心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件

心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律

與竇律維持第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科

心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律

與竇律維持房顫（AF）

P波消失代之以大小、形態(tài)、間距完全不均的房顫波——f波頻率350～600次/minQRS間隔絕對不等，心室率決定于房室傳導(dǎo)比率QRS波形態(tài)多正常房顫（AF）心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件房撲(AFL)1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起

(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分

(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動撲動波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立

房撲(AFL)1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件房撲(AFL)

不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起

(1)房率>300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室結(jié)可表現(xiàn)二個水平阻滯，高位房室結(jié)呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯

(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置

(3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。房撲(AFL)不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件房速1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口房速1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%AFL9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosisAtrialfibrillationaccountsf

AF對術(shù)后血液動力學(xué)影響

失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV快速心室率，SV減少CO、BP

AF對術(shù)后血液動力學(xué)影響

失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈心臟外科術(shù)后房顫的發(fā)生率心臟外科術(shù)后房顫的發(fā)生率心臟直視手術(shù)后房性心律失常(包括心房顫動)的發(fā)生率為20％～50％術(shù)后心房顫動通常發(fā)生于心臟直視手術(shù)后前5天，最高峰是術(shù)后第二天術(shù)后心房顫動的發(fā)生率增加更多與手術(shù)患者的年齡而非技術(shù)因素有關(guān)結(jié)果增加了患者的發(fā)病率和住院費用

心臟直視手術(shù)后房性心律失常一項回顧性分析“非體外循環(huán)”外科冠狀動脈搭橋術(shù)患者發(fā)生心房顫動的可能性降低39％，并且心房顫動發(fā)生的危險與體外循環(huán)時間相關(guān)>90％的患者術(shù)后6～8周恢復(fù)竇性心律一項回顧性分析“非體外循環(huán)”外科冠狀動脈搭橋術(shù)患者發(fā)生心房顫4657例外科CABG術(shù)由70個中心的外科在2019—2000年完成預(yù)測因素包括年齡、術(shù)前心房顫動病史、慢性阻塞性肺病、心瓣膜病、心房增大、圍術(shù)期心力衰竭、術(shù)前或術(shù)后停用β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑起作用的因素包括心包炎和交感神經(jīng)張力增高4657例外科CABG術(shù)由70個中心的外科在2019—200

圍術(shù)期房顫的復(fù)律

圍術(shù)期房顫的復(fù)律

研究背景術(shù)后----維持竇律？控制心室率？研究背景術(shù)后----維持竇律？2019—ACCP復(fù)律并維持竇律治療伴有明顯癥狀血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定有抗凝禁忌癥無癥狀---心律與心率控制相當(dāng)2019—ACCP復(fù)律并維持竇律治療鑒于術(shù)后心房顫動的自限性過程，除非術(shù)后即刻(低體溫期)發(fā)生心臟節(jié)律異常，否則通常不必要施行心臟直流電復(fù)律癥狀非常明顯或心率控制不良的患者，可以在與非手術(shù)患者一樣，在謹(jǐn)慎抗凝治療下施行心臟復(fù)律胺碘酮.普魯卡因酰胺.伊布利特和索他洛爾等多種藥物，可以應(yīng)用于將心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律鑒于術(shù)后心房顫動的自限性過程，心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件

胺碘酮在心臟手術(shù)后AF復(fù)律中的地位

在藥物控制心律的列表上，胺碘酮躍居第一位

指南提出這一建議主要的依據(jù)是：

1、胺碘酮的有效性及其相對安全性

2、在與其他所有用于復(fù)律的藥物相比，其致心律失常作用?。回?fù)性肌力作用也最小

胺碘酮在心臟手術(shù)后AF復(fù)律中的地位

在藥物控制心律的列表上心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件

ACC/AHA/ESC(2019)指南推薦胺碘酮在AF中的應(yīng)用①<7天AF復(fù)律、維持竇律，IIaA②>7天AF復(fù)律、維持竇律，IIaA

