前化療

(Q6wks,2.5周期)------手術放化療:

PLF術前化療(Q6wks,2周期)------CRT(VP16/DDP+30Gy)-------手術術前放化療依據(jù)

PhaseIIIComparisono57EGJadenocarcinomauT3/4NxM0

因入組太慢，提前終止試驗。Nov2000-Dec2005CTCRTEGJadenocarcinoma因入組太慢，提前終止試58OS(ITT人群)ArmA,n=59(CT-Surgery)

mOS21.1月,

3-年生存率

27.7%.ArmB,n=60(CT-CRT-手術):

mOS33.1月,

3-年生存率47.7%.結果及結論病理緩解率pCR:CRT優(yōu)于CT(15.6%v2.0%)術后淋巴結陰性比率:CRT優(yōu)于CT(64.4%

v37.7%)3-年生存率:CRT優(yōu)于CT(27.7%v47.4%,P=0.07)術后死亡率:兩組無差異結論：對于胃食管結合部腺癌，術前放化療優(yōu)于單純術前化療尚存爭議OS(ITT人群)結果及結論59RR60CROSStrial結果32%PCRCROSStrial結果32%PCR61CROSStrial結果鱗癌患者占23%，腺癌為74%CROSStrial結果鱗癌患者占23%，腺癌為74%62最佳支持治療—腫瘤部位慢性出血姑息化療或放化療?最佳支持治療—腫瘤部位慢性出血姑息化療或放化療?63NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件64mOS：6.7mvs2.4mp=0.08該研究為回顧性研究，觀察梗阻、疼痛、出血等多種癥狀的緩解放療雖可緩解癥狀，CRT優(yōu)于RT的趨勢

考慮的選擇:

聯(lián)合放化療

？

姑息性放療？姑息性化療？

(關于是否增加姑息性化療的征詢:

收到9位專家的書面反饋意見,6人同意,3人不同意)mOS：6.7mvs2.4mp=0.08該研65最佳支持治療–梗阻腳注1:梗阻可分為消化道梗阻及膽道梗阻。腳注2:惡性腸梗阻患者的治療請參照NCCN姑息治療中PAL16-17相關章節(jié)

置入膽道內支架或

PTCD(經皮肝穿刺膽管引流)2A最佳支持治療–梗阻腳注1:梗阻可分為消化道梗阻及膽道梗阻66最佳支持治療–腹水惡性腹水無癥狀，參照胃癌的系統(tǒng)化療GAST-C有癥狀? 腹水引流

? 腹腔化療聯(lián)合全身化療

---5FU,順鉑,紫杉醇,MMC2A? 腹腔持續(xù)熱灌注化療，IPCH？最佳支持治療–腹水惡性腹水67納入患者33例晚期胃癌合并惡性腹腔積液患者方法及結果同時靜脈(50mg/m(2)及腹腔給以紫杉醇

(20mg/m(2)，

d1、8,S-1口服80mg/m(2)/d，14天23(70%)例患者

腹水量減少>50%，8例腹水完全消失

每周靜脈及腹腔給予紫杉醇

聯(lián)合S-1治療晚期胃癌合并惡性腹水.

KitayamaJ,IshigamiHetal.Oncology.2010;78(1):40-46.Epub2010Mar3.納入患者

每周靜脈及腹腔給予紫杉醇聯(lián)合S-168納入病例胃癌伴有腹腔內播散病灶或腹水細胞學陽性患者方法及結果方法:同前

1年生存率78%.18例有可測病灶患者中，評價療效示有效率為56%21例惡性腹水患者中13例

(62%)腹水消失。

每周靜脈及腹腔給予紫杉醇

聯(lián)合S-1治療晚期胃癌合并惡性腹水的II期臨床研究.

IshigamiH,KitayamaJetal.AnnOncol.2010Jan;21(1):67-70.Epub2009Jul15.納入病例

每周靜脈及腹腔給予紫杉醇聯(lián)合S-169目的及患者觀察療效及毒副反應81例胃腸道惡性腫瘤合并腹水患者(70例為胃癌）方法及結果腹腔置管、腹腔積液引流、腹腔灌注藥物（FUDR+DDP），qw，2~3次，繼之全身化療（OXA/DDP+5FU/卡培他濱）81例患者中腹水CR16例（19.8%）,PR18例(22.2%),SD27例(33.3%),PD20例(24.7%)，總有效率（CR+PR）42%；總獲益率（CR+PR+SD）75.3%，中位進展時間（mTTP）4個月，中位生存期（mOS）5.3個月，1年生存率16.0%。腹?jié)q減輕、食欲增加、Karnofsky評分增加20分以上者占67.8%。

腹腔聯(lián)合全身化療治療胃腸道惡性腫瘤合并腹水

李燕,沈琳。腫瘤研究與臨床

。2009;21(1):52-53.目的及患者腹腔聯(lián)合全身化療治療胃腸道惡性腫瘤合并腹水

李燕70目的:探討進展期胃癌根治術后行腹腔熱灌注化療（IPHC）對于減少術后復發(fā)延長生存的意義Methods

IPHC組(92例),患者接受腹腔持續(xù)熱灌注化療(MMC30mg，

順鉑

100mg加入2000ml蒸餾水中,加熱至42~45攝氏度,術后行全身化療(FAM)對照組(120例),患者僅接受靜脈化療。持續(xù)腹腔熱灌注化療的依據(jù)IPHC

Applicationofhyperthermicintraoperativeintraperitonealchemotherapyinpatientswithgastriccancer

