昏迷病人護(hù)理查房課件

昏迷病人護(hù)理查房

---系統(tǒng)回顧1昏迷病人護(hù)理查房

---系統(tǒng)回顧1C意識(shí)與意識(shí)障礙意識(shí)(Consciousness)

指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來意識(shí)障礙(disturbanceofconsciosness)：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。2C意識(shí)與意識(shí)障礙意識(shí)(Consciousness)指大腦C意識(shí)的維持2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)3C意識(shí)的維持2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性C1．感染性因素：

顱內(nèi)感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等

病因4C1．感染性因素：病因4C2．非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴(yán)重心律失常引起Adams-stokes中毒:各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥

病因5C2．非感染性因素：病因5C（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識(shí)障礙及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale,GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。確定意識(shí)障礙及其程度：6C（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反

將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。7C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C意識(shí)障礙的分級(jí)以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄特殊類型的意識(shí)障礙8C意識(shí)障礙的分級(jí)以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙8C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反嗜睡最輕意識(shí)障礙病理性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)刺激除去后又再入睡以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙9C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C昏睡格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反接近不省人事強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡醒時(shí)回答問題模糊或答非所問以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙10C昏睡格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意C①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲、光刺激無應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。

對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失?；杳砸杂X醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙11C對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反意識(shí)模糊比嗜睡深能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙12C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反譫妄興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)意識(shí)清晰度下降，定向力障礙感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）躁動(dòng)不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙13C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C

（1）去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動(dòng)作。能無意識(shí)地睜眼閉眼和無意識(shí)的咀嚼及吞咽動(dòng)作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)。

(2)無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。特殊類型的意識(shí)障礙14C （1）去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反

6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見于重癥感染疾病；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。15C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力16C意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食C救治原則

救護(hù)原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)癥處理；4）對(duì)癥治療；5）病因治療；6）預(yù)防并發(fā)癥。17C救治原則救護(hù)原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快C意識(shí)瞳孔觀察意識(shí)評(píng)估一側(cè)瞳孔散大，多見于單側(cè)腦室積水。雙側(cè)瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高。雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，為病危瀕死的征象。18C意識(shí)瞳孔觀察意識(shí)評(píng)估18C生命體征觀察體溫升高—感染病灶或者中樞神經(jīng)高熱驟降—病情好轉(zhuǎn)或者是進(jìn)一步惡化脈搏、呼吸、血壓脈率慢/呼吸慢/血壓高---腦內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。血壓增高/脈搏加快/呼吸快---缺氧的表現(xiàn)。潮式呼吸---顱內(nèi)壓增高、腦缺氧。間斷呼吸---顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭。淺表性呼吸---呼吸肌麻痹或?yàn)l死的病人。19C生命體征觀察19C有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)20C有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)20C有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施1.三通管道和穿刺針連接要緊密,防止脫開造成大出血。密切觀察傷口和遠(yuǎn)端肢體的血運(yùn)及皮溫情況。2.隨時(shí)觀察記錄動(dòng)脈血壓。當(dāng)數(shù)值或波形異常變化時(shí),除了病情變化外,還應(yīng)注意壓力傳感器是否在0點(diǎn),導(dǎo)線及傳感器內(nèi)有無回血、氣泡及阻塞等。3.測(cè)壓時(shí)注意校對(duì)零點(diǎn),并保證傳感器的位置與心臟在同一水平面,以保證所得結(jié)果準(zhǔn)確。21C有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施1.三通管道和穿刺針連接要緊密,防C有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施4.由于動(dòng)脈壓力高,為防止血液回流至傳感器或?qū)Ч軆?nèi),要保持加壓袋的壓力在200-300mmHg