③持續(xù)房顫復(fù)律前用藥

IB

④WPW+AF室率控制(靜脈)IIaC

⑤HF+AF室率控制(靜脈)IIa

C

⑥HF+AF室率控制(口服)IIbC

ACC/AHA/ESC(2019)指南推薦胺碘酮在AF中2019-ACCP１、對于左心功能被抑制的患者,維持竇性心律相當(dāng)重要,建議應(yīng)用胺碘酮治療

建議強(qiáng)度，E/C；證據(jù)級別，低；凈效益，中等2019-ACCP１、對于左心功能被抑制的患者,維持竇性心胺碘酮復(fù)律的優(yōu)點多環(huán)節(jié)作用，廣譜，擴(kuò)張冠狀動脈減低竇性心率，已成為轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)后房顫的首選藥物致心律失常作用和負(fù)性肌力作用低于其它抗心律失常藥物不經(jīng)腎臟排泄，腎功能衰竭可照常使用有效性及安全性優(yōu)于其他抗心律失常藥物胺碘酮復(fù)律的優(yōu)點多環(huán)節(jié)作用，廣譜，擴(kuò)張冠狀動脈減低竇性心率胺碘酮的劑量與用法靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超過2000mg胺碘酮的劑量與用法靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，胺碘酮的劑量與用法靜脈維持劑量需根據(jù)心率調(diào)整最好備有心外膜起搏導(dǎo)線加大正性肌力藥物，抵消可達(dá)龍的擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用，防止低血壓反應(yīng)對兒茶酚胺類無反應(yīng)則必須?？蛇_(dá)龍靜脈維持后需盡早改用口服（交叉）

胺碘酮的劑量與用法靜脈維持劑量需根據(jù)心率調(diào)整2019-ACCP２、對于無心力衰竭的患者,建議應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾或伊布利特，或可選用IA類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心臟手術(shù)后發(fā)生的AF

建議強(qiáng)度，C[胺碘酮，E/C];證據(jù)級別，低；凈效益，中等2019-ACCP２、對于無心力衰竭的患者,建議應(yīng)用胺碘酮2019AHA/ACC/ESC術(shù)后發(fā)生心房顫動的患者，如同對非手術(shù)患者的建議，可以應(yīng)用伊布利特藥物復(fù)律或直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律

(IIa類建議，證據(jù)級別：B)術(shù)后反復(fù)發(fā)生或頑固性心房顫動的患者，如同對其他并發(fā)心房顫動患者的建議，可以應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律

(IIa類建議，證據(jù)級別：B)2019AHA/ACC/ESC術(shù)后發(fā)生心房顫動的患者，如同對伊布利特僅有靜脈制劑轉(zhuǎn)復(fù)AFL的療效可能略優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)AF該藥亦可用于既往對電復(fù)律缺乏反應(yīng)患者的預(yù)處理伊布利特僅有靜脈制劑伊布利特靜注伊布利特復(fù)律速度最快30-40min轉(zhuǎn)律誘發(fā)TDP4%慎用：低鉀.低鎂.心衰.心室肥厚伊布利特靜注伊布利特復(fù)律速度最快2019-ACCP３、對于心臟手術(shù)后發(fā)生AF的患者，建議進(jìn)行4-6周的抗心律失常治療建議強(qiáng)度，E/C;證據(jù)級別，低；凈效益，小/弱2019-ACCP３、對于心臟手術(shù)后發(fā)生AF的患者，建議進(jìn)2019-ACCP４、對于心臟手術(shù)后AF患者，目前不建議應(yīng)用氟卡尼、地高辛或鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)復(fù)AF

