南京市新型研發(fā)機構(gòu)備案申報書

附件1南京市新型研發(fā)機構(gòu)備案申報書申請機構(gòu)名稱：（機構(gòu)名稱須與運營實體名稱一致）運營實體（蓋章）：推薦部門（蓋章）：申請時間：南京市科學(xué)技術(shù)委員會二.一八年制/19一、基本情況申報單位按營業(yè)執(zhí)照）成立日期（按營業(yè)執(zhí)照）年月日注冊資金萬元注冊資金至1」位額萬元統(tǒng)一社會信用代碼機構(gòu)性質(zhì)（單選）企業(yè)事業(yè)單位民辦非企業(yè)技術(shù)領(lǐng)域（只能填寫大寫字母，最多填寫三項）A.軟件B.信息服務(wù)^集成電路及電子元器件D.網(wǎng)絡(luò)與通信E.計算機設(shè)備與終端^顯示技術(shù)及產(chǎn)品G.生物醫(yī)藥H.生態(tài)與環(huán)境I.新能源J.新材料K.醫(yī)療器械L.醫(yī)療衛(wèi)生M.農(nóng)業(yè)與海洋N.先進(jìn)制造與裝備O.交通與城建P其他

依托的科研平臺（寫全稱）認(rèn)定的國家部門研發(fā)類型（只能填寫大寫字母，最多填寫三項）A.基礎(chǔ)研刻.應(yīng)用研究^試驗發(fā)展D技術(shù)孵化E.技術(shù)服務(wù)F.企業(yè)孵化法定代表人姓名耳務(wù)職身份證號單位負(fù)責(zé)人姓名耳務(wù)職手機聯(lián)系人注1姓名耳務(wù)職手機電話(Q微信單位注冊地址

目前辦公地址（具體到門牌號碼）人員情況總?cè)藬?shù)人其中專職研發(fā)人員數(shù)注2人高級職稱博學(xué)歷人獲得省級以上資助人才人投入和基礎(chǔ)條件情況累計投入注3萬元其中已發(fā)生研發(fā)費用萬元區(qū)（園區(qū)）投入的資金萬元其中項目資金萬元其中運營經(jīng)費萬元區(qū)（園區(qū)）在其它方面的投入萬元其中設(shè)備原值萬元其中房屋萬元來自政府、區(qū)（園區(qū)）的訂單金額萬元辦公和科研場所面積注5平方米儀器設(shè)備原價總值注4萬元萬元以上儀器設(shè)備數(shù)臺套

上年度機構(gòu)財務(wù)情況注6（2017年1月1日前注冊成立的機構(gòu)填寫）機構(gòu)總收入（萬元）其中研發(fā)等科技服務(wù)收入注7（萬元）研發(fā)等科技服務(wù)收入占總收入比例%股權(quán)投資收益萬元股權(quán)投資收益收入占總收入比例%研發(fā)支出總經(jīng)費萬元研發(fā)支出總經(jīng)費占營業(yè)收入比例%成立至今機構(gòu)財務(wù)情況注8（2017年1月1日后注冊成立的機構(gòu)機構(gòu)總收入萬元其中研發(fā)等科技服務(wù)收入萬元研發(fā)等科技服務(wù)收入占總收入比例%股權(quán)投資收益萬元股權(quán)投資收益收入占總收入比例%

填寫）研發(fā)支出總經(jīng)費萬元研發(fā)支出總經(jīng)費占營業(yè)收入比例%專利情況注9專利申請數(shù)件其中幺明專利數(shù)件PCT專利數(shù)件專利授權(quán)數(shù)件其中幺明專利數(shù)件PCT專利數(shù)件二、孵化企業(yè)清單（須與簡介中的孵化企業(yè)清單一致）序號企業(yè)名稱注冊時間注冊資本（萬元）機構(gòu)持有股份和出資^式核心團隊成員持有股份和出資方式是否被認(rèn)定為高企主營業(yè)務(wù)領(lǐng)域累計收入（萬元）累計稅收（萬元）、引進(jìn)企業(yè)清單（須12■■///////與簡介中的引進(jìn)企業(yè)清單一致）序號企業(yè)名稱注冊時間注冊資本（萬元）機構(gòu)持有股份和出資方式核心團隊成員持有股份和出資方式是否被認(rèn)定為高企主營業(yè)務(wù)原注冊地累計收入（萬元）

