中內(nèi)講稿-脾胃系病證

第一:章脾胃系病證概述ー、脾胃的生理功能與特點生理脾——主運化,主升清,主統(tǒng)血,主肌肉、四肢胃——主受納、腐熟水谷，主通降，與脾相表里。脾胃——共為后天之本,氣血生化之源，四肢百骸、五臟六腑皆賴以養(yǎng)生理特點:胃主納，脾主化。脾主升清，胃主降濁 ー納ー化，一升一降f生化氣血脾喜燥而惡濕,為太陰濕土之臟胃喜潤而惡燥,為多氣多血之腑二、脾胃的病理特征脾胃的病理主要表現(xiàn)在收納、運化、升降、統(tǒng)攝等功能的異常脾病多虛,胃病多實。脾運化水谷功能減退f機體運化吸收功能失常f便濾、腹脹、倦怠、消瘦運化水濕功能減退f水濕內(nèi)停f濕、痰、飲f泄瀉f胃收納、腐熟水谷及通降功能失常f食欲不振f中氣不能運行f胃痛、痞滿、便秘胃失和降，胃氣上逆f曖氣、惡心、嘔吐、呃逆三、脾胃與其它臟腑的關(guān)系腎脾虛化源不足f五臟之精少而腎失滋養(yǎng)腎陽虛衰f脾失溫煦,運化失職f泄瀉肝生理:肝木疏土,助其運化脾土營木，利其疏泄病理：肝郁氣滯ー乘脾犯胃f胃痛、腹痛四、治療要點1.根據(jù)脾胃的生理特點組方遣藥 常用甘涼滋潤之劑①生理胃為陽土，喜潤惡燥

脾為陰土，喜燥惡濕②生理脾氣主升——脾以升為健胃氣主降一①生理胃為陽土，喜潤惡燥

脾為陰土，喜燥惡濕②生理脾氣主升——脾以升為健胃氣主降一?胃以降為和③實則陽明——胃病多實、多熱ー虛則太陰脾病多虛、多寒~④六腑以通為用，傳化物而不臧一少用甘潤滋膩之品病理 常用健脾益氣升提之品多用和中、益胃、降逆之藥-多用消導、和胃、泄熱之品ー常用健脾、行氣溫中之品一治療胃腸病證,常以通為主法.久病注意活血通絡久病入絡，久痛入絡——皖腹久痛、噎膈——注意活血通絡、散結(jié)消瘀.注意整體治療由他臟病變引起之脾胃病證——全面考慮，注意整體治療肝郁克脾ーー疏肝扶脾脾腎陽虛ーー溫補脾腎心脾兩虛 補益心脾脾胃有病也可波及其它臟腑,見于其它系統(tǒng)疾病第一節(jié)定義胃痛,又稱胃脫痛,是以上腹胃院近心窩處疼痛為主證的病證。釋義胃一位于膈下，上口為賁門,接于食道，下口為幽門,連于小腸院——胃腔。胃之上口賁門為上皖,胃之中部為中脫，胃之下口幽門為下脫。故胃痛也稱胃脫痛，所謂“胃院當心而痛”（《素問?至真要大論》）別名心口痛——俗稱。因胃痛最常見的部位是在上腹部，臨近心窩處胃心痛——古稱。如《靈樞?厥病篇》:“胃心痛也，取之大都、太白”。心腹痛——《景岳全書》心胃痛——《壽世保元》流行消化性潰瘍是全球性的多發(fā)病。據(jù)國外資料估計,大約10%的人一生中患過消化性潰瘍。據(jù)上海16所大、中型醫(yī)院的資料分析，經(jīng)X線鋼餐和（或）內(nèi)鏡證實的性滑行潰瘍的患病率為5.8%。北京協(xié)和醫(yī)院從1978-1991年，經(jīng)胃鏡檢查證實的消化性潰瘍患者占同期內(nèi)科就診總病例數(shù)的0.33%。消化性潰瘍的發(fā)病率據(jù)估計,約占整個人群的10%-20%.男女之比約為2.6-6.5比1.慢性胃炎也十分常見，約占接受胃鏡檢查病人的80%-90%,男性多于女性，隨年齡增長發(fā)病率逐漸增高。中醫(yī)治療慢性胃炎療效頗佳，有效率可達40%-73%。歷史沿革.胃痛首見于《內(nèi)經(jīng)》。對病因病機、臨床表現(xiàn)、治法有詳細的論述與肝郁有關(guān)——“木郁之發(fā)……民病胃院當心而痛”病因病機 寒凝氣滯——《素問?至真要大論》寒邪入侵，氣血壅滯——《素問舉痛論》癥狀治法——“胃病者，腹真脹，胃院當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下，取足三里也。”（《靈樞?邪氣臟腑病形篇》）.《千金要方》所載九種心痛，實際上多指胃脫痛而言。.明代以前醫(yī)家,多將胃痛與心痛混淆,明代醫(yī)家始明確加以區(qū)分。王肯堂《證治準繩?心痛胃脫痛》:“或問丹溪言心痛即胃脫痛，然乎?曰:心與胃，各ー臟,其病形不同，因胃院痛處在心下，故有當心而痛之名。豈胃吃痛即心痛者哉!”.明清時代的中醫(yī)文獻，重點論述了本病的病因病機及其辨證治療?！秹凼辣Ｔ逢U明了飲食不節(jié)致胃脫痛:《景岳全書》強調(diào)了“氣滯”這一因素,治療以“理氣為主”。葉天士強調(diào)“久痛入絡”，治療胃痛當明其在氣在血，而施以理氣活血之法。范圍西醫(yī)——急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃黏膜脫垂癥、十二指腸炎、功能性消化不良病因病機一＞病因.外邪犯胃寒、熱、濕邪ー內(nèi)客于胃一胃腕氣機阻滯ー不通則痛寒暖失宜一外感寒邪，內(nèi)客于胃ー寒邪收引ー氣機凝滯，胃氣失和一胃痛《素問?舉通痛論》:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不能散,小絡急引,故痛?！庇拈T螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性潰瘍的重要病因。Hp在十二指腸潰瘍病患者的檢出率為95%-100樂胃潰瘍?yōu)?0%-75%。.飲食傷胃飲食不節(jié)，饑飽無常一損傷脾胃一胃氣壅滯ー胃失和降一不通則痛過食辛辣刺激，肥甘厚味,恣飲酒漿ー蘊濕生熱ー濕熱中阻,灼擾胃腑一胃痛據(jù)統(tǒng)計，一般在野外作業(yè)的，如地質(zhì)勘測人員,專業(yè)司機等,往往由于飲食無規(guī)律,而患消化性潰瘍的人較多。食物對胃黏膜可引起理化性質(zhì)的損害作用。咖啡、濃茶、烈酒、辛辣調(diào)料、泡菜等食品，以及偏食、飲食過快、太燙、太冷、暴飲暴食等不良飲食習慣，均可能是胃炎與潰瘍病發(fā)生的有關(guān)因素。在飲食不當情況下，各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能損傷胃黏膜而導致潰瘍形成。飲食不節(jié)可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮細胞的再生中的一個或幾個因素受到干擾,PH梯度便會降低,保護性屏障便遭到破壞,而發(fā)生潰瘍病。.情志不暢憂思惱怒,情志不遂f肝失疏泄，氣失條達ー肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃f胃失和降肝郁日久化火ー郁火乘胃ー肝胃郁熱一胃絡不暢f胃院灼熱而痛久病入絡,氣滯日久一血行不暢一血脈凝澀，瘀血內(nèi)結(jié)ー胃絡瘀阻f不通則痛現(xiàn)代醫(yī)學認為，心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少。火災、水災、空襲等意外事故所造成的心理影響，往往可引起應激性潰瘍,或促發(fā)消化性潰瘍急性穿孔。精神創(chuàng)傷如喪偶、離婚、事業(yè)失敗、恐懼等，與消化性潰瘍的發(fā)病也有一定的關(guān)系。當機體處于高度精神緊張或應激狀態(tài)時，可產(chǎn)生一系列的生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)生化學、免疫功能和心理行為等方面的改變,從而引起胃酸分泌增加或（和）減弱胃十二指腸黏膜抵抗力，增加對消化性潰瘍的易感性;誘發(fā)消化性潰瘍，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。