建議強(qiáng)度，I；證據(jù)級別，低；凈效益，無2019-ACCP４、對于心臟手術(shù)后AF患者，目前不建議應(yīng)IC類藥物普羅帕酮與氟卡尼盡管相當(dāng)有效，但氟卡尼會顯著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，此類藥物并未被推薦用于治療心臟手術(shù)后AFIC類藥物普羅帕酮與氟卡尼盡管相當(dāng)有效，但氟卡尼會顯著增高2019-ACCP５、對于心臟手術(shù)后AF患者，不建議應(yīng)用多非利特以及IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

建議強(qiáng)度，D；證據(jù)級別，低；凈效益，負(fù)面2019-ACCP５、對于心臟手術(shù)后AF患者，不建議應(yīng)用多非利特僅有口服制劑對冠心病及充血性心力衰竭患者的竇性心律恢復(fù)與維持有效腎功能不全患者應(yīng)用多非利特需進(jìn)行劑量調(diào)整具有誘發(fā)室性心律失常的危險，所以在應(yīng)用多非利特的起始3天應(yīng)入院監(jiān)測觀察多非利特IA類僅有極少數(shù)據(jù)支持應(yīng)用IA類抗心律失常藥物來恢復(fù)和維持心臟手術(shù)后AF患者的竇性心律所有的IA類藥物都有可能導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生IA類僅有極少數(shù)據(jù)支持應(yīng)用IA類抗心律失常藥物來恢復(fù)和維術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)律與竇律維持術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)律與竇律維持Godtfredse缺血性心臟病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率27%高心病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率40%風(fēng)心病心病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率66%Godtfredse缺血性心臟病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率27%風(fēng)心病房顫發(fā)生率Sato觀察106例二尖瓣分離術(shù)

AF再發(fā)率72%風(fēng)心病房顫發(fā)生率Sato觀察106例二尖瓣分離術(shù)Chua觀察323例MVP術(shù)前竇性術(shù)后房顫發(fā)生率5%術(shù)前新發(fā)生房顫（3個月）術(shù)后無房顫術(shù)前CAF術(shù)后80％仍有房顫Chua觀察323例MVP術(shù)前竇性術(shù)后房顫發(fā)生率5%DVR術(shù)後心律失常死亡率占早期心源性死亡因素8.3%占晚期心源性死亡因素12.2%DVR術(shù)後心律失常死亡率占早期心源性死亡因素8.3%心房顫動診療的專家共識

心力衰竭患者中心房顫動發(fā)生率增加，心房顫動使心功能惡化心功能Ⅰ級的患者（NYHA分級），心房顫動的發(fā)生率≤5%，隨著心功能惡化，心房顫動的發(fā)生率增加心功能Ⅳ級的患者中，有近一半患者發(fā)生心房顫動合并心力衰竭的心房顫動患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的心房顫動患者心房顫動診療的專家共識心力衰竭患者中心房顫動發(fā)生率增加，心心超－心房N=7771心超－心房N=7771心超－EFN=7317心超－EFN=7317

AmJCardiol,2000,86:326-327.

器質(zhì)性心臟病尤其存在心功能損害時并發(fā)房顫,可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、血流動力學(xué)惡化、栓塞和加速死亡,因此恢復(fù)和保持竇性心律有重要的臨床意義

AmJCardiol,2000,86:326心房顫動診療的專家共識

準(zhǔn)備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行迷宮或左房消融治療心房顫動是合理的選擇心房顫動診療的專家共識準(zhǔn)備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣持續(xù)性AF常用復(fù)律藥物N=264持續(xù)性AF常用復(fù)律藥物N=264胺碘酮口服方法治療AF有多種用藥方法負(fù)荷量可為600-800mg/d,用2-4周，然后減至400mg/d，根據(jù)臨床療效和不良反應(yīng)情況，在3-6個月內(nèi)進(jìn)一步減量到100-300mg/d房顫的常用維持量是200mg/d胺碘酮口服方法治療AF有多種用藥方法胺碘酮靜脈+口服方法嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電變化,建立靜脈通道胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射(15min),然后靜脈滴注胺碘酮,滴速為1.0～1.5mg/min,24h不超過1600mg,連續(xù)應(yīng)用3d靜脈用藥過程中同時加胺碘酮口服200mg/tid,7d后改200mg/bid,1個月后改200mg/qd維持6個月如7d內(nèi)未能轉(zhuǎn)律,則不繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮靜脈+口服方法嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電變化,建立靜脈通房顫電復(fù)律體外電復(fù)律持續(xù)性房顫首選雙向波復(fù)律150J-200J

