常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療

常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療第1頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三

常見(jiàn)腦血管病1短暫性腦缺血發(fā)作2腦梗死3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成第2頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無(wú)責(zé)任病灶。第3頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：多表現(xiàn)為單眼（同側(cè)）或大腦半球癥狀。視覺(jué)癥狀表現(xiàn)為一過(guò)性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn)、或有時(shí)眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無(wú)力或麻木，可以出現(xiàn)言語(yǔ)困難（失語(yǔ)）和認(rèn)知及行為功能的改變。第4頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三短暫性腦缺血發(fā)作椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA：通常表現(xiàn)為眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。眩暈、頭暈、或惡心同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。第5頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三短暫性腦缺血發(fā)作

治療1.控制危險(xiǎn)因素

2.抗血小板首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d?？蛇x氯吡格雷75mg/d。頻繁發(fā)作時(shí)，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。

第6頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三短暫性腦缺血發(fā)作3.抗凝藥物對(duì)于伴發(fā)房顫和冠心病的患者，推薦使用抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎除外）。TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。4.降纖治療纖維蛋白原含量明顯增高，或頻繁發(fā)作患者可考慮選用巴曲酶或降纖酶治療。第7頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死

腦梗死指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。第8頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死

臨床分型（OCSP分型）牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。第9頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死

完全前循環(huán)梗死（TACI）：多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。

表現(xiàn)三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙。第10頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死

部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死。第11頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死

后循環(huán)梗死（POCI）：為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。第12頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死

腔隙性梗死（LACI）：大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。第13頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死病因診斷栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺梗死腔隙性腦梗死其他第14頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死1、溶栓治療

（1）適應(yīng)證①年齡18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤患者或家屬簽署知情同意書。第15頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。第16頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死（2）禁忌證④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<10萬(wàn)/mm3，血糖<2.7mmol/L。⑦血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg⑧妊娠。⑨不合作。第17頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死（3）溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬(wàn)IU-150萬(wàn)IU溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。②rtPA：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈推注10%(1min)其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。

第18頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，靜滴溶栓藥物過(guò)程中1次/15min；隨后6h內(nèi)，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。第19頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死④血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。第20頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。第21頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦梗死2、降纖治療腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。3、抗凝治療一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。無(wú)禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：①心源性梗死。②臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑第22頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三

腦出血

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。出血量=0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)第23頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦出血部位殼核出血丘腦出血腦干出血小腦出血腦葉出血腦室出血病因高血壓性腦出血腦血管畸形出血腦淀粉樣血管病溶栓治療所致腦出血抗凝治療所致腦出血瘤卒中第24頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦出血根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml微創(chuàng)手術(shù)；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)。②小腦出血：出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：除血腫較大危及生命或由血管畸形引起外，宜內(nèi)科保守治療。④腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。第25頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦出血不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過(guò)1周。第26頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三腦出血與使用華法令相關(guān)的腦出血用凍健康人血漿和維生素K。與使用肝素相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白。與使用溶栓藥相關(guān)的腦出血使用魚精蛋白和6－氨基已酸。與血小板功能障礙相關(guān)的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。血友病相關(guān)的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ第27頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血

原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。年發(fā)病率為5～20/10萬(wàn)。常見(jiàn)病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤,其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見(jiàn)于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。第28頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力時(shí)急驟發(fā)病。主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見(jiàn)玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。第29頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血分類標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛、輕度頸強(qiáng)Ⅱ級(jí)中重度頭痛、腦膜征、腦神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)模糊、輕度局灶神經(jīng)征Ⅳ級(jí)昏迷、中重度偏癱、去大腦強(qiáng)直、自主神經(jīng)紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)Hunt＆Hess分級(jí)第30頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。SAH的診斷檢查首選顱腦CT。懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來(lái)考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。第31頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三蛛網(wǎng)膜下腔出血早期使用鈣通道阻滯劑：尼莫地平常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天注意其低血壓的副作用?？估w溶藥物：常用6-氨基己酸、止血芳酸或止血環(huán)酸，使用2～3周或到手術(shù)前。外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。第32頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶；后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯及管壁損傷有關(guān)。根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成。后者又可分為海綿竇、上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等血栓形成，臨床上以上矢狀竇血栓形成為多見(jiàn)，也有數(shù)竇血栓并存者。單純的皮質(zhì)靜脈血栓形成罕見(jiàn)，多為硬膜竇血栓擴(kuò)展所致。第33頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成臨床表現(xiàn)

復(fù)雜多樣，缺乏特征性：既可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高，也可為伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累的表現(xiàn)（癱瘓、癲癇、失語(yǔ)、偏盲、感覺(jué)障礙等），還可表現(xiàn)為以意識(shí)障礙為主頗似亞急性彌漫性腦病者。分布也不符合動(dòng)脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點(diǎn)。伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血（出血性梗死、皮質(zhì)下血腫）或/及蛛網(wǎng)膜下腔出血也較腦動(dòng)脈血栓為多。各年齡組均可發(fā)病，年輕患者居多；常無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化病史。第34頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成對(duì)疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時(shí)再進(jìn)行MR檢查；對(duì)臨床已擬診靜脈竇血栓形成者，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢(shì)；欲行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查。第35頁(yè)，共46頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)15分，星期三顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成病因治療對(duì)感染性血栓形成應(yīng)積極控制感染及處理原發(fā)病灶?？股氐膽?yīng)用，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早用藥、合理選藥、劑量足夠及療程宜長(zhǎng)的原則。療程宜長(zhǎng)，一般2～3月，或在局部或全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周。在抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，徹底清除原發(fā)病灶，如癤腫切開排膿、乳突根治術(shù)等。對(duì)非感染性血栓形成也應(yīng)在針對(duì)原發(fā)疾患治療的基礎(chǔ)