據(jù)國外學者的研究:消化性潰瘍患者，戰(zhàn)時多于平時，在第二次世界大戰(zhàn)時期中，1942年比戰(zhàn)前多3倍,1943年比戰(zhàn)前多5倍。在某些參戰(zhàn)國居民中,亦發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患者在普通內(nèi)科人群中增至20%。急性胃炎的發(fā)病，也可因過度緊張等應激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，前者使胃黏膜血管收縮,血.流量減少,后者則使胃黏膜下動靜脈短路開放,促使黏膜缺血缺氧加重，導致胃黏膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血。.素體脾虛素體脾胃虛弱，勞倦過度，飲食所傷,久病ー中焦虛寒一脈絡失于溫養(yǎng)熱病傷陰，胃熱郁火耗傷胃陰，久服香燥理氣之品ー胃絡失于滋養(yǎng)ー隱隱作痛現(xiàn)已一致認為消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳素質(zhì),而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍系單獨遺傳，互不相干胃潰瘍患者家族中，胃潰瘍的發(fā)病率較正常人高3倍:十二指腸潰瘍患者的家族中，較多發(fā)生的十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍的發(fā)病與AB0血型和血型物質(zhì)ABH分泌狀態(tài)這二個基因特性有關(guān)。〇型血者十二指腸潰瘍的發(fā)病率較其它血型高1.4倍;血型物質(zhì)ABH非分泌者患十二指腸潰瘍發(fā)病率比分泌者高1.5倍（正常人80%為分泌者），而非分泌者〇型Mル者的上而指腸潰瘍的發(fā)病率比對照組則高2.5倍。二、病機.基本病機——胃氣郁滯，胃失和降，不通則痛生理——胃為陽土,喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主收納腐熟水谷,胃氣以和降為順，胃氣宜通，不宜郁滯病理——感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)，勞倦過度ー傷及于胃f胃氣失和,氣機郁滯（氣滯血瘀，宿食停滯,胃氣郁滯）ー不通則痛陽氣不足,中焦虛寒f胃絡失于溫養(yǎng)胃陰不足f胃失濡養(yǎng) f脈絡拘急f氣血運行不暢/.病位——胃,與肝脾關(guān)系密切,涉及膽、腎（1）胃與肝生理——肝屬木,為剛臟，性喜條達而主疏泄胃屬上,為多氣多血之腑,喜濡潤而主受納脾胃的受納運化、中焦氣機的升降ーー有賴于肝之疏泄——土得木而達病理——肝氣上逆一易于橫逆犯胃一木旺克士,土虛木乘ー氣機痞阻ー肝郁胃肝氣久郁f氣滯血瘀f胃絡瘀阻ー血瘀胃痛 痛《醫(yī)學正傳胃脫痛》:“木氣被郁,發(fā)則太過,故民病有土賊木賊之候”（2）胃與脾生理——脾為濕土，以升為順 脾濕胃燥，脾升胃降 水谷得以受納腐熟胃為燥土,以降為和 燥濕相濟，升降得調(diào) 精微得以轉(zhuǎn)輸運化病理——胃病常累及于脾——胃為陽土,其病多實（如飲食積滯）脾病常累及于胃——脾為陰土，其病多虛（如脾氣虛弱,中焦虛寒）（3）胃與膽生理——膽主通降有助于脾之運化,胃之和降病理——膽病失于疏泄，通降失常一逆行入胃一胃失和降,氣機不利f胃痛（4）胃與腎生理——腎為胃之關(guān),脾胃之運化腐熟，全賴腎陽之溫煦先天之腎賴后天之胃以滋養(yǎng),后天之胃靠先天之腎以生化病理——腎陽不足ー脾腎陽虛，中焦虛寒一胃失溫養(yǎng)一虛寒胃痛脾胃虛寒f日久損及腎陽 ー陽虛運血無カー血瘀一血瘀胃痛腎陰虧虛ー不能上濟于胃胃陰虧損f久則耗傷腎陰 ー胃腎陰虧一失于濡養(yǎng)ー陰虛胃痛.病理性質(zhì)——有虛實兩端,而演變各異早期——外邪、飲食、情志所致者——實證后期——脾胃虛弱,往往虛實夾雜（如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等）.病理因素——寒（寒邪）、熱（熱郁）、氣（氣滯）、血（血瘀）濕（濕阻）、食（食滯）、虛（脾胃虛寒、胃陰虧虛）.病理演變（1）實證與虛證、寒證與熱證、氣滯與血瘀可相互影響、相互轉(zhuǎn)化①實證---?虛證久痛不愈,反復發(fā)作,脾胃受損一由實轉(zhuǎn)虛一因寒而痛ー寒邪傷陽ー脾胃虛寒因熱而痛ー熱邪傷陰i胃陰不足虛證——感受外邪一虛實夾雜②寒證ーー熱證外寒、飲食生冷ー寒積胃院一日久可郁而化熱ー胃熱證因熱而痛f復因生冷過度f寒熱不調(diào)f寒熱錯雜證②氣滯ー一血瘀（2）日久不愈，變證叢生①胃熱熾盛f迫血妄行瘀血阻滯ー血不循經(jīng) 一便血、嘔血 大量出血ーー氣隨血脫ー亡陽厥脫脾氣虛弱ー不能統(tǒng)血.②脾胃運化失職f濕濁內(nèi)生f郁而化熱f火熱內(nèi)結(jié),腑氣不通f厥脫危證（腹痛劇烈拒按,大汗淋漓,四肢厥冷）③日久成瘀，氣機壅塞f胃失和降,胃氣上逆f嘔吐、反胃④胃痛日久——痰瘀互結(jié)ー壅塞目脫ー噎嗝診查要點ー、診斷依據(jù).主癥:上腹近心窩處胃院部發(fā)生疼痛為特征,疼痛性質(zhì):脹痛、刺痛、灼痛、劇痛、隱痛等。.兼癥:食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，曖氣吞酸等。.發(fā)病特點：中青年居多，多有反復發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因一天氣變化、惱怒、勞累、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。二、相關(guān)檢查.電子胃鏡、上消化道領(lǐng)餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指腸潰瘍病、胃黏膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷。內(nèi)鏡窺視結(jié)合活檢可確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目以及判定良惡性。X線直接征象是龕影,胃小彎潰瘍?？娠@示腔外龕影，十二指腸潰瘍則龕影不易顯示,常表現(xiàn)為球部變形、激惹和壓痛，但球部炎癥及潰瘍愈合也可有此征象。.幽ロ螺桿菌（Hp）檢測:慢性胃炎、消化性潰瘍——常見陽性。胃液分析、血清胃泌素含量測定、血清壁細胞抗體測定、胃蛋白酶測定及內(nèi)因子等檢查有利于慢性胃炎的診斷。.膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗和B超、CT等檢查：可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷。.腹部X線檢查:可與腸梗阻、腸穿孔作鑒別診斷。.血常規(guī)：可協(xié)助與闌尾炎作早期鑒別。.心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查：可與冠心病、心絞痛、心肌梗死作鑒別診斷。三、病證鑒別1.胃痛與真心痛真心痛胃痛疼痛部位左胸膚部心下胃院疼痛程度劇烈多輕，疼痛時間短，多為發(fā)作性長，多呈持續(xù)性疼痛性質(zhì)刺痛、絞痛隱痛、脹痛兼癥胸憋汗出，心悸氣短多伴胃腸道癥狀預后病情危急,預后較差病情多緩,預后好2.