單向波200J或300J心腔內(nèi)電復(fù)律房顫電復(fù)律體外電復(fù)律體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%-90%電復(fù)律前藥物準(zhǔn)備1-2周胺碘酮600mg/d復(fù)律后6-12個月竇律維持多數(shù)AAD<50%

胺碘酮50%-73%體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%-90%SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律－轉(zhuǎn)復(fù)率相當(dāng)維持竇律：胺碘酮優(yōu)于索他洛爾對缺血性心臟?。簝烧邿o顯著性差異維持竇律可明顯提高患者生活質(zhì)量和運動耐量

NewEnglJMed，2019,352:1861-72SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律－SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較隨機(jī)、雙盲、雙中心的空白對照研究665例持續(xù)性房顫胺碘酮組267

索他洛爾組261

安慰劑組137隨訪1-4.5年主要終點：服藥28天后－房顫復(fù)發(fā)時間

NewEnglJMed，2019,352:1861-72SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較隨機(jī)、雙盲、雙中SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮27.1％索他洛爾24.2%

安慰劑組0.8%總轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮組79.8%

索他洛爾組79.9%

安慰劑組68.2%NewEnglJMed，2019,352:1861-72SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較轉(zhuǎn)復(fù)失敗率：胺碘酮組27.7%P=0.54索他洛爾組26.5%

安慰劑組32.1%不良事件：各組無差別

NewEnglJMed，2019,352:1861-72SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較轉(zhuǎn)復(fù)失敗率：胺碘ATMA薈萃分析

Lancet2019,350(9089)：1417-24評估胺碘酮節(jié)律控制的療效及風(fēng)險入選病例6553例

22%為心衰患者降低死亡率13%心律失常、猝死率降低15%ATMA薈萃分析

Lancet2019,350(9089)GESICA試驗

Lancet1994,344(8921)：493-8小劑量胺碘酮對嚴(yán)重心衰患者2年死亡率的影響入選患者516例（LVEF0.35）胺碘酮組260例常規(guī)治療組256例胺碘酮總死亡率降低28%

猝死率降低27%GESICA試驗

Lancet1994,344(8921)

RAS抑制劑加用胺碘酮對孤立性AF的防治價值①單用胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率41％②Losartan加胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率19％(p=0.006)③perindopril加胺碘酮一年內(nèi)AF復(fù)發(fā)率24％(p=0.04)

低劑量胺碘酮加用ARB、ACEI比單用低劑量胺碘酮在預(yù)防孤立性AF復(fù)發(fā)上有效得多

(EurHeartJ2019;27:1841-1846)RAS抑制劑加用胺碘酮對孤立性AF的防治價值Irbesartan

能顯著增加維持竇性心律的可能p=0.008vs.amiodarone85%63%159例持續(xù)性心房顫動患者隨機(jī)接受胺碘酮或胺碘酮＋I(xiàn)rbesartan治療治療2個月后的結(jié)果Probabilityofmaintainingsinus

rhythm(%)Irbesartan+

amiodaroneAmiodaroneMadridAetal.Circulation2019;106:331–6100806040200Irbesartan能顯著增加維持竇性心律的可能p=0持續(xù)性心房顫動復(fù)律后竇性心律的維持Amiodarone+IrbesartanAmiodarone1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0未復(fù)發(fā)患者(%)0306090120150180210240270300330360390Follow-up(days)治療2月后心房顫動的復(fù)發(fā)明顯減少