ZhangGYetal.中華胃腸外科雜志i.2007Jul;10(4):362-4.目的:持續(xù)腹腔熱灌注化療的依據(jù)IPHC

Applicati71結果:2年內腹腔內復發(fā)率:

IPHC組及對照組的復發(fā)率分別為14.1%及37.5%(P<0.01).1-,3-,及

5-年生存率：

IPHC組及對照組的生存率分別為98.9%,68.5%,52.2%及95.0%,56.7%,37.5%(3-及5-生存率的比較有統(tǒng)計學差異p<0.05).結論:IPHC可以殺滅腹腔內

腫瘤細胞減少術后腹腔內復發(fā)并改善胃癌根治術后的預后。持續(xù)腹腔熱灌注化療的依據(jù)IPHC

Applicationofhyperthermicintraoperativeintraperitonealchemotherapyinpatientswithgastriccancer

ZhangGYetal.中華胃腸外科雜志i.2007Jul;10(4):362-4.結果:持續(xù)腹腔熱灌注化療的依據(jù)IPHC

Applicati72小劑量CDDP腹腔內化學治療胃癌腹腔轉移患者NinomiyaMetal,GanToKagakuRyoho.2004Oct;31(11):1717-9.腹腔內灌注CDDP治療胃癌腹腔內轉移的療效和安全性.BambaTetal,GanToKagakuRyoho.2005Oct;32(11):1695-7.小劑量CDDP腹腔內化學治療胃癌腹腔轉移患者腹腔內灌注CDD73

author，yearcasesSystemicchemoSystemic+IPchemoResponserate

(%)BoneMarrowtoxicityNauseaorvomitingQOLSuetal.200554vs49FLEPFL+EP64.8VS44.9samesameGuetal.200430vs26ELFPELF+P60.0VS42.3LowinIPCgroupChenetal.200535vs28ELFPELF+P54.3VS28.6LowinIPCgroupBetterinIPCWangetal.200521vs27ECFEF+P66.67vs29.63samesameYangetal.200533vs30ELFPELF+P85.2vs58.8（1ysurvival）LowinIPCgroupLowinIPCgroupBetterinIPC蘇炳光等，腫瘤防治雜志，2005；顧漢剛等，中國腫瘤臨床，2004；陳國榮等，腫瘤研究與臨床，2005；王躍輝等，中國腫瘤臨床，2005；楊家梅等，中國誤診學雜志，2005中國發(fā)表的腹腔化療聯(lián)合全身化療(IPC)的

隨機對照臨床研究author，yearcasesSystemicchem74最佳支持治療–腹水惡性腹水無癥狀，參照胃癌的系統(tǒng)化療GAST-C有癥狀

? 腹水引流

? 腹腔化療聯(lián)合全身化療

---5FU,順鉑,紫杉醇,MMC2A? 腹腔持續(xù)熱灌注化療，IPCH2B研究水平較低，缺乏大樣本隨機對照臨床試驗中國臨床研究資料較多，但多為回顧性研究研究顯示對有癥狀的腹腔積液，腹腔化療可控制腹水、改善患者生活質量最佳支持治療–腹水惡性腹水研究水平較低，缺乏大樣本隨機對照75胃癌治療指南中國版未來的發(fā)展優(yōu)化方案，進一步延長患者生存期術前放化療的改變？新分期對預后及術后治療選擇的影響術后輔助治療的選擇？惡性腹水腹腔灌注及熱灌注的治療國內高級別循證醫(yī)學證據(jù)？胃癌治療指南中國版未來的發(fā)展優(yōu)化方案，進一步延長患者生存期76謝謝！謝謝！77謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強?！献?/p>

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷78NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)31、別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿。(名言網(wǎng))32、我不想聽失意者的哭泣，抱怨者的牢騷，這是羊群中的瘟疫，我不能被它傳染。我要盡量避免絕望，辛勤耕耘，忍受苦楚。我一試再試，爭取每天的成功，避免以失敗收常在別人停滯不前時，我繼續(xù)拼搏。33、如果懼怕前面跌宕的山巖，生命就永遠只能是死水一潭。34、當你眼淚忍不住要流出來的時候，睜大眼睛，千萬別眨眼!你會看到世界由清晰變模糊的全過程，心會在你淚水落下的那一刻變得清澈明晰。鹽。注定要融化的，也許是用眼淚的方式。35、不要以為自己成功一次就可以了，也不要以為過去的光榮可以被永遠肯定。NCCN胃癌治療指南的解讀

——內科治療部分(2010V.2)北京大學臨床腫瘤學院北京腫瘤醫(yī)院消化內科沈琳2021/3/11世界范圍內，中國是胃癌發(fā)病率最高的國家之一總數(shù):934000,其中42%發(fā)生在中國(2002)疾病部位胃竇仍然是最常見部位胃食管結合部發(fā)病率升高的趨勢多數(shù)患者確診時已為進展期胃癌，且約70％需要化療#Kamangaretal,JClinOncol24:2137-50;2006NCCN胃癌治療指南解讀(沈琳)(學習資料)31、別人笑我太79NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件80NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件81NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件82NCCN胃癌治療指南解讀(學習)78張課件83AJCC分期 美國 日本中國ⅠA 78% 95%93.7%ⅠB 58% 86% 80.2%Ⅱ 34% 71% 65.7%ⅢA 20% 59% 44.8%ⅢB 8% 35% 23.1%Ⅳ 7% 17%10.8%總計 28% 6