胃痛（肝氣犯胃）與脅痛脅痛ーー以脅肋部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或面目肌膚發(fā)黃，或胸悶善太息,少有嘈雜泛酸、曖氣吐腐胃痛（肝氣犯胃）——也可攻痛連脅，但以胃腕部疼痛為主癥3.胃痛與腹痛聯(lián)系——胃痛可以影響及腹，而腹痛也可牽連及胃腹痛——是以胃脫以下，恥骨毛際以上整個部位疼痛為主癥胃痛——以上腹胃院近心窩處疼痛為主癥辨證論治ー、辨證要點1.辨虛實虛證實證虛證疼痛痛劇，固定不移,拒按痛勢徐緩,痛處不定，喜按加劇因素食后痛甚饑而痛甚病程體質(zhì)新病體壯久病體虛脈象 脈盛2.辨寒熱脈虛寒痛——胃痛暴作,疼痛劇烈而拒按,遇寒則痛甚,得溫則痛減熱痛ー灼痛,痛勢急迫,遇熱則痛甚，得寒則痛減，煩渴喜飲,便秘尿赤3.辨在氣在血在氣 在血新久 初痛 久痛性質(zhì)胃脹且痛，以脹為主,時作時止痛如針刺，呈持續(xù)性部位痛無定處，或涉及兩脅 痛有定處加劇與情志因素有關(guān) 食后或入夜痛甚兼癥惡心嘔吐，曖氣頻頻 嘔血、便血舌脈舌淡，苔薄,脈弦 舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀氣虛——胃痛隱隱,空腹痛甚，飲食減少，食后腹脹，大便油薄，面色少華,舌淡脈弱二、治療原則基本治則——理氣和胃止痛,立足于“通”（通則不痛）實證——祛邪為主寒一散寒 熱一清熱 氣ー疏肝理氣濕ー化濕 血ー活血化瘀 食ー消食導滯虛證ーー扶正為主 陰虛ー養(yǎng)陰益胃 陽虛ー溫中健脾虛實夾雜——祛邪扶正并舉注意事項:.忌濫用解熱鎮(zhèn)痛藥物，尤其忌長期服用，以免刺激胃黏膜。.忌不辨證用藥;飲食傷胃忌用補益藥物。三、證治分類.寒邪客胃證癥狀——胃痛暴作一寒邪犯胃或飲食生冷，寒積于胃,寒凝氣滯,不通則痛惡寒喜暖，得溫則痛減，遇寒加重——寒遏胃腸，溫則寒散，寒則增其邪勢口淡不渴一胃無熱邪或喜熱飲ー熱能勝寒苔薄白一寒痛之象脈弦緊一弦脈主痛，緊脈主寒證機概要——寒凝胃脫，陽氣被遏,氣機郁滯治法——溫胃散寒，行氣止痛代表方——香蘇散合良附丸加減前方理氣散寒，適用于外感風寒，胃氣郁滯后方一溫胃散寒,理氣止痛，適用于暴作、喜熱惡寒得胃痛之證常用藥 香附一理氣止痛香蘇散紫蘇ー疏散風寒陳皮一理氣和胃——木香、烏藥甘草一益氣和中高良姜ー溫胃散寒——單撥、干姜、吳茱萸、生姜良附丸 香附一理氣止痛備選方——肝胃郁熱（痛勢急迫,嘈雜泛酸,ロ干口苦,舌紅苔黃,脈弦或數(shù)）ー化肝煎或丹梔逍遙散合左金丸加減——①兼風寒表證（惡寒、頭痛）ー加蘇葉、蕾香②寒夾食滯（胸腔痞滿，胃納呆滯，惡心嘔吐）一枳實、神曲、雞內(nèi)金、制半夏、生姜③寒邪郁積化熱，寒熱錯雜ー半夏瀉心湯（辛開苦降，寒熱并調(diào)）臨證備要——本證常用散寒藥物:高良姜、香附、干姜、吳茱萸、寒宜溫:簞?chuàng)?、刀豆子、川椒、附子、肉桂、草澄茄、草豆蔻等。痛宜?木香、茄南香、檀香、蕾香、沉香、烏藥、青皮、陳皮、厚樸、砂仁、豆蔻名老中醫(yī)經(jīng)驗——寒痛散（魏雅君）:九香蟲9砂仁、木香、檀香、甘草各3。共研細末，分成9包，每服1包，日3次。治療寒滯作痛，神經(jīng)性胃痛,肝胃氣痛。消化性潰瘍疼痛劇烈，遇寒而作,制川烏6肉桂3乳香9九香蟲9高良姜3.飲食傷胃證癥狀——胃院疼痛，脹滿拒按ー暴飲暴食,飲食停滯,胃中氣機阻塞曖腐吞酸一宿食不化,食濁之氣上逆嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減ー胃失和降,氣逆于上，食經(jīng)吐出氣機得順不思飲食一宿食停滯,脾胃受損大便不爽一食積下迫，大腸傳導失司苔厚膩,脈滑一宿食停滯之象證機概要——飲食停滯，阻塞胃氣治法一消食導滯,和胃止痛代表方ーー保和丸加減本方消食導滯，適用于脫滿不食、曖腐吐食的胃痛證方解 神曲、山楂、萊服子ー消食導滯茯苓、半夏、陳皮一和胃化濕連翹一清熱散結(jié)加減ー①脫腹脹甚者ー加枳實、砂仁、檳榔②胃脫脹痛而便秘者一可合用小承氣湯或改用枳實導滯丸③食積化熱成燥ー胃痛急劇而拒按（伴苔黃膩而便秘）合用大承氣湯臨證參考——食宜消,食積不消常用藥ー枳實枳殼、檳榔、神曲、沉香曲、雞內(nèi)金、厚樸、陳皮、山楂、炒谷麥芽、萊服子.肝氣犯胃證癥狀ーー胃脫脹痛，通連兩脅ー肝氣郁滯,肝氣犯胃，氣機阻滯，不通則痛遇煩惱則痛作或痛甚一情志怫郁,氣郁加重曖氣、矢氣則舒一氣滯暫得緩解皖悶曖氣,善太息ー肝氣郁結(jié)，肝氣乘脾之征大便不暢ー氣機不利苔薄白，脈弦ー肝郁氣滯之象證機概要——肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，目氣阻滯治法一疏肝解郁,理氣止痛（泄肝以安胃）代表方——柴胡疏肝散加減本方疏肝理氣,用于胃痛脹悶、攻撐連脅之證方解——柴胡（川棟子）一疏肝解郁,柔肝止痛一佛手、延胡索陳皮、枳殼、香附（蘇梗）一理氣和中——沉香、旋覆花川鶯一理血白芍、甘草一緩急止痛備選方——芍藥甘草湯合旋覆花湯芍藥、甘草ー斂陰緩急以和肝黨參、白術(shù)一益氣健脾旋覆花一理氣解郁,寬胸散結(jié),善通肝絡而行肝氣代赭石一消痰降逆,收斂鎮(zhèn)痙香附、枳殼一寬中理氣加減——①胃痛較甚者一加川棟子、延胡索（理氣止痛）②曖氣頻頻一加沉香、旋覆花（順氣降逆）③慢性胃炎常兼肝失疏泄,影響胃液的正常分泌:泛酸ー加烏賊骨、煨瓦楞?臨證備要ーー①《臨證指南醫(yī)案》:“肝為起病之源,胃為傳變之所”。慢性胃炎常見食后飽脹、曖氣、泛惡、胃痛等癥狀，如用藥不注意輕靈疏通,則可使癥狀加重，不利于病情的好轉(zhuǎn)。故雖見脾胃之虛以參、黃芭、白術(shù)、廿草益氣健脾,亦須配伍陳皮、半夏、木香以理氣和胃;雖見胃陰虧虛而用石斛、麥冬、沙參等品以清養(yǎng)胃陰，也當佐川楝子、綠萼梅、佛手等藥物以疏肝醒胃（胡建華）②小柴胡湯治療胃痛（魏雅君）虛寒胃痛，小建中湯加黃黃本屬對癥之施，但有的患者服之不應,每投小柴胡湯收效甚速。其義在以疏為導,以通為主,更有和胃降逆、扶正之功。故虛勞內(nèi)傷、中氣不足、土受木克之見陽澀陰弦脈象者皆可用之，可疏肝之郁,補中之虛，宣胃之滯，使樞機升降，仲景日:“上焦得通,津液得下，胃之因和”。柴胡用量宜大，黃苓易白芍。③延年半夏湯（岳美中）方載《外臺》：半夏12檳榔6桔梗3枳實3前胡6鱉甲9人參3吳茱萸3生姜3,水煎服，日1劑。適應癥：（1）胃院部疼痛劇烈,痛及左側(cè)胸部及肩胛部;（2）患者屈其上體抵壓疼痛之部位，以冀圖減輕疼痛者:（3）疼痛時發(fā)時止;（4）曖氣欠伸，嘔吐后疼痛可緩解者。.濕熱中阻證癥狀——胃院疼痛,痛勢急迫,皖悶灼熱ー濕熱蘊結(jié)于胃，胃氣郁滯嘈雜，ロ干口苦，口渴不欲飲ー熱中兼濕納呆惡心一濕熱中阻小便色黃ー濕熱內(nèi)盛，下注膀胱大便不暢ー濕熱蘊結(jié)于腸，氣機不暢苔黃膩,脈滑數(shù)一濕熱中阻之征證機概要——濕熱蘊結(jié),胃氣痞阻治法——清化濕熱，理氣和胃代表方ーー清中湯加減 （《醫(yī)宗金鑒》）本方清化中焦?jié)駸?