復(fù)律后至首次心律失常發(fā)生的時間顯著延長

p=0.008LogRank=0.007MadridAH,MoroCetal.Circulation2019;106:331–6.持續(xù)性心房顫動復(fù)律后竇性心律的維持Amiodarone+第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科衷心感謝第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院衷心感謝心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律

與竇律維持第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院胸心外科

心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律

與竇律維持房顫（AF）

P波消失代之以大小、形態(tài)、間距完全不均的房顫波——f波頻率350～600次/minQRS間隔絕對不等，心室率決定于房室傳導(dǎo)比率QRS波形態(tài)多正常房顫（AF）心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件房撲(AFL)1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起

(1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分，表現(xiàn)2:1房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分

(2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位線，Ⅱ、Ⅲ、avF撲動撲動波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立

房撲(AFL)1.典型AFL，為右房內(nèi)逆鐘向折返環(huán)引起心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件房撲(AFL)

不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起

(1)房率>300次/分，房室傳導(dǎo)不規(guī)則，在房室結(jié)可表現(xiàn)二個水平阻滯，高位房室結(jié)呈2:1，低位房室結(jié)呈3:2阻滯

(2)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)倒置

(3)AFL也可發(fā)生于心房手術(shù)后或其他的功能阻滯區(qū)，其阻滯區(qū)也可不固定或帶有多個折返環(huán)，使F波波形、頻率不規(guī)則。房撲(AFL)不典型AFL，為右房內(nèi)順鐘向折返環(huán)引起心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件房速1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)活性引起2.P波有別于竇性P波，P-P間有等電位線，房率>160次/分3.AT異位起源常見于肺靜脈入口，頻率較快(>250次/分)，常蛻變成AF(陣發(fā)性)，異位起搏灶也見于右房，腔V入口，冠狀V竇開口房速1.房速(AT)可由房內(nèi)折返，房異位自律性增加，房觸發(fā)心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%AFL9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosisAtrialfibrillationaccountsf

AF對術(shù)后血液動力學(xué)影響

失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈不規(guī)則心室反應(yīng)，影響SV快速心室率，SV減少CO、BP

AF對術(shù)后血液動力學(xué)影響

失去心房協(xié)調(diào)收縮，損傷心室充盈心臟外科術(shù)后房顫的發(fā)生率心臟外科術(shù)后房顫的發(fā)生率心臟直視手術(shù)后房性心律失常(包括心房顫動)的發(fā)生率為20％～50％術(shù)后心房顫動通常發(fā)生于心臟直視手術(shù)后前5天，最高峰是術(shù)后第二天術(shù)后心房顫動的發(fā)生率增加更多與手術(shù)患者的年齡而非技術(shù)因素有關(guān)結(jié)果增加了患者的發(fā)病率和住院費用

心臟直視手術(shù)后房性心律失常一項回顧性分析“非體外循環(huán)”外科冠狀動脈搭橋術(shù)患者發(fā)生心房顫動的可能性降低39％，并且心房顫動發(fā)生的危險與體外循環(huán)時間相關(guān)>90％的患者術(shù)后6～8周恢復(fù)竇性心律一項回顧性分析“非體外循環(huán)”外科冠狀動脈搭橋術(shù)患者發(fā)生心房顫4657例外科CABG術(shù)由70個中心的外科在2019—2000年完成預(yù)測因素包括年齡、術(shù)前心房顫動病史、慢性阻塞性肺病、心瓣膜病、心房增大、圍術(shù)期心力衰竭、術(shù)前或術(shù)后停用β-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑起作用的因素包括心包炎和交感神經(jīng)張力增高4657例外科CABG術(shù)由70個中心的外科在2019—200