1.體制機制創(chuàng)新情況（包括人才激勵機制、開放運行機2.社會信用情況（機構(gòu)的社會信譽情況，近兩年是否有訴訟情況，判處結(jié)果等）。（一）原始材料（復(fù)印件）.公司營業(yè)執(zhí)照。.公司章程，能反映人才團隊持股情況（所有持股人姓名，持股金額和比例）的材料。3.依托國家級科研平臺的證明材料：（1）科技部、國家發(fā)改委、工信部等對科研平臺的認(rèn)定文件；（2）共建協(xié)議。共建協(xié)議中有依托的國內(nèi)知名高校院所、行業(yè)龍頭企業(yè)之國家級科研平臺或境外知名高校院所、知名跨國公司之高水平研發(fā)平臺以及依托的高水平研發(fā)平臺相關(guān)人才團隊（具體到人）等內(nèi)容。共建協(xié)議簽約方須有新型研發(fā)機構(gòu)依托的高水平研發(fā)平臺所屬的法人單位，高校院所簽約的須為高校院所本級或高校院所本級書面授權(quán)的部門。共建協(xié)議中無上述內(nèi)容的，需提供平臺所屬法人單位的書面說明（支持人才團隊依托國家級平臺參與南京新型研發(fā)機構(gòu)建設(shè)），書面說明需蓋校本級或授權(quán)部門的公章；^蕎摶篋飆舞懟類蔣薔黠金丸（3）國家級科研平臺簡介（網(wǎng)站截圖或者官方文件等）。4.依托科研平臺核心團隊人員持有股份的，提供持股人員在依托科研平臺中的職務(wù)證明。.建設(shè)投入（已發(fā)生研發(fā)費用、自有和租賃或委托管理等可支配使用的儀器設(shè)備原值、房屋裝修及租賃費）的證明材料。廈礴懇蹣駢畤翥繼慎騷巹癩。.當(dāng)前和正式研發(fā)、辦公場所證明材料（協(xié)議等）。.區(qū)（園區(qū)）與新型新發(fā)機構(gòu)所簽合同或協(xié)議。.設(shè)立不低于1000萬元的專項資金，支持?jǐn)M備案機構(gòu)引進(jìn)項目的證明材料（如果有）。.已取得的縱向和橫向合同到賬經(jīng)費證明材料。.已孵化、引進(jìn)企業(yè)證明材料（營業(yè)執(zhí)照、公司章程、銷售收入、體現(xiàn)孵化、引進(jìn)企業(yè)與機構(gòu)相關(guān)聯(lián)的有關(guān)材料等）。煢楨廣鰳觸選塊網(wǎng)踴淚鍍齊。11.區(qū)（園區(qū)）的投入以及來自政府、區(qū)（園區(qū)）訂單的證明材料。（二）承諾材料.區(qū)（園區(qū)）對申報材料真實性負(fù)責(zé)的承諾書.機構(gòu)對申報材料真實性負(fù)責(zé)的承諾書.機構(gòu)對未來三年內(nèi)團隊持股人員不少于15人、核心科技人員個人持股比例原則上不超過總股本的15%，涉及股權(quán)結(jié)構(gòu)調(diào)整，應(yīng)經(jīng)平臺公司董事會同意的承諾。鵝婭盡損鵪慘屣蘢^^^詰。結(jié)構(gòu)調(diào)整，應(yīng)經(jīng)平臺公司董事會同意的承諾。鵝婭盡損鵪慘屣蘢^^^詰。.機構(gòu)對三年內(nèi)專職研發(fā)人員占比達(dá)到30％的承諾。.機構(gòu)對未來三年內(nèi)累計投入不少于3000萬元，包括已發(fā)生研發(fā)費用、自有和租賃或委托管理等可支配使用的儀器設(shè)備原值、房屋裝修及租賃費等，其中已發(fā)生研發(fā)費用、自有和租賃或委托管理等可支配使用的儀器設(shè)備原值不少于2000萬元的承諾。籍叢媽趣為贍僨蟶練浮櫧撻。萬元的承諾。籍叢媽趣為贍僨蟶練浮櫧撻。.機構(gòu)對未來三年后每年的縱向、橫向合同科技服務(wù)到賬收入合計不少于200萬元的承諾。.機構(gòu)對未來5年內(nèi)自主孵化和外部引進(jìn)科技型企業(yè)不少于30家的承諾。申報單位信用承諾書本單位承諾嚴(yán)格遵守國家、省和市相關(guān)規(guī)定和本通知要求，為項目實施提供承諾的條件。承諾所提供申報資料真實可靠，無編報虛假預(yù)算、篡改單位財務(wù)數(shù)據(jù)、侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)等失信造假行為。本單位承諾如有失實或失信行為，愿意承擔(dān)以下責(zé)任：1．取消申報審核資格；2．撤銷并收回市撥經(jīng)費；3．記入不良信用記錄，接受相應(yīng)處理；4．其它相關(guān)法律責(zé)任等。