，適用于痛勢急迫、胃院灼熱、ロ干口苦的胃痛方解——黃連、梔子一清熱化濕——黃岑、蒲公英茯苓、半夏、白蔻一健脾除濕——蕾香、蒼術(shù)陳皮、甘草一理氣和胃備選方——黃連溫膽湯加味:半夏、枳殼、竹茹、陳皮、厚樸、黃連、蕾香、佩蘭、葭仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙加減—①惡心嘔吐ー加橘皮、竹茹②大便秘結(jié)一生大黃（后下）③氣滯腹脹ー加厚樸、枳實④納呆少食ー加神曲、谷麥芽熱宜清:三黃石膏湯、龍膽瀉肝湯:梔子、知母、龍膽草、竹茹臨證備要一①本證可見于慢性胃炎,胃鏡象見淺表糜爛、充血及淺表潰瘍者加連翹、蒲公英、半枝蓮;分泌物粘稠一加生及仁、冬瓜仁:有十二指腸內(nèi)容物反流者一加少量生大黃（3-6）或制大黃,或加入黃岑、半夏、生姜，療效較佳②小陷胸湯治療濕熱氣滯型胃院痛（急、慢性胃炎）（王長瀛）方中半夏燥濕化痰,下氣散結(jié),消胸腹痰濕之滯，治心下急痛、痞堅，溫走散，和胃之カ頗著。黃連清熱解毒,瀉心胃肝膽之實火,燥腸胃積滯之濕邪，氣寒味苦，健胃之功獨長。括樓實甘寒滑潤，性降屬陰,清肺胃之熱而滌痰導滯,寬中下氣，消脹散結(jié)，降火且不犯胃氣，潤燥而通利大腸。合用之則辛開苦降，潤燥相濟,善治濕（痰熱）互結(jié)之內(nèi)阻,恢復中焦胃氣之沖和。用之使?jié)瘢ㄌ禑幔┣寤瘹鈾C調(diào)暢而疼痛自止。脹滿曖氣較著加香附、枳殼、川楝子、萊藤子、桔梗;嘈雜吞酸加梔子、竹茹、公英、石斛、生麥芽;痛劇加元胡、沒藥或細辛。.瘀血停胃證癥狀ーー胃院疼痛，痛如針刺，或似刀割ー瘀血內(nèi)阻，胃絡繾滯,不通則痛痛有定處,按之痛甚,痛時持久一血屬有形之邪食后或入夜痛甚一血屬陰,食后、夜間瘀血加重:或見吐血黑便ー瘀血內(nèi)阻,血不循經(jīng)舌質(zhì)紫黯，有瘀斑,脈澀ー血瘀之象證機概要——瘀停胃絡，脈絡壅滯治法ーー化瘀通絡，理氣和胃代表方ーー失笑散合丹參飲加減前方活血化瘀,后方化瘀止痛，合用加強活血化瘀作用，適用于治療胃痛如針刺或痛有定處之證方解——丹參飲丹參ー活血消瘀止痛檀香、砂仁一行氣和胃失笑散 蒲黃、五靈脂ー活血消瘀止痛加減——①胃痛甚者ー加延胡索、木香、郁金、枳殼、百草霜②氣虛無以行血（四肢不溫，舌淡脈弱）ー加黨參、黃茂、仙鶴草、③便黑ー加三七粉、白芨粉④陰虛（ロ干咽燥，舌光無苔,脈細）ー加生地、麥冬⑤血化驗中有壁細胞抗體一重用活血化瘀，常用血府組逐瘀湯加減臨證備要——①重視活血化瘀藥物的配伍;潰瘍及其周緣充血、水腫、糜爛是活動期潰瘍的基本病變,且潰瘍病多有病程較長、反復發(fā)作的特點，即“病久多瘀”。而活血化瘀藥物可使局部組織血管擴張，血流加速，改善血運及組織營養(yǎng)狀態(tài)，從而消除充血、水腫，以促使炎癥的吸收及潰瘍面的愈合。②胃痛久發(fā)有瘀者用小括樓1只,紅花2.4炙甘草6,水煎服。疼痛頑固者?,加醋五靈脂,增強活血止痛之功（顏亦魯）。③胃陰不足,瘀熱內(nèi)阻——烏英合劑（程中凱）:烏賊骨、蒲公英、生地黃、白芍、麥冬、乳香、炙甘草④益中活血湯:黃黃30肉桂8吳茱萸10丹參15乳香8沒藥8生蒲黃15三棱!0我術(shù)10川苛12烏藥!0.溫中散寒，理氣活血,消腫生肌。主治慢性萎縮性胃炎（孫咸茂）。.胃陰虧虛證癥狀ーー胃脫隱隱灼痛ー郁火傷陰，胃絡失于濡潤,且陰虛則生內(nèi)熱似饑而不欲食一虛火消谷則似饑,胃虛不能消磨水谷則不欲食ロ干咽燥,或口渴思飲一胃陰不足,津液不能上承消瘦乏カー胃虛精微不足,形體失養(yǎng)大便干結(jié)ー津液不足，大腸失潤五心煩熱，舌紅少津,脈細數(shù)一陰虛火旺之象本證可見于慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、堿性返流性胃炎證機概要——胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)治法——養(yǎng)陰益胃，和中止痛代表方 貫煎合芍藥甘草湯加減前方養(yǎng)陰益胃，后方緩急止痛，合之滋陰而不膩,止痛又不傷陰，適用于隱隱作痛、ロ干咽燥、舌紅少津的胃痛方解 貫煎沙參、麥冬、生地、枸杞子ー養(yǎng)陰益胃當歸ー養(yǎng)肝活血而具疏通之性川楝子ー疏肝理氣,和胃止痛芍藥、甘草ー緩急止痛加減ー①胃院灼痛，泛酸嘈雜ー加珍珠層粉、牡蠣、海螺峭或配左金丸以制酸。②胃脫脹痛較劇，兼有氣滯ー加厚樸花、玫瑰花、佛手等（行氣止痛）③大便干結(jié)難解ー加火麻仁、括樓仁）（潤腸通便）④陰虛胃熱ー加石斛、知母、黃連（養(yǎng)陰清胃）臨證備要——津枯宜生:西洋參、石斛、生谷芽、生雞內(nèi)金、荷葉、綠萼梅、烏梅、木瓜（胃酸不足,可酸甘化陰）.脾胃虛寒證癥狀ーー胃痛隱隱，綿綿不休ー脾胃虛寒，胃絡失于溫養(yǎng)喜溫喜按一虛則喜按,寒則喜暖空腹痛甚,得食痛減一胃絡借飲食之暖,以溫通血脈勞累或受涼后發(fā)作或加重一勞則氣耗,受寒則虛寒加重時嘔清水,神疲納少，四肢倦怠乏カー脾運遲緩,水飲停留，胃虛和降無權(quán)手足不溫一脾陽不能達于四肢大便油薄，舌淡，脈軟弱一中虛有寒,脾陽虛弱之象證機概要ーー脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)治法——溫中健脾,和胃止痛代表方——黃茂健中湯加減本方溫中散寒，和胃止痛,適用于喜溫喜按之胃院隱痛備用方ーー或合良附丸、理中湯常用藥——黃黃、桂枝、飴糖ー甘溫補中,辛甘化陽白芍、甘草ー緩急和營止痛生姜、大棗一溫胃和中補虛加減——①泛吐清水較多一加干姜、半夏、茯苓、陳皮（溫胃化飲）②泛酸一去飴糖,加左金丸、烏賊骨、煨瓦楞③胃脫冷痛，虛寒較甚,嘔吐，肢冷一合里中湯④兼腎陽虛（形寒肢冷，腰膝酸軟）ー合附子理中湯⑤無泛吐清水或手足不溫ー改用香砂六君子湯虛宜補:健補脾胃一四君子湯:人參、黃黃、山藥、蓮子肉瑟米、笑實、白扁豆、白術(shù)臨證備要一①黃茂健中湯是公認的治療消化性潰瘍的有效方劑。山西省中醫(yī)研究所曾觀察到黃黃、甘草兩藥有特殊的功效。實驗研究證明:黃茂能擴張血管，改善血行,使缺血的細胞恢復活力，生黃茂可防止幽門結(jié)扎所致胃潰瘍的發(fā)生,還能抑制胃液的分泌，減少游離酸和酸度,使PH值上升。甘草補中緩急止痛,其提取物甘草次酸可促進潰瘍愈合。②甘草粉蜜湯（《金貴要略》）:甘草60米粉30蜂蜜120。先煎甘

草去渣,后下粉、蜜煎少許,頻服，日1劑。此類胃痛有時用六君

子湯、小建中湯、里中湯之類療效不好，以此方治療每獲良效。③胃痛治腎（祝堪予）鐘乳石方：鐘乳石30黃柏10肉桂65公英30甘草6。適用于寒熱錯綜、虛實夾雜、脾胃不和的潰瘍病。鐘乳石廿溫入腎，溫陽以暖脾,補虛損。肉桂辛甘大熱，入脾腎兩經(jīng)，溫腎陽，暖脾火,除冷積，通血脈。（肉桂皮油可刺激胃液分泌，促進消化功能,并可緩解胃腸痙攣以止痛）。黃柏清熱燥濕,滋腎降火。公英淸熱解毒且能健胃（單味公英治療潰瘍病,有促進潰瘍面愈合的效用）。甘草補中健脾,緩急止痛,調(diào)和藥物?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“腎者，胃之關(guān)也”。李中梓認為先天之本在腎，后天之本在脾,‘‘精血之司在命門，水谷之司在脾胃，故命門得先天之司，脾得后天之司也,是以水谷之海，本賴先天之主?！壁w獻可也認為飲食入胃，譬如水谷在鍋中,必須火煮才能熟。這個火就是命門之火，在下焦蒸熟，始能運化。因此他提出補脾不如補腎的觀點。⑤⑥④潰瘍病可參用外科治法（巫君玉）氣滯血瘀在潰瘍病中帶有貫穿性,與外科腫瘍的形成機制（氣滯一血瘀ー紅腫成瘍）相似,故可應用清熱消腫、活血化瘀、托里定痛、養(yǎng)血生肌、益氣生血，藥如:蒲公英、金銀花（清熱敗毒消腫）地、芍、歸、茸（養(yǎng)血和血生?。┤椤]、丹參、三七（活血化瘀）、黃ま（益氣生血生?。?運用得當，均可獲良效。專方辨證論治ー、消化性潰瘍.胃樂湯黨參15g黃茜40g白芍20g元胡10g甘草10g珍珠層粉3g（分2次沖）枯磯2g。水煎服,日1劑。健脾益氣。