圍術(shù)期房顫的復(fù)律

圍術(shù)期房顫的復(fù)律

研究背景術(shù)后----維持竇律？控制心室率？研究背景術(shù)后----維持竇律？2019—ACCP復(fù)律并維持竇律治療伴有明顯癥狀血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定有抗凝禁忌癥無癥狀---心律與心率控制相當(dāng)2019—ACCP復(fù)律并維持竇律治療鑒于術(shù)后心房顫動的自限性過程，除非術(shù)后即刻(低體溫期)發(fā)生心臟節(jié)律異常，否則通常不必要施行心臟直流電復(fù)律癥狀非常明顯或心率控制不良的患者，可以在與非手術(shù)患者一樣，在謹(jǐn)慎抗凝治療下施行心臟復(fù)律胺碘酮.普魯卡因酰胺.伊布利特和索他洛爾等多種藥物，可以應(yīng)用于將心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律鑒于術(shù)后心房顫動的自限性過程，心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件

胺碘酮在心臟手術(shù)后AF復(fù)律中的地位

在藥物控制心律的列表上，胺碘酮躍居第一位

指南提出這一建議主要的依據(jù)是：

1、胺碘酮的有效性及其相對安全性

2、在與其他所有用于復(fù)律的藥物相比，其致心律失常作用小；負(fù)性肌力作用也最小

胺碘酮在心臟手術(shù)后AF復(fù)律中的地位

在藥物控制心律的列表上心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件心臟手術(shù)后房顫的復(fù)律與竇律維持課件

ACC/AHA/ESC(2019)指南推薦胺碘酮在AF中的應(yīng)用①<7天AF復(fù)律、維持竇律，IIaA②>7天AF復(fù)律、維持竇律，IIaA

③持續(xù)房顫復(fù)律前用藥

IB

④WPW+AF室率控制(靜脈)IIaC

⑤HF+AF室率控制(靜脈)IIa

C

⑥HF+AF室率控制(口服)IIbC

ACC/AHA/ESC(2019)指南推薦胺碘酮在AF中2019-ACCP１、對于左心功能被抑制的患者,維持竇性心律相當(dāng)重要,建議應(yīng)用胺碘酮治療

建議強(qiáng)度，E/C；證據(jù)級別，低；凈效益，中等2019-ACCP１、對于左心功能被抑制的患者,維持竇性心胺碘酮復(fù)律的優(yōu)點多環(huán)節(jié)作用，廣譜，擴(kuò)張冠狀動脈減低竇性心率，已成為轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)后房顫的首選藥物致心律失常作用和負(fù)性肌力作用低于其它抗心律失常藥物不經(jīng)腎臟排泄，腎功能衰竭可照常使用有效性及安全性優(yōu)于其他抗心律失常藥物胺碘酮復(fù)律的優(yōu)點多環(huán)節(jié)作用，廣譜，擴(kuò)張冠狀動脈減低竇性心率胺碘酮的劑量與用法靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg最高不超過2000mg胺碘酮的劑量與用法靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，胺碘酮的劑量與用法靜脈維持劑量需根據(jù)心率調(diào)整最好備有心外膜起搏導(dǎo)線加大正性肌力藥物，抵消可達(dá)龍的擴(kuò)血管和負(fù)性肌力作用，防止低血壓反應(yīng)對兒茶酚胺類無反應(yīng)則必須?？蛇_(dá)龍靜脈維持后需盡早改用口服（交叉）

胺碘酮的劑量與用法靜脈維持劑量需根據(jù)心率調(diào)整2019-ACCP２、對于無心力衰竭的患者,建議應(yīng)用胺碘酮、索他洛爾或伊布利特，或可選用IA類藥物轉(zhuǎn)復(fù)心臟手術(shù)后發(fā)生的AF