左右。5.在進(jìn)行抽血和沖管時(shí),要嚴(yán)防氣泡進(jìn)入管內(nèi),一旦發(fā)現(xiàn)氣泡,要立即用注射器將其抽出,同時(shí)要制動(dòng)被測(cè)肢體,以防空氣進(jìn)入動(dòng)脈引起腦或其他部位梗死。6.絕對(duì)禁止向動(dòng)脈導(dǎo)管注入去甲腎上腺素等血管收縮劑,以免引起動(dòng)脈痙攣、肢體壞死等。22C有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理措施4.由于動(dòng)脈壓力高,為防止血液回流至

謝謝聆聽!23

昏迷病人護(hù)理查房

---系統(tǒng)回顧24昏迷病人護(hù)理查房

---系統(tǒng)回顧1C意識(shí)與意識(shí)障礙意識(shí)(Consciousness)

指大腦的覺醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來意識(shí)障礙(disturbanceofconsciosness)：是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。25C意識(shí)與意識(shí)障礙意識(shí)(Consciousness)指大腦C意識(shí)的維持2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機(jī)構(gòu))1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)26C意識(shí)的維持2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性C1．感染性因素：

顱內(nèi)感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等

病因27C1．感染性因素：病因4C2．非感染性因素：顱腦疾病:腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病:重度休克、嚴(yán)重心律失常引起Adams-stokes中毒:各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷:電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥

病因28C2．非感染性因素：病因5C（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動(dòng)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有無意識(shí)障礙及其程度。（2）量表評(píng)定：利用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale,GCS）對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行觀察與測(cè)定。主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)估。確定意識(shí)障礙及其程度：29C（1）臨床評(píng)定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對(duì)答是否切題、對(duì)疼痛刺C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反

將表中各項(xiàng)目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，分?jǐn)?shù)越低病情越重。30C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C意識(shí)障礙的分級(jí)以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡昏睡昏迷以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄特殊類型的意識(shí)障礙31C意識(shí)障礙的分級(jí)以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙8C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反嗜睡最輕意識(shí)障礙病理性倦睡，持續(xù)睡眠可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)刺激除去后又再入睡以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙32C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C昏睡格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反接近不省人事強(qiáng)刺激可被喚醒，但很快入睡醒時(shí)回答問題模糊或答非所問以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙33C昏睡格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意C①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)聲、光刺激無應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射可存在。

對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。全身肌肉松弛、對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。昏迷以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙34C對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反意識(shí)模糊比嗜睡深能保持簡(jiǎn)單精神活動(dòng)定向力發(fā)生障礙（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙35C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反譫妄興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)意識(shí)清晰度下降，定向力障礙感覺錯(cuò)亂（幻覺、錯(cuò)覺）躁動(dòng)不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙36C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C

（1）去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性言語及有目的動(dòng)作。能無意識(shí)地睜眼閉眼和無意識(shí)的咀嚼及吞咽動(dòng)作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢(shì)。

(2)無動(dòng)性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，四肢不能活動(dòng)，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。特殊類型的意識(shí)障礙37C （1）去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙等級(jí)評(píng)分的項(xiàng)目包括睜眼、言語反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反

6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。伴隨癥狀1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識(shí)障礙者：見于重癥感染疾??；先有意識(shí)障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。4）伴心動(dòng)過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。38C格拉斯哥昏迷評(píng)分表（成人用）量表的使用：GCS反映意識(shí)障礙C意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無自主運(yùn)動(dòng)感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變意識(shí)障礙易受傷害、生活處理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力39C意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食C救治原則

救護(hù)原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。1）密切觀察病情變化；2）保持呼吸道通暢；3）維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)癥處理；4）對(duì)癥治療；5）病因治療；6）預(yù)防并發(fā)癥。40C救治原則救護(hù)原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快C意識(shí)瞳孔觀察意識(shí)評(píng)估一側(cè)瞳孔散大，多見于單側(cè)腦室積水。雙側(cè)瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高。雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，為病危瀕死的征象。41C意識(shí)瞳孔觀察意識(shí)評(píng)估18C生命體征觀察體溫升高—感染病灶或者中樞神經(jīng)高熱驟降—