動物實驗表明:本方能增加胃黏膜表面黏液凝膠厚度，使受損胃黏膜內(nèi)的氨基己糖含量保持在正常的水平，有增強黏液屏障作用，該方還能增加胃竇部黏膜內(nèi)PG合成，后者具有胃黏膜細胞保護作用。胃樂湯主要是通過增強胃黏膜防御因子,調(diào)整了防御因子和攻擊因子的平衡而起到治療消化性潰瘍的作用。.健胃愈瘍湯加減黨參15g黃茜30g柴胡15g白芍15g白芨15g青黛6g珍珠層粉2g（分沖）甘草3g。水煎服,日1劑。健脾益氣，疏肝和胃。動物實驗研究：柴胡、元胡、白芍具有鎮(zhèn)靜止痛,并抑制胃酸分泌作用。珍珠層粉、白芨粉有中和胃酸、抗組胺作用。.潰瘍合劑黃黃20g當歸9g白延胡9g白芍12g香附10g烏藥7g肉桂3g甘草9g白芨12g烏賊骨15g?水煎兩次,濃縮至75ml,每服20-30ml,飯前30分鐘服,日3次，連服6周1療程。溫中健脾,行氣止痛。藥理研究:烏賊骨主要含有碳酸鈣，可中和胃酸,緩解嘔酸及燒心癥狀，又可促進潰瘍面炎癥吸收，其內(nèi)所含的膠質(zhì)り有機酸和胃液作用后，可在潰瘍面形成一層保護膜，覆蓋于潰瘍面上，阻止出血，減輕局部疼痛。白芨含黏液質(zhì),能保護并促進潰瘍面愈合。元胡含延胡索乙素等十幾種生物堿，既能鎮(zhèn)痛,緩解胃腸痙攣性疼痛,又有抑制胃酸分泌,抗?jié)冎?。白芍含芍藥貳,能松弛胃腸平滑肌，故可緩解胃腸痙攣性疼痛。甘草成分FM100與芍藥貳有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。肉桂含桂皮油，對胃腸有緩和刺激作用，能增強消化功能，排除消化道積氣，緩解胃腸痙攣。烏藥、香附均有鎮(zhèn)痛作用，且香附又能促進消化液分泌。當歸能興奮膽堿能受體,使胃腸蠕動加快,消化液分泌增加，加強肌體消化機能。黃黃能提高肌體細胞內(nèi)cAMP水平,使細胞生理代謝作用增強,細胞生長旺盛,因此，有利于胃內(nèi)潰瘍面的愈合，促進胃腸消化機能的恢復。二、慢性胃炎.益中活血湯黃注30g肉桂8g吳茱萸10g乳香8g沒藥8g生蒲黃13g三棱10g莪術(shù)10g川茸12g烏藥12g丹參15g。水煎服,日1劑。補中益氣，養(yǎng)胃健脾,活血散瘀。藥理研究:黃茜含蔗糖、氨基酸、黏液質(zhì)等成分,能增加血清中蛋白含量。并能抑制胃酸分泌過多,使胃黏膜不被胃蛋白酶分解而變薄。肉桂含桂皮油,可刺激胃黏膜而增進食欲,所含桂皮醛及肉桂酸能使家兔白細胞增加。吳茱萸所含生物堿有鎮(zhèn)痛消炎作用。丹參、乳香、沒藥、川茸、三棱、我術(shù)、烏藥、蒲黃的藥理作用相似,均可加快微循環(huán)血液流速，改善微循環(huán)。而丹參、乳香、沒藥還能促進胃黏膜組織的修復與再生,抑制過度的纖維細胞增長，而有助于顆粒結(jié)節(jié)消失，使黏膜色澤變紅或部分呈充血狀。由此表明，本方對慢性萎縮性胃炎有較好的療效。.養(yǎng)胃湯黨參、黃黃各30g蒲公英、白花蛇舌草、瓦楞子、魚腥草、大棗各20g烏梅、桂枝、丹參、赤芍、甘草各10g。水煎服,日1劑。益氣活血清熱。藥理:烏梅、桂枝、公英、白花蛇舌草等可抑制即,有助于阻斷其致病作用。魚腥草可調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和乙酰膽堿,緩解平滑肌的緊張狀態(tài),促進胃排空，改善消化道癥狀。丹參、赤芍可抑制TxA2合成,調(diào)節(jié)TxA2/PGI2平衡，改善微循環(huán)和胃黏膜血流狀態(tài)。桂枝、烏梅可興奮唾液腺,促進多種抗菌原素和生長因子分泌。黃黃、丹參、大棗、甘草可提高血漿或胃壁組織的cAMP含量,以疏通微循環(huán)，發(fā)揮抗缺氧、抗疲勞、抗胃黏膜損傷作用。.半夏瀉心湯加減法半夏、白術(shù)、赤芍各12g干姜5g黨參、公英各15g黃連6g砂仁6g雞內(nèi)金、枳實各10g甘草6g。水煎服，日1劑。健脾和胃，開結(jié)除痞。三、胃黏膜脫垂癥.加減補中益氣湯黨參、黃黃各15g白術(shù)12g柴胡、陳皮、元胡、枳殼各9g開麻6g半夏10g山查15g黃連6g甘草3g。水家服。日1劑。臉皮理氣,和胃止嘔。藥理：抑制胃腸蠕動。抑制消化液分泌：可抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，胃液分泌量、總酸排出、胃蛋白分泌明顯減少，本方還有拮抗乙酰膽堿、五肽胃泌素、組織胺的促泌酸作用。抑菌作用：對金黃色葡萄球菌有誼制作用。.升提活血湯黃黃30g黨參、升麻、柴胡、公英、枳實、肉桂、蒲黃、三棱、莪術(shù)、丹皮各10g細辛5g紅花12g川茸15g丹參30g甘草6g。水煎服,日1劑。益氣健脾,或血化瘀。四、十二指腸炎.胃院痛方炙刺猬皮、九香蟲、佛手、元胡粉（沖）、甘草各4.5g黃連6g白芍、金鈴子、香掾皮各9g燉瓦楞12g吳茱萸1.5g。水煎服,日1劑?；蜓?，理氣止痛。藥理：刺猬皮有鎮(zhèn)痛收斂止血作用。元胡含生物堿,內(nèi)服產(chǎn)生類似嗎啡及可待因的效果，能顯著提高痛閾,有鎮(zhèn)痛作用。所含元胡索乙素能抑制胃液分泌和降低其消化カ,能使肌肉松弛,有解痙鎮(zhèn)吐作用。金鈴子含揮發(fā)性脂肪酸,為醋酸及己酸,有抗酸和解痙作用。白芍所含的芍藥貳有緩解胃腸平滑肌痙攣作用，有降低肌張カ和抑制運動的作用。甘草含甘草甜素、甘草或、甘草次酸，有抗酸和解痙作用，甘草流浸膏能緩解胃腸平滑肌痙攣，抑制組織胺引起的胃酸分泌，還有保護潰瘍面的作用。甘草解痙之效與芍藥有協(xié)同作用,有止攣急和解痙之功。馬尾連主要為小聚堿,可增加膽汁形成以助消化:吳茱萸含揮發(fā)油、生物堿等，有鎮(zhèn)痛作用;燉瓦楞含碳酸鈣、磷酸鈣,有制酸止痛作用。綜合上述,本方有鎮(zhèn)痛、制酸、收斂、止血、解痙、鎮(zhèn)吐等作用，故可治療胃潰瘍及十二指腸炎。.肝胃百合湯柴胡、黃岑、烏藥、川棟子、郁金各10g百合30g丹參15g黨參、蒲公英各12g牡蠣15g。水煎服，日1齊リ。疏肝理氣，瀉熱和胃?，F(xiàn)代藥理:柴胡含揮發(fā)油（內(nèi)有柴胡醇）、植物留醇，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)靜作用;黃苓含黃苓玳、黃苓素，有解熱、鎮(zhèn)靜、利膽助消化作用,對腸管有抑制作用;郁金含姜黃素,有促進膽汁分泌和排泄作用,減少尿內(nèi)的尿膽元,郁金還有輕度的鎮(zhèn)痛作用；丹參含丹參酮甲,維生素E,有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用;川棟子對肝硬化有一定療效；烏藥含揮發(fā)油等，烏藥煎劑能促進腸蠕動，促進腸道氣體之排出;牡蠣所含的碳酸鈣具有收斂、制酸止痛作用,有利于潰瘍的愈合;公英能使膽囊收縮,后利于膽汁排入腸中,有較強利膽健胃作用,并有止痛、止嘔、排除脹氣、促進食欲的作用。黨參含皂戒、生物堿，能增強肌體的抵抗力,促進新陳代謝，幫助消化。宗上所述，本方有鎮(zhèn)痛、利膽、健胃、收斂、制酸、消除脹氣作用。故可治療胃及上二指腸炎或潰瘍等疾患。預防調(diào)護.飲食調(diào)攝生活規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食規(guī)律，忌暴飲暴食,饑飽無常。胃痛發(fā)作時進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，清淡易消化食物為主,忌食粗糙多纖維食物、盡量避免進食濃茶、咖啡和辛辣食物,進食宜細嚼慢咽。.