建議強(qiáng)度，C[胺碘酮，E/C];證據(jù)級別，低；凈效益，中等2019-ACCP２、對于無心力衰竭的患者,建議應(yīng)用胺碘酮2019AHA/ACC/ESC術(shù)后發(fā)生心房顫動的患者，如同對非手術(shù)患者的建議，可以應(yīng)用伊布利特藥物復(fù)律或直流電復(fù)律恢復(fù)竇性心律

(IIa類建議，證據(jù)級別：B)術(shù)后反復(fù)發(fā)生或頑固性心房顫動的患者，如同對其他并發(fā)心房顫動患者的建議，可以應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇性心律

(IIa類建議，證據(jù)級別：B)2019AHA/ACC/ESC術(shù)后發(fā)生心房顫動的患者，如同對伊布利特僅有靜脈制劑轉(zhuǎn)復(fù)AFL的療效可能略優(yōu)于轉(zhuǎn)復(fù)AF該藥亦可用于既往對電復(fù)律缺乏反應(yīng)患者的預(yù)處理伊布利特僅有靜脈制劑伊布利特靜注伊布利特復(fù)律速度最快30-40min轉(zhuǎn)律誘發(fā)TDP4%慎用：低鉀.低鎂.心衰.心室肥厚伊布利特靜注伊布利特復(fù)律速度最快2019-ACCP３、對于心臟手術(shù)后發(fā)生AF的患者，建議進(jìn)行4-6周的抗心律失常治療建議強(qiáng)度，E/C;證據(jù)級別，低；凈效益，小/弱2019-ACCP３、對于心臟手術(shù)后發(fā)生AF的患者，建議進(jìn)2019-ACCP４、對于心臟手術(shù)后AF患者，目前不建議應(yīng)用氟卡尼、地高辛或鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)復(fù)AF

建議強(qiáng)度，I；證據(jù)級別，低；凈效益，無2019-ACCP４、對于心臟手術(shù)后AF患者，目前不建議應(yīng)IC類藥物普羅帕酮與氟卡尼盡管相當(dāng)有效，但氟卡尼會顯著增高冠心病及室性心律失?；颊叩乃劳雎?。因此，此類藥物并未被推薦用于治療心臟手術(shù)后AFIC類藥物普羅帕酮與氟卡尼盡管相當(dāng)有效，但氟卡尼會顯著增高2019-ACCP５、對于心臟手術(shù)后AF患者，不建議應(yīng)用多非利特以及IC類藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

建議強(qiáng)度，D；證據(jù)級別，低；凈效益，負(fù)面2019-ACCP５、對于心臟手術(shù)后AF患者，不建議應(yīng)用多非利特僅有口服制劑對冠心病及充血性心力衰竭患者的竇性心律恢復(fù)與維持有效腎功能不全患者應(yīng)用多非利特需進(jìn)行劑量調(diào)整具有誘發(fā)室性心律失常的危險，所以在應(yīng)用多非利特的起始3天應(yīng)入院監(jiān)測觀察多非利特IA類僅有極少數(shù)據(jù)支持應(yīng)用IA類抗心律失常藥物來恢復(fù)和維持心臟手術(shù)后AF患者的竇性心律所有的IA類藥物都有可能導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生IA類僅有極少數(shù)據(jù)支持應(yīng)用IA類抗心律失常藥物來恢復(fù)和維術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)律與竇律維持術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)律與竇律維持Godtfredse缺血性心臟病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率27%高心病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率40%風(fēng)心病心病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率66%Godtfredse缺血性心臟病PAF-CAF轉(zhuǎn)變率27%風(fēng)心病房顫發(fā)生率Sato觀察106例二尖瓣分離術(shù)

AF再發(fā)率72%風(fēng)心病房顫發(fā)生率Sato觀察106例二尖瓣分離術(shù)Chua觀察323例MVP術(shù)前竇性術(shù)后房顫發(fā)生率5%術(shù)前新發(fā)生房顫（3個月）術(shù)后無房顫術(shù)前CAF術(shù)后80％仍有房顫Chua觀察323例MVP術(shù)前竇性術(shù)后房顫發(fā)生率5%DVR術(shù)後心律失常死亡率占早期心源性死亡因素8.3%占晚期心源性死亡因素12.2%DVR術(shù)後心律失常死亡率占早期心源性死亡因素8.3%心房顫動診療的專家共識

