椎間孔鏡技術(shù)

我院PELD的發(fā)展歷程2007年9月采用YESS技術(shù)完成第一例PELD第一頁，共二十四頁。我院至今成功完成PELD300余例第二頁，共二十四頁。2007年9月：開展YESS技術(shù)通過Kambin三角進(jìn)入椎間盤，適用于包容性LDH，適應(yīng)癥窄，僅開展20余例。第三頁，共二十四頁。2009年10月：開展TESSYS技術(shù)經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，能處理各種類型的椎間盤突出，擴(kuò)大了適應(yīng)癥，至今已完成170余例。

第四頁，共二十四頁。L5S1LDH（側(cè)后方入路）髂嵴高，L5橫突肥大，穿刺困難；工作通道難以進(jìn)入；易擠壓并損傷L5神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)。第五頁，共二十四頁。L5S1經(jīng)椎板間隙的解剖特點(diǎn)椎板間隙較大；S1神經(jīng)根呈垂直方向走行；硬膜囊內(nèi)僅剩骶神經(jīng)，所占椎管空間??；矢狀面上L5椎板向后下方傾斜角度小，約5°~10°，工作套管置入時(shí)可以較小的角度從椎板的下緣到達(dá)椎間隙。第六頁，共二十四頁。椎板間隙入路的優(yōu)勢(shì)可避開髂棘和肥大橫突的遮擋；穿刺定位快；采用與MED手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間隙入路,符合廣大骨科醫(yī)生的操作習(xí)慣；鏡下硬膜囊、神經(jīng)根清晰可見，便于保護(hù)。

前提：必須要有足夠?qū)挼淖蛋彘g隙第七頁，共二十四頁。椎板間隙入路（Choi術(shù)式）穿刺具有一定的盲目性，失敗率高；硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷發(fā)生率高。腋下型穿刺點(diǎn)緊靠硬膜囊外側(cè)、神經(jīng)根袖內(nèi)側(cè)肩上型患者穿刺點(diǎn)緊靠小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣、神經(jīng)根袖外側(cè)第八頁，共二十四頁。硬膜內(nèi)造影輔助下椎板間隙入路

（Choi術(shù)式）提高了穿刺成功率，同時(shí)也增加了X線直接暴露時(shí)間；工作套管需先進(jìn)入椎間隙再往椎管內(nèi)退出，有可能將脫出髓核擠向?qū)?cè)。第九頁，共二十四頁。椎板間隙入路（Ruetten術(shù)式）穿刺定位快，X線暴露時(shí)間顯著減少；完全內(nèi)鏡監(jiān)視下切開黃韌帶，硬膜囊、神經(jīng)根清晰可見，提高了手術(shù)的安全性。第十頁，共二十四頁。典型病例第十一頁，共二十四頁。麻醉：硬膜外麻醉定位：L5椎板下緣與關(guān)節(jié)突交界處

冠狀位：中線旁開約1.5cm矢狀位：椎間隙稍下緣第十二頁，共二十四頁。術(shù)前及術(shù)中透視定位第十三頁，共二十四頁。椎板間隙入路（Ruetten術(shù)式）

第十四頁，共二十四頁。第十五頁，共二十四頁。相對(duì)禁忌因素解剖因素病史長(zhǎng)短椎管內(nèi)治療病史第十六頁，共二十四頁。

解剖因素椎板間隙偏小(單側(cè)椎板窗的上下徑和左右徑均≥10mm)；相對(duì)于椎間盤水平的椎板較低；椎管內(nèi)徑較小，硬膜囊所占空間相對(duì)較大。

第十七頁，共二十四頁。

病史因素病程較長(zhǎng)，神經(jīng)根與脫出髓核、黃韌帶粘連，常會(huì)造成神經(jīng)根顯露與硬膜囊撕裂。

第十八頁，共二十四頁。椎管內(nèi)治療病史

解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生了改變，增生的瘢痕組織，黃韌帶、硬膜外脂肪、殘留髓核組織與神經(jīng)根、硬膜囊相互粘連，工作套管置入時(shí)易導(dǎo)致硬膜囊或神經(jīng)根的損傷。第十九頁，共二十四頁。

L4/5經(jīng)椎板間隙入路?√×第二十頁，共二十四頁。L4/5LDH病例：術(shù)前第二十一頁，共二十四頁。術(shù)后1年第二十二頁，共二十四頁。

InterlaminarTransforaminalorL4/5LDH術(shù)式的選擇外側(cè)型或椎間孔型選擇側(cè)后方入路；病史3~6個(gè)月內(nèi)、單側(cè)椎板窗的上下徑和左右徑均≥10mm的中央或旁中央型突出者，可考慮采用椎板間入路；髓核向頭側(cè)脫出者選擇側(cè)后方入路；