精神調(diào)攝保持精神舒暢，避免精神緊張、惱怒。.慎用對胃有刺激的藥物如水楊酸、腎上腺皮質(zhì)激素等。附 吐酸定義是指胃中酸水上泛，又稱泛酸。若隨即咽下——吞酸;隨即吐出——吐酸可單獨出現(xiàn),但常與胃痛兼見。歷代尚有“醋心”、“噫醋”之稱。病因病機.肝氣犯胃，肝郁化火《素問至真要大論》;“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”.脾胃虛寒脾胃虛弱,肝氣以強凌弱犯胃基本病機——肝氣犯胃，肝郁化火；食之滯作腐；濕熱郁正蒸，寒濕停阻；脾虛失運ー胃失和降證治分類.脾胃虛寒癥狀——吐酸時作,兼吐清水，口淡喜暖，脫悶食少,少氣懶言，肢倦不溫。大便時清，舌淡苔白,脈沉弱或遲緩治法——溫中散寒，和胃制酸代表方——吳茱萸湯合香砂六君子湯常用藥——黨參、白術(shù)、茯苓、甘草ー甘溫益胃陳皮、半夏、香附、砂仁一行氣降逆吳茱萸ー辛通下達以開郁結(jié)生姜、大棗一溫胃散寒補虛.肝胃郁熱 數(shù)癥狀——吐酸時作,胃脫灼熱,口苦而臭,心煩易怒,兩脅脹悶,舌紅,脈弦治法——泄肝和胃代表方——左金丸加味黃連一直折肝火吳茱萸ー辛通下達開郁結(jié)白芍ー斂肝養(yǎng)陰竹茹一清熱化痰川楝子一行氣導滯雞內(nèi)金ー消積化滯牡蠣、石決明一制酸或加烏賊骨、燉瓦楞.濕阻于胃癥狀ーー吐酸時作，喜唾涎沫，時時欲吐，胸脫痞悶,曖氣則舒，不思飲食，舌淡紅，苔白滑，脈弦細或濡滑治法ーー化濕和胃，理氣解郁代表方ーー越鞠丸加減蒼術(shù)、白豆蔻ー燥濕化痰香附、厚樸、枳殼一行氣導滯神曲ー健胃消食梔子一清化郁熱生姜ー溫胃和胃附嘈雜定義是指胃中空虛,似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，莫可名狀,時作時止的病證?？蓞g獨出現(xiàn)，又常與胃痛、吞酸并見。病因病機痰、濕、熱、郁、虛ー氣阻于胃，胃失安和一嘈雜.飲食不節(jié)多食粘膩難消化食物f積滯中焦f阻礙胃府通降過食辛辣香燥，醉酒肥甘ー戕傷胃體ー郁熱內(nèi)擾 ー嘈雜.情志不和郁怒憂傷ー肝失條達一橫犯脾胃一胃府不安.脾胃氣虛脾胃素虛，飲食勞倦，過服寒涼ー胃陽（氣）虛ー納運失常一嘈雜4,陰血不足失血過多，熱病之后陰津耗傷，過食辛辣ー損傷脾胃陰津一燥熱內(nèi)擾辨證論治.胃熱癥狀——嘈雜而胃中灼熱，惡心吐酸或口苦，渴喜涼飲，或善食易饑，或不饑納呆，曖腐臭氣，小便黃,大便干,舌紅苔黃干，脈滑數(shù)治法一清熱和胃代表方——溫膽湯加減黃岑、黃連、竹茹一清胃院之熱,安中除煩半夏、陳皮、枳殼一降逆和目茯苓ー甘淡滲濕寧神甘草一調(diào)和諸藥.胃虛證癥狀一嘈雜時作時止,口淡無味,食后脫脹,體倦乏カ,大便干結(jié),舌淡,脈虛治法——健脾益胃和中代表方——四君子湯加味常用藥ーー黨參一益氣補中白術(shù)一健脾燥濕茯苓一滲濕健脾甘草ー甘緩和中加山藥ー補脾養(yǎng)胃;蔻仁一養(yǎng)血和中.血虛證癥狀ーー嘈雜而兼面白唇淡，頭暈心悸,失眠多夢,舌質(zhì)淡,脈細弱治法一益氣養(yǎng)血和中代表方^—歸脾湯常用藥ーー黃黃、黨參ー補氣健脾當歸、龍眼肉ー養(yǎng)血和營木香一健脾理氣茯神、遠志、棗仁一養(yǎng)心安神生姜、甘草、大棗一和胃健脾，以助化源第二節(jié)痞 滿定義是指以自覺心下痞塞,胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病證。按部位可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃皖部本節(jié)主要討論以胃院部出現(xiàn)上述癥狀的痞滿，又可稱為胃痞。歷史沿革.《內(nèi)經(jīng)》有“痞”、“痞塞”、“痞隔”等。病因——飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患等。《素問?太陰陽明論》:“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之。陰受之則入五臟,入五臟則滿閉塞。”《素問?異法方異論》:“臟寒生滿病”。.痞滿病名首見于《傷寒論》:“滿而不痛者，此為痞。”“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之?！?隋?巢元方《諸病源候論?諸否候》:“諸否者,營衛(wèi)不和，陰陽隔絕,臟腑痞塞而不宣,故謂之否?！薄捌洳≈?但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿,閉塞不通?！?朱震亨《丹溪心法?痞》:''痞者與否同，不通泰也?！?‘脹滿內(nèi)脹而外亦有形;痞者內(nèi)覺痞悶，而外無脹急之形也。”.張景岳《景岳全書?痞滿》:“痞者，痞塞不開之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⑵M分為虛實兩端:“凡有邪有滯而脹者,實痞也,無物無滯而痞者,虛痞也。有脹有痛而滿者,實滿也:無脹無痛而滿者,虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者,非大加溫不補不可?！狈秶麽t(yī)一慢性胃炎（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、神經(jīng)官能癥、胃下垂等疾病,若以上腹脹滿不適為主要臨床表現(xiàn)者，均可參照本病論治。病因病機ー、病因1,感受外邪外感六淫,表邪入里誤下傷中 一邪氣乘虛內(nèi)陷一結(jié)于胃院,阻塞中焦氣機f升降失司f《傷寒論》:“脈浮而緊，而復下之,緊反入里，則作痞,按之自濡，但氣痞耳?！?內(nèi)傷飲食暴飲暴食,咨食生冷，過食肥甘，嗜酒無度ー損傷脾胃ー納運無カー食滯內(nèi)停f痰濕中阻ー氣機被阻f痞滿《傷寒論》：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴,心下痞硬而滿?！?情志失調(diào)抑郁惱怒,情志不遂f肝氣郁滯，失于疏泄ー乘脾犯胃ー脾胃升降失常一痞滿憂思傷脾ー脾氣受損，運化失職ー胃府失和一氣機不暢ー痞滿二、病機.基本病機——感受外邪,內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)等導致肝脾胃功能失調(diào)，中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發(fā)痞滿.病位——胃,與肝脾密切相關(guān)。生理——脾胃同居中焦,脾主運化,胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清,胃主降濁，清升濁降則氣機調(diào)暢肝主疏泄,調(diào)節(jié)脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降,氣機順暢。.病理性質(zhì)——虛實兩端實——外邪、痰濕、食積、氣滯虛——脾胃虛弱（氣虛、陰虛）.病理演變①初期——實證（外邪入里,食滯內(nèi)停,痰濕中阻ー脾胃運納失職一清陽不升，濁陰不降f中焦氣機阻滯,升降失司一痞滿②久病常由實轉(zhuǎn)虛——實痞日久一正氣虧耗,損傷脾胃一中焦虛弱，運化無カ濕熱之邪或肝胃郁熱一日久傷陰f陰津虧耗ー胃失濡養(yǎng)一和降失司一痞滿③正虛與邪實常相互影響、夾雜——脾胃虛弱，升降無カー易于招致外邪入侵一虛實夾雜、寒熱錯雜④日久易致瘀出血——痞滿日久，氣血運行不暢ー脈絡瘀滯ー血絡損傷ー吐血、