心力衰竭患者中心房顫動發(fā)生率增加，心房顫動使心功能惡化心功能Ⅰ級的患者（NYHA分級），心房顫動的發(fā)生率≤5%，隨著心功能惡化，心房顫動的發(fā)生率增加心功能Ⅳ級的患者中，有近一半患者發(fā)生心房顫動合并心力衰竭的心房顫動患者的病死率顯著高于不合并心力衰竭的心房顫動患者心房顫動診療的專家共識心力衰竭患者中心房顫動發(fā)生率增加，心心超－心房N=7771心超－心房N=7771心超－EFN=7317心超－EFN=7317

AmJCardiol,2000,86:326-327.

器質(zhì)性心臟病尤其存在心功能損害時并發(fā)房顫,可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、血流動力學(xué)惡化、栓塞和加速死亡,因此恢復(fù)和保持竇性心律有重要的臨床意義

AmJCardiol,2000,86:326心房顫動診療的專家共識

準(zhǔn)備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行迷宮或左房消融治療心房顫動是合理的選擇心房顫動診療的專家共識準(zhǔn)備接受冠狀動脈旁路移植手術(shù)或瓣持續(xù)性AF常用復(fù)律藥物N=264持續(xù)性AF常用復(fù)律藥物N=264胺碘酮口服方法治療AF有多種用藥方法負(fù)荷量可為600-800mg/d,用2-4周，然后減至400mg/d，根據(jù)臨床療效和不良反應(yīng)情況，在3-6個月內(nèi)進(jìn)一步減量到100-300mg/d房顫的常用維持量是200mg/d胺碘酮口服方法治療AF有多種用藥方法胺碘酮靜脈+口服方法嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電變化,建立靜脈通道胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射(15min),然后靜脈滴注胺碘酮,滴速為1.0～1.5mg/min,24h不超過1600mg,連續(xù)應(yīng)用3d靜脈用藥過程中同時加胺碘酮口服200mg/tid,7d后改200mg/bid,1個月后改200mg/qd維持6個月如7d內(nèi)未能轉(zhuǎn)律,則不繼續(xù)應(yīng)用胺碘酮靜脈+口服方法嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電變化,建立靜脈通房顫電復(fù)律體外電復(fù)律持續(xù)性房顫首選雙向波復(fù)律150J-200J

單向波200J或300J心腔內(nèi)電復(fù)律房顫電復(fù)律體外電復(fù)律體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%-90%電復(fù)律前藥物準(zhǔn)備1-2周胺碘酮600mg/d復(fù)律后6-12個月竇律維持多數(shù)AAD<50%

胺碘酮50%-73%體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功率60%-90%SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律－轉(zhuǎn)復(fù)率相當(dāng)維持竇律：胺碘酮優(yōu)于索他洛爾對缺血性心臟病：兩者無顯著性差異維持竇律可明顯提高患者生活質(zhì)量和運動耐量

NewEnglJMed，2019,352:1861-72SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律－SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較隨機(jī)、雙盲、雙中心的空白對照研究665例持續(xù)性房顫胺碘酮組267

索他洛爾組261

安慰劑組137隨訪1-4.5年主要終點：服藥28天后－房顫復(fù)發(fā)時間

NewEnglJMed，2019,352:1861-72SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較隨機(jī)、雙盲、雙中SAFE試驗：胺碘酮和索他洛爾治療房顫的比較自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮27.1％索他洛爾24.2%

安慰劑組0.8%總轉(zhuǎn)復(fù)率：胺碘酮組79.8%

索他洛爾組79.9%

安慰劑組68.2%NewE