醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書xxx公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度申請?zhí)枺?申請日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）設(shè)置單位（公章）填表日期年月日填寫說明1.本申請書用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請；=2\*Arabic2.附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3.附表14-2錄屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼,只能填一個(gè)。=4\*Arabic4.表14-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個(gè)。5.附表14-2服務(wù)對象填寫要求同4。=6\*Arabic6.附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。=7\*Arabic7.附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。=8\*Arabic8.附表14-3管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。=9\*Arabic9.附表14-3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。=10\*Arabic10.附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。=11\*Arabic11.附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù)=12\*Arabic12.附表14-5平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式: 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)(元) 門診醫(yī)聞費(fèi)用包括:掛號費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。=13\*Arabic13．附表14-5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。=14\*Arabic14．附表14-5出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日15.本申請書一式二份，下載時(shí)雙面打印。醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況（此項(xiàng)按到期前醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記內(nèi)容填寫）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他()主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員 （）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵下編碼□□□□□□電話傳真法定代表人姓名性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)核準(zhǔn)的診療科目：備注職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員主任技師副主任技師主管技師技師技士高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教授副教授講師助教高級會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員營養(yǎng)師營養(yǎng)士助產(chǎn)士康復(fù)治療人員工人其他人員鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員人員情況儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）r-照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鉆治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mAX光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使家庭病床（張）出診人次收入國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款專款業(yè)務(wù)收入分類藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號費(fèi)診查費(fèi)其它支出人員開支基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他提交資料和上級主管部門意見申請需附資料（請?jiān)谒峁┵Y料的□內(nèi)打“√”）□（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)注冊登記申請書》；□（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復(fù)印件；□（三）上一年度工作總結(jié)；□（四）上一校驗(yàn)期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；□（五）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員執(zhí)業(yè)注冊證書復(fù)印件；□（六）5萬元以上的驗(yàn)資報(bào)告。保證書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)向朔城區(qū)衛(wèi)生局所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。保證方：法定代表人（簽名）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）衛(wèi)生窗口初審意見初審人（簽字）：年月日股室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號：批準(zhǔn)日期：年月日有效期：年月日至年月日醫(yī)療機(jī)