經(jīng)辦人（簽字）：法人代表（簽字）：單位（公章）：年月日主管部門信用承諾書按照國家、省和市相關(guān)規(guī)定及本通知要求，我們對該申請進(jìn)行了認(rèn)真審核，并承諾如下：1．該單位提交的申報資料完整齊全、真實有效，該單位無不良信用記錄，符合申報資格要求；2．本主管部門在審核過程中，切實履行了主管部門管理職責(zé)，公平公正，無有償服務(wù)、違規(guī)推薦、審核不嚴(yán)等失信違規(guī)行為；滲彭嗆儼勻諤鱉調(diào)硯金帛金艮娥。規(guī)行為；滲彭嗆儼勻諤鱉調(diào)硯金帛金艮娥。3．如有失實或失信、違規(guī)行為，本部門將追究相關(guān)人員責(zé)任，承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。經(jīng)辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：單位（公章）：年月日有關(guān)持股平臺的承諾書（人才通過持股平臺持有機構(gòu)股份的機構(gòu)填寫）本公司承諾：XXX持股平臺公司僅用于XXX、XXX、XXX代持XXX新型研發(fā)機構(gòu)股份，不從事其它經(jīng)營活動,特此承

佑。鏡言朱臥瀉曦圣騁貺項廉縫勘。持股平臺公司負(fù)責(zé)人（簽單位（持股平臺公司公機構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）：持股平臺公司負(fù)責(zé)人（簽單位（持股平臺公司公字）：單位（機構(gòu)運營實體公章）章）年月日其他有關(guān)承諾書經(jīng)辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：單位（公章）：年月日填表說明注1：聯(lián)系人：聯(lián)系人欄目要素要齊全，包括QQ號碼和微信號碼，以備后續(xù)建立QQ、微信群。注2：其中專職研發(fā)人員數(shù)：填寫專職研發(fā)人員總數(shù)，并附證明材料（勞動合同、工資關(guān)系等）。注3：累計投入：累計投入包括已發(fā)生研發(fā)費用、自有和租賃或委托管理等可支配使用的儀器設(shè)備原值、房屋裝修及租賃費等。版帝鳳襪備^輪爛薔輟贏。

注4：儀器設(shè)備原價總值：是指自有、租賃和委托管理等可支配使用的儀器設(shè)備，屬于租賃和委托管理的，請注明并提供證明材料。嬲熟俁閫蕨匱閶鄴鎵，^蜩漢。注5：辦公和科研場所面積：辦公和科研場所面積如果是臨時過渡場地，請注明。注6：上年度機構(gòu)財務(wù)情況：此欄2017年1月1日前成立的機構(gòu)填寫，如填寫此欄，請?zhí)峁┥夏甓蓉攧?wù)報表。注7：其中研發(fā)等科技服務(wù)收入：是指技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)等四技收入。注8