明確血培養(yǎng)的臨床意義

關(guān)于明確血培養(yǎng)的臨床意義第1頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五皮膚不是無菌的;定植細菌“污染”血培養(yǎng)第2頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五皮膚凝固酶陰性葡萄球菌定植于輸液管第3頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五葡萄球菌在塑料CVC表面生長形成生物膜第4頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五靜脈穿刺部位的影響%FalsePositive3.8%1.7%Bryant&Strand.1987.Am.J.Clin.Path.88:113-16.Evertsetal.2001.J.Clin.Microbiol.39:3393-4.第5頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)存在的主要問題如果皮膚定植的細菌沒有被殺死，這些細菌將通過針頭被吸入血培養(yǎng)瓶并在瓶中生長這些細菌(主要為凝固酶陰性葡萄球菌)引起導管相關(guān)性敗血癥(住院患者血培養(yǎng)第一位)醫(yī)生不能將真的凝固酶陰性葡萄球菌感染和皮膚定植菌“污染”相區(qū)分，因此他們用萬古霉素治療患者第6頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五污染細菌血培養(yǎng)污染定義為在幾次血培養(yǎng)中單個血培養(yǎng)下列細菌陽性:凝固酶陰性葡萄球菌棒狀桿菌微球菌丙酸桿菌

芽孢桿菌第7頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)排名前10位的臨床致病菌第8頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)的臨床意義血培養(yǎng)查病原菌對診斷以下疾病很重要:-菌血癥

-感染性心內(nèi)膜炎

-臨床不明原因感染

-假體植入后感染(人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜)-脈管導管相關(guān)性菌血癥

-化膿性關(guān)節(jié)炎

-肺炎血培養(yǎng)是最好的工具幫助醫(yī)生合理用藥，減少死亡率。第9頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五健康人能在幾分鐘內(nèi)將血中菌消失病人則不能將病原菌控制在原發(fā)部位醫(yī)生未能將病原菌控制在原發(fā)部位：

-清除失敗-引流不成功死亡率與血中病原菌、藥敏譜、基礎(chǔ)病相關(guān)，亦即提供了預后信息指示預后血培養(yǎng)的臨床意義第10頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)標本的采集從靜脈取血。不宜從靜脈導管或靜脈留置口取血。若導管設(shè)施取血（不要棄去初段血，不用抗凝劑沖洗），必須同時靜脈取血，以求對比和解釋。不推薦使用真空采血針（蝴蝶針）將靜脈血直接入瓶。不主張換針頭入瓶有血的培養(yǎng)瓶不可放入冰箱和凍箱保存。第11頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)采集時間寒顫和發(fā)熱初起：心內(nèi)膜炎（持續(xù)性菌血癥）例外。在應用抗菌藥物之前采集血培養(yǎng)是最理想的。如果患者已經(jīng)應用抗菌藥物治療，應該在下一次用藥之前采集血培養(yǎng)。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五需要多少血量？成人：推薦的采血量是每個培養(yǎng)組合達到20到30ml。每個培養(yǎng)組合包括一個需氧瓶和厭氧瓶，每個瓶子接種10ml。嬰幼兒：采血量不超過患者總血量的1％，不做厭氧瓶。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五在不同的臨床癥狀情況下，采集幾套血培養(yǎng)？癥狀推薦方法可疑的急性初期菌血癥或真菌血癥，腦膜炎，骨髓炎，關(guān)節(jié)炎，肺炎。從不同部位連續(xù)采集兩套或三套血培養(yǎng)(同一部位需間隔30min～1h)。不明原因的發(fā)熱（例如：隱匿膿腫，傷寒，布魯氏菌病或其它診斷不明的發(fā)熱綜合癥）。從不同部位連續(xù)采集兩套或三套血培養(yǎng)(同一部位需間隔30min～1h)。如果經(jīng)24～48h培養(yǎng)結(jié)果是陰性，應再次連續(xù)采集多于兩套的血培養(yǎng)。血培養(yǎng)持續(xù)陰性的可疑血癥或真菌血癥考慮轉(zhuǎn)換血培養(yǎng)方法，使其能夠提高對分枝桿菌，真菌或苛養(yǎng)菌的覆蓋檢出率。第14頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五標本的收集和運送瓶數(shù)及血量Cockily2004年報告：