診查要點ー、診斷依據(jù).主癥——胃脫痞塞,滿悶不適,按之柔軟,壓之不痛,望無脹形.發(fā)病與病程——發(fā)病緩慢，時輕時重,反復發(fā)作,病程漫長.誘因——飲食、情志、起居、寒溫等二、相關(guān)檢查.電子胃鏡或纖維胃鏡可確診慢性胃炎，并排除潰瘍病和胃腫瘤.病理組織活檢可確定慢性胃炎的類型以及是否有腸上皮化生、異型增生。.X線鋼餐檢查協(xié)助診斷慢性胃炎、胃下垂等.胃腸動カ檢測胃腸測壓、胃排空試驗、胃電圖等可協(xié)助診斷胃動カ障礙、紊亂等。.幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)檢測是否為Hp感染。.B超、CT檢查可鑒別肝膽病和腹水等。三、病證鑒別.痞滿與胃痛共同點——病位在胃院部，且常相兼出現(xiàn)胃痛——以疼痛為主, 痛勢多急 壓之可痛胃痞——以滿悶不適為主 起病較緩 壓無痛感.痞滿與鼓脹共同點——均為自覺腹部脹滿鼓脹——腹部脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡暴露 在大腹按之腹皮繃急胃痞——自覺滿悶不適，外無脹形為特征 在胃院按之柔軟.痞滿與胸痹共同點——均可有脫腹不適胸痹——胸中痞塞不通，而致胸膺疼痛以胸悶、胸痛、短氣為主癥痞滿ーー以脫腹?jié)M悶不適為主癥,多兼飲食納運無カ,偶有胸膈不適,但無痛.痞滿與結(jié)胸共同點——病位均在腕部結(jié)胸——以心下至小腹硬滿而痛,拒按為特征痞滿——在心下胃院，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特征辨證論治ー、辨證要點虛痞脾胃氣虛,無力運化:虛痞脾胃氣虛,無力運化:胃陰不足，失于濡養(yǎng)饑飽均滿，食少納呆，大便清利,舌淡苔白，脈虛無カ渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉、沉澀脈數(shù)者病因 外邪犯胃,痰濕中阻病機 濕熱內(nèi)蘊,氣機失調(diào)臨床痞滿能食,食后尤甚，饑時可緩表現(xiàn)伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力.辨寒熱寒證——痞滿綿綿,得熱則減，口淡不渴，熱癥——痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，二、治療原則理氣解郁、清熱祛濕、消食導滯、除濕化痰基本法則——調(diào)理脾胃升降、行氣除痞消滿實證——實者瀉之理氣解郁、清熱祛濕、消食導滯、除濕化痰虛證——虛者補之ーー健脾益胃,補中益氣,養(yǎng)陰益胃三、證治分類（一）實痞.飲食內(nèi)停證癥狀——院腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按ー飲食停滯，胃府失和，氣機郁滯曖腐吞酸，惡食嘔吐一食滯胃脫，胃失和降大便不調(diào)，矢氣頻作，臭如敗卵一食滯作腐，氣機不暢舌苔厚膩,脈滑一飲食停滯之象證機概要——飲食停滯，胃府失和,氣機壅塞治法一消食和胃，行氣消痞代表方——保和丸加減本方消食導滯,和胃降逆，用于食谷不化,皖腹脹滿者方解——山楂、神曲、萊瓶子ー消食導滯,行氣除脹半夏、陳皮一和胃化濕,行氣消病茯苓一健脾滲濕，和中止瀉連翹一清熱散結(jié)加減——①食積較重一加雞內(nèi)金、谷、麥芽②院腹脹滿一加枳實、厚樸、檳榔③食積化熱，大便秘結(jié)一加大黃、枳實,或用枳實導滯丸④兼脾虛便濾一加白術(shù)、扁豆,或枳實消痞丸臨證備要——殘余性胃炎常見濕食滯胃,表現(xiàn)為食欲不振,不知饑，口粘不渴,飲食稍不當，即覺脫腹痞脹，舌苔膩，治宜祛濕泄?jié)?，消積除脹。藥用:佩蘭、法半夏、炒陳皮、雞內(nèi)金、炒枳殼、山楂、神曲、炒機仁等。.痰濕中阻證癥狀——腕腹痞塞不舒,胸膈滿悶ー痰濁阻滯，脾失健運，氣機不暢頭暈目眩ー濕邪困脾，清陽不升，清竅失養(yǎng)身重困倦,嘔惡納呆，ロ淡不渴一濕邪困脾,胃失和降小便不利一氣化不利舌苔白厚膩,脈沉滑ー濕邪偏重之象證機概要——痰濁阻滯,脾失健運,氣機不和治法——除濕化痰，理氣和中代表方——二陳平胃散加減本方燥濕化痰，健脾理氣，用于脫腹脹滿，嘔惡納呆之癥方解——蒼術(shù)ー燥濕化痰陳皮、厚樸一理氣消脹甘草、大棗、生姜一健脾和胃加減ー①痰濕盛而脹滿甚者ー加枳實、蘇梗、桔梗，或合用半夏厚樸湯②氣逆不降,曖氣不止一加旋覆花、代赭石、沉香、枳實③痰濕郁久化熱（口苦、舌苔黃）一改用黃連溫膽湯④兼脾胃虛弱ー加黨參、白術(shù)、砂仁.濕熱阻胃證癥狀——脫腹痞悶，或嘈雜不舒一濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃，氣機不利惡心嘔吐，ロ干不欲飲,口苦一濕熱中阻，氣機不利，升降失司納少ー牌為濕困,納運失職舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)一濕熱壅盛之象證機概要——濕熱內(nèi)蘊，困阻脾胃,氣機不利治法——清熱化濕,和胃消痞代表方——瀉心湯合連樸飲加減前方一瀉熱破結(jié) 后方一清熱燥濕合用一清熱除濕,散結(jié)消痞，用于胃院脹悶嘈雜,口干口苦，舌紅苔黃膩之痞滿者常用藥—— 大黃ー瀉熱消痞，和胃開結(jié)瀉心湯黃苓、黃連一清熱燥濕梔子一清熱燥濕厚樸一理氣燥濕連樸飲石苜蒲一芳香化濕,醒脾開胃半夏一和胃燥濕蘆根一清熱和胃,止嘔除煩黃連、淡豆豉一清熱燥濕除煩加減——①惡心嘔吐明顯ー加竹茹、生姜、旋覆花②納呆不食ー加雞內(nèi)金、谷麥芽③嘈雜不適一合用左金丸④便澹一去大黃,加扁豆、陳皮⑤寒熱錯雜ー半夏瀉心湯（苦辛通降）臨證備要——慢性淺表性胃炎常見實熱證，表現(xiàn)為肝胃郁熱,胃氣郁滯者,以大黃黃連瀉心湯為主方，加枳殼、白羨藜、赤芍、公英、八月扎、桃仁、香椽皮。若濕熱并重者，可用溫膽湯加減:法半夏、枳殼、陳皮、竹茹、生姜、厚樸、黃連、蕾香、佩聲仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙。泛酸加左金丸或方中加吳茱萸!-2,燉瓦楞15,.肝胃不和證癥狀ーー皖腹痞悶ー肝氣犯胃，胃氣郁滯胸脅脹滿,心煩易怒，善太息ー肝氣郁結(jié)，氣機不舒嘔惡曖氣一肝氣犯胃,胃失和降嘔吐苦水一膽胃不和,氣逆于上大便不爽一腸胃不和，氣機郁滯舌質(zhì)淡紅，苔薄白,脈弦ー肝氣郁滯之象證機概要——肝氣犯胃,胃氣郁滯治法——疏肝解郁,和胃消痞代表方 越鞠丸合枳術(shù)丸加減前方一長于疏肝解郁,善解氣、血、痰、火、濕、食六郁后方一消補兼施,長于健脾消痞合用一增強行氣消痞之功，適用于胃脫脹滿連及胸脅，郁怒心煩之痞滿方解——越鞠丸香附、川苗一疏肝散結(jié)、行氣活血蒼術(shù)、神曲一燥濕健脾,消食化滯梔子ー瀉火解郁枳術(shù)丸枳實一行氣消痞白術(shù)一健脾益胃荷葉一升清養(yǎng)胃加減一①氣郁明顯,脹滿較甚一加柴胡、郁金、厚樸,或用五磨飲子②肝郁化火,口苦而干ー加黃連、黃苓（瀉火解郁）③嘔惡明顯者ー加半夏、生姜④曖氣者ー加竹茹、沉香臨證備要——胃下垂屬于肝脾失調(diào)者，加味四逆散:柴胡、白芍、枳殼、黃黃、雞內(nèi)金、砂仁生麥芽、甘草（王蔭龍）（二）虛痞1.