急性心肌梗死 (2)課件

急性心肌梗死

定義急性心肌梗死是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致。胸疼！斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜發(fā)病機制破裂的斑塊

診斷標準2007年ESC等4個學會發(fā)布心肌梗死的全球統(tǒng)一定義1.心肌生化標志物（最好是肌鈣蛋白）升高超過正常上限,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)ST段改變提示心肌缺血。

(3)病理性Q波形成;

(4)影像學提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。

2.病理發(fā)現急性心肌梗死。分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI為什么？

誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者心臟功能下降心律失常

心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應及電活動均有持續(xù)不斷的影響。

病理生理

臨床表現

先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀1.疼痛:常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側放射；胸痛持續(xù)＞10-20min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5.低血壓和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水腫

泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰

Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫

Ⅳ級有心源性休克1.心電圖：特征性改變

（1）T波高尖

（2）ST段抬高呈弓背向上型

（3）病理性Q波心電圖ECG定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF側壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前間壁——V1-3廣泛前壁—V1－5正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖前間壁心梗

心肌酶變化肌鈣蛋白是最特異和敏感的首選標志物，癥狀發(fā)生后2-4h開始升高，10-24h達到峰值，持續(xù)7~14天。心臟標志物測定可發(fā)現小灶性梗死。建議于4~6小時一次。血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化

影像學超聲節(jié)段性室壁運動減弱。

鑒別診斷主動脈夾層心包炎急性肺動脈栓塞氣胸急腹癥等

院前急救急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后lh內死于院外，多由于可救治的致命性心律失常（如室顫）所致。30分鐘溶栓，90分鐘冠造。發(fā)病≤3h，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似，有條件可在救護車上開始溶栓治療。對懷疑心肌梗死的患者，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150-300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)(Ⅰ，C)。時間就是心肌，時間就是生命

入院后處理立即給予吸氧，生命體征監(jiān)測、全導聯心電圖。鎮(zhèn)痛劑：嗎啡3mgiv,必要時重復?？寡“澹喊⑺酒チ制?00mg嚼服，其后100mg/d維持；氯吡格雷片600mg口服，阿托伐他汀片20~40mg口服。抗凝：低分子肝素或普通肝素硝酸酯類、ACEI、B受體阻滯劑、調脂治療、螺內酯等臥床休息，流質飲食緩瀉劑

直接PCI

適應癥：發(fā)病12小時內，并有持續(xù)性ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者。發(fā)病大于12小時，但仍有進行性缺血證據。發(fā)?。?2h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療

轉運PCI高危STEMI患者就診于無PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌癥或發(fā)?。?h的患者，可在抗栓治療同時，盡快轉運至可行PCI的醫(yī)院。

補救PCI溶栓未成功，仍有胸痛、抬高的ST段無明顯降低，應盡快冠脈造影，行補救PCI。溶栓成功，實施冠脈造影的最佳時機是3~24小時。

溶栓治療時間窗12小時。發(fā)病3h內其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3～12h內，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24h內，如果仍有缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(Ⅱa，B)。

溶栓時間越早，冠脈再通率越高。

溶栓禁忌癥：既往任何時間腦出血病史、腦血管畸形、活動性消化性潰瘍、3周內大手術、癡呆、顱內腫瘤、6個月內腦卒中、抗凝治療、主動脈夾層、大于10分鐘的心肺復蘇、感染性心內膜炎等。方案尿激酶：150萬U，30分鐘鏈激酶：150萬U，30~60分鐘阿替普酶（愛通立）：100mg90分鐘給藥法。15mg,iv，50mg30分鐘靜滴,35mg60分鐘靜滴。選擇性的纖溶酶原激活劑。血管開通率75%。

再通指標ST段2小時內回落大于50%胸痛2小時內基本消失2小時內出現再灌注心律失常CK－MB酶峰提前到發(fā)病14小時內，肌鈣蛋白T或I峰值提前到發(fā)病12小時內冠狀動脈造影（金標準）

溶栓并發(fā)癥主要風險是出血，尤其是顱內出血(1.0%)。65%-77%顱內出血發(fā)生在溶栓治療24h內。表現為意識狀態(tài)突然改變、昏迷、神經系統(tǒng)定位體征、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作等。部分病例可迅速死亡。一旦發(fā)生，應采取積極措施。

并發(fā)癥心源性休克：多巴胺、多巴酚丁胺、IABP泵

室間隔穿孔：胸骨左緣3~4肋間或心尖部收縮期雜音，彩超可確診?？裳杆傩乃ズ托脑葱孕菘?。心室游離壁破裂--心包填塞乳頭肌功能失調或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常

梗死后綜合征：Dressler綜合征，于AMI后數周出現，表現發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽等，具有心包炎、胸膜炎或肺炎的癥據。有復發(fā)傾向。治療：強的松40~60mg/d，或甲強龍針，緩解后漸減量，每周減5mg，達10~15mg/d維持4周，無復發(fā)繼續(xù)減至5mg/d,1~2個月停藥。冠心病、心梗的二級預防

A

Aspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe–預防心律失常，減輕心臟負荷等Bloodpressure－－控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙

DDiet