163位病人，血培養(yǎng)儀病特點陽性率1套2套3套一般菌血癥65%80%96%感染性心內(nèi)膜炎90%98%建議第一天

3套血，每次16-20ml第二天

1-2套，每次16-20ml第15頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五采集血培養(yǎng)時間的重要性?9%+14%+9%+11%+發(fā)熱高峰前12-2.5小時發(fā)熱高峰前2.5-0.5小時發(fā)熱高峰期間發(fā)熱高峰后1-12小時166病人105病人199病人258病人Thomsonetal.1991.ASCP.MayoClinicStudy第16頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五%體溫達峰值時間Riedeletal.2008JCM46:1381-.%#138次44%546次23%26%488次第17頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)采集時間的重要性%第一次血培養(yǎng)陽性vs體溫峰值Riedeletal.2008JCM46:1381-.

7醫(yī)學中心1436血流感染患者第18頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五體積血培養(yǎng)陽性檢出率(%)

vs.采集的套數(shù)%99%89%80%陽性檢出率20ml/套MayoClinicStudy第19頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五立即獲得足夠血液并且開始抗生素治療從不同部位獲得2-3套血培養(yǎng)(40-60ml血液)最好在5分鐘內(nèi)采集#1#2第20頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五標本的收集和運送瓶數(shù)及血量結(jié)論1：絕對不能只用一瓶寒顫-發(fā)熱之間應采血20毫升分裝兩個瓶內(nèi)先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入?yún)捬跗績?nèi)，因為真菌、綠膿桿菌、窄食單胞菌只長在需氧瓶內(nèi)。結(jié)論2：只有可疑為持續(xù)性菌血癥：如心內(nèi)膜炎、導管相關(guān)敗血癥時，才要有間隔地（1h至24h）幾次取血監(jiān)測、捕捉、指導治療；特別是金葡菌時。第21頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)在導管相關(guān)性

血流感染（CRBSI）中的臨床意義CRBSI是血流感染最常見的病因美國每年有25萬病人發(fā)生死亡率12～35%第22頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五導管尖陽性培養(yǎng)結(jié)果第23頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五導管相關(guān)性菌血癥（CRBSI）導管種類：非隧道式長期放置導管、隧道式短期放置導管很難確診：缺少診斷標準

-患者無其它感染證據(jù)

-常常是皮膚正常菌及假血癥常見的菌診斷依據(jù)：-血、導管留置部位、IVCJ尖是同一菌

-敗血癥、對抗菌藥無反應，拔管即好

-有不同的定量培養(yǎng)數(shù)（靜脈血：導管血＝1：≥10）

-有不同的陽性報警時間，導管血陽性報警比外周血早2小時第24頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法一)對非隧道式、隧道式的中心靜脈導管、靜脈留置口（VAP）可疑有CRBSI的患者推薦的培養(yǎng)方法：至少2套血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈穿刺采血≥1套從導管中心或靜脈留置口隔膜采血1套二者的采血時間應該接近（建議≤5分鐘）第25頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五培養(yǎng)結(jié)果解釋之1：若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依據(jù)細菌鑒定和藥敏譜確認）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示CRBSI。若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌導管血陽性報警比外周血早2小時若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依據(jù)細菌鑒定和藥敏譜確認）導管血陽性報警比外周血不足2小時CRBSI仍然是可能的導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法一)第26頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五培養(yǎng)結(jié)果解釋之2：若兩套外周血培養(yǎng)均為陰性只有導管采血的血培養(yǎng)是陽性不能定為CRBSI提示可能是導管的定植菌或采血過程中污染所致導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法一)第27頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五培養(yǎng)結(jié)果解釋之3：若只做了外周血的血培養(yǎng)是陽性但分離為金葡萄菌或念珠菌且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示高度可疑CRBSI。