脾胃虛弱證癥狀ーー脫腹?jié)M悶，時輕時重一脾胃虛弱,健運失職，升降失常喜溫喜按ー脾胃虛寒納呆便海一脾虛不運神疲乏カ，少氣懶言，語聲低微ー脾胃氣虛,形神失養(yǎng)舌質(zhì)淡,苔薄白，脈細弱ー脾胃虛弱之象證機概要——脾胃虛弱,健運失職，升降失司治法——補氣健脾，升淸降濁代表方ーー補中益氣湯加減 滿者本方健脾益氣，升舉清陽，用于治療喜溫喜按、少氣乏力之胃脫脹方解——黃茂、黨參、白術(shù)、炙甘草ー益氣健脾——茯苓、山藥、大棗升麻一升舉清陽當歸ー養(yǎng)血和營 （合并潰瘍ー加白芨、烏賊骨）陳皮一理氣消痞ーー郁金、枳殼 （胃痛明顯ー加元胡）山楂、雞內(nèi)金 （肝脾下垂一加鱉甲）加減ー①脹悶較重一加枳殼、木香、厚樸（理氣運脾②陽虛明顯，四肢不溫ー加制附子、干姜,或合理中丸③納呆厭食ー加砂仁、神曲④濕濁內(nèi)蘊,舌苔厚膩一加半夏、茯苓,或改用香砂六君子湯臨證備要——胃下垂常見本型。也可選用益氣舉陷湯（袁大仲）:黃黃120防風3炒白術(shù)9炒枳實15煨葛根12山茱萸15,水煎服。臨證備要——胃下垂屬于脾胃陽虛者，宜溫胃健中，益氣升陽，方如健中溫脾湯:黨參、白術(shù)、干姜、白芍、升麻、炒枳殼、炙甘草。若胃下垂引起胃脫痛，病情遷延不愈,情緒不遂的“肝寒犯胃”，方用吳茱萸湯合延年半夏湯：吳茱萸、半夏、桔梗各10太子參、柴胡各12干姜、炒枳殼、馨甲各6焦檳榔、肉桂各3（后下）。慢性淺表性胃炎也可見中虛寒證，以香砂六君子湯為主加減治療。慢性萎縮性胃炎屬于中虛氣滯者，可用補中消痞湯：黨參、白術(shù)、黃黃、枳實、白芍、桂枝、丹參、炙甘草、生姜、大棗。2.胃陰不足證癥狀ーー脫腹病悶,嘈雜,饑不欲食一胃陰虧虛,胃失濡養(yǎng)，和降失司惡心曖氣ー胃失和降ロ燥咽干，大便秘結(jié)ー陰虛津枯,津液不能上承,大腸液虧失于濡潤舌紅少苔，脈細數(shù)一陰虛之象證機概要——胃陰虧虛,胃失濡養(yǎng),升降失司治法一養(yǎng)陰益胃,調(diào)中消痞代表方——益胃湯加減 本方滋養(yǎng)胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干,大便秘結(jié)，舌紅少苔，脈細數(shù)之胃痞不舒者方解——生地、麥冬、沙參、玉竹一養(yǎng)陰益胃冰糖ー香椽ー疏肝理脾,消除心腹痞滿加減一①津傷較重者ー加石斛、天花粉②腹脹較著者一加枳殼、厚樸③食滯者ー加谷麥芽④便秘者ー加火麻仁、玄參⑤慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生、不典型增生者，選加烏梅、生雞內(nèi)金、生茂仁、山慈姑、白花蛇舌草、我術(shù)等;胃黏膜充血明顯重用丹參，加連翹、苦參;黏膜紅白相兼以白為主者加肉桂、炮附子;伴黏膜糜爛出血者加黃黃、白芨、三七;伴膽汁返流者加柴胡、枳殼、郁金、木香等。臨證備要——胃下垂屬于脾陰虧虛者，可用人參固本湯;人參、熟地、生地、白芍、天麥冬、五味子、知母、陳皮、炙甘草。在滋陰養(yǎng)脾的同時少佐益氣升提之品;黃黃、炒枳殼、升麻等。偏胃陰虧虛者,藥用石斛、沙參、生地、天花粉、蘆根、烏梅、麥冬、玉竹,或清燥養(yǎng)營湯;知母、花粉、當歸、生地、白芍、陳皮、甘草、燈芯草等。脾虛夾滯者,方用枳實參樸湯:白術(shù)20人參6茯苓12、枳實、陳皮、厚樸、半夏、萊服子、檳榔各10砂仁、黃連、干姜各5炒麥芽15炙甘草3。慢性淺表性胃炎屬于胃陰虛證者,可以沙參麥冬湯加減;南北沙參、麥冬、生地、枇杷業(yè)、石斛、天花粉、白芍、谷麥芽、烏梅、炙甘草、蒲公英。慢性萎縮性胃炎屬胃陰虛者以清中消痞湯治療;太子參、麥冬、半夏、柴胡、生白芍、炒梔子、丹皮、青皮、丹參、甘草預防調(diào)攝1.飲食調(diào)攝;節(jié)制飲食，勿暴飲暴食；飲食宜清淡,忌肥甘厚味、辛辣醉酒及生冷之品。2.精神調(diào)攝:保持樂觀開朗，心情舒暢。.慎起居，適寒溫，防六淫。注意腹部保暖。.適當參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。第三節(jié) 嘔 吐定義是指胃失和降,氣逆于上,迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。釋義有聲有物——嘔 有物無聲——吐 無物有聲——干嘔 又名“吐逆”嘔吐一名,追溯至《內(nèi)經(jīng)》《金貴要略》有《嘔吐啰下利病篇》,并提出“干嘔”之病名?！稏|垣十書》:“聲物兼出謂之嘔”（有聲有物）“物出而無聲謂之吐”（有物無聲）“聲出而無物謂之干嘔”（有聲無物歷史沿革.《內(nèi)經(jīng)》論病因甚詳。病因:（1）外感;（2）內(nèi)傷;（3）飲食所傷。病機:與肝、膽、脾等有關(guān)“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。”（《素問?至真要大論》）“諸嘔吐酸，……皆屬于熱。”“少陰之勝,熱客于胃,嘔酸善饑。”“燥濕所勝,民病喜嘔，嘔有苦?！?金匱要略》列專篇論述:（1）外感熱病過程中均可出現(xiàn)嘔吐:六經(jīng)病及太陽、少陽合病、太陽陽明合病均致嘔吐。（2）內(nèi)傷雜病致嘔吐：黃疸、痰飲、宿食、誤吞毒物。（3）證治：小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯、橘皮竹茹湯。（4）嘔吐有時是人體排出胃中有害物質(zhì)的保護性反應，某些病證勿見嘔止嘔,應因勢利導，驅(qū)邪外出。.隋?巢元方《諸病源候論?嘔吐候》:“嘔吐之病者，由脾胃有邪,谷氣不治所為也,胃受邪，氣逆則嘔?！眹I吐的發(fā)生是由胃氣上逆所致。孫思邈《備急千金要方?卷十六嘔吐啰逆》：“凡嘔者多食生姜,此是嘔家圣藥?！?陳言《三因極一病證方論?嘔吐敘論》：“嘔吐雖本于胃，然所因亦多端，故有寒熱、飲食、血氣不調(diào)之不同，皆使人嘔吐?！睏钊数S《宜指方?嘔吐》:“嘔吐出于胃氣之不和，人所共知也。然有胃寒，有胃熱,有痰水，有宿食，有膿血,有氣攻，又有所謂風邪入胃。”.《景岳全書?嘔吐》強調(diào)虛實辨證：“嘔吐ー證,最當詳辨虛實。實者有邪,去其邪則愈,虛者無邪,則全由胃氣之虛也?！?清?程仲齡《醫(yī)學心悟》倡命門火衰致嘔吐之說,并創(chuàng)上病下取之灌腸通腑法及溫補腎陽法。.葉天士詳論瀉肝安胃治療嘔吐法,用藥以辛苦為主，以酸佐之。范圍中醫(yī)——內(nèi)傷雜病胃痛、痞滿、腹痛等:外感熱病中西醫(yī)ー①急性胃炎、胃黏膜脫垂癥、神經(jīng)性嘔吐②幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、腸梗阻③急性肝炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、急性闌尾炎④心源性嘔吐、尿毒癥、顱腦疾病、細菌性食物中毒、內(nèi)耳性眩暈、急性傳染性疾病早期。病因病機一、病因.外邪犯胃風、寒、暑、濕、燥、火穢濁之氣 ー侵犯胃府f胃失和降,水谷上逆ー嘔吐感邪之異、體質(zhì)強弱、胃氣盛衰——外邪致嘔吐——寒嘔、熱嘔.飲食不節(jié)飲食過量,暴飲暴食多食生冷、醇酒辛辣、甘肥不潔食物ー傷胃滯脾一食滯不化,胃氣不降ー上逆.情志失調(diào)惱怒ー傷肝f肝失條達一橫逆犯胃f胃氣上逆憂思f傷脾ー健運失職f飲食停滯f胃失和降ー嘔吐脾胃素弱——偶因氣惱一食隨氣逆.病后體虛病后胃弱脾胃素虛ー脾胃虛弱f胃虛不能受盛水谷ー無力和降,水谷上逆ー嘔吐勞倦過度 脾虛不能運化水谷脾胃陽虛f失于溫化f痰飲內(nèi)停,上犯于胃一胃失和降ー嘔吐久嘔不愈、熱病傷陰ー胃陰不足一胃失濡養(yǎng)，