-實驗室若要報告CRBSI，要求導管片段的半定量或定量培養(yǎng)。若為同一菌、或

-沒有任何其它部位感染的證據(jù)情況下，再次導管采血和/或再次外周血采血，培養(yǎng)陽性，且是同一株菌。

-一定為CRBSI導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法一)第28頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五短期外周導管的方法用靜脈采血法采集2套外周血作培養(yǎng)用Maki半定量培養(yǎng)法對導管尖片段進行培養(yǎng)（即查導管表面的定植菌引起的感染）導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法二)第29頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五Maki方法結(jié)果的解釋1：如果有≥1套的血培養(yǎng)及導管片段培養(yǎng)是陽性，并通過菌型和藥敏譜鑒定為同一種菌：提示可能為CRBSI。Maki方法結(jié)果的解釋2：如果有≥1套的血培養(yǎng)是陽性，但導管片段培養(yǎng)陰性但分離株是金葡菌或念珠菌并且沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示可能為CRBSI。導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法二)第30頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五Maki方法結(jié)果的解釋3：兩套血培養(yǎng)是陰性但導管片段培養(yǎng)是陽性提示可能是導管上的定植菌，不支持CRBSIMaki方法結(jié)果的解釋4：若所有的血培養(yǎng)和導管片段的培養(yǎng)是陰性不太可能是CRBSI導管相關(guān)性的血流感染診斷

(方法二)第31頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五導管相關(guān)性的血流感染診斷方法

(小結(jié))1997年文獻確認導管尖片段的定量培養(yǎng)是最準確的，但需要拔管或更換導管，并需同時采靜脈血做血培養(yǎng)。已經(jīng)證實當評估一次新的發(fā)熱需作血培養(yǎng)時，大約75%～85%導管是不需要拔掉的。為了避免不必要地拔掉中心靜脈導管，允許在不拔管的條件下嘗試其他診斷方法。拔掉一個經(jīng)外科手術(shù)植入的導管，也是對操作管理的一個挑戰(zhàn)。最重要的是區(qū)別CRBSI？是皮膚污染？是導管本身的定植菌？還是導管外的其他污染源所致。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五導管相關(guān)性的血流感染診斷評價第一種方法適于希望保留導管的患者第二種方法適于已決定要拔出導管的患者第33頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五血培養(yǎng)在感染性

心內(nèi)膜炎（IE）血流感染的臨床意義（1）自體瓣膜心內(nèi)膜炎目前指南的病因中已不再提及慢性風濕心臟病一詞。自體瓣膜心內(nèi)膜炎的形成因素包括充血性心臟病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜?。?0%為二尖瓣下垂）、20%的金葡敗血癥病人雖有正常瓣膜，也可發(fā)展為心內(nèi)膜炎。目前常見菌有口腔鏈球菌、金葡菌、腸球菌、牛鏈球菌等。（2）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）人工瓣膜病人有2%患PVE，占全體心內(nèi)膜炎病人的20%。PVE多見于人工主動脈瓣。PVE手術(shù)后的任何時間均可發(fā)生，越往后越少，細菌種類也不同，早期PVE（幾個月內(nèi)）死亡率高于晚期PVE（幾年后），多為醫(yī)院感染耐藥株。PVE常見病原菌包括凝固酶陰性的葡萄球菌、MRSA、革蘭陰性菌、念珠菌、曲霉菌、鏈球菌、腸球菌、棒狀桿菌屬菌等。第34頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求急性心內(nèi)膜炎正常的心瓣膜被病原菌駐扎導致瓣膜快速損壞、小病灶播散、心衰、快速死亡可能的病原菌-金黃色葡萄球菌MRSA要立即取血作血培養(yǎng)立即抗菌藥的經(jīng)驗治療抗菌藥治療前取1～2套血，不得超過30分鐘第35頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求亞急性心內(nèi)膜炎不正常的瓣膜被少數(shù)的幾種病原菌感染。小病灶播散不常見。沒有必要在經(jīng)驗治療之前獲得血培養(yǎng)血培養(yǎng)的病原學診斷極其重要建議30～60mim內(nèi)連續(xù)采集數(shù)套血培養(yǎng)。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，0點28分，星期五感染性心內(nèi)膜炎的血流感染特殊要求取血的血培養(yǎng)瓶數(shù)取一次、一瓶血顯然是不對的

-血量不夠

-血培養(yǎng)的污染菌通常在兩套血培養(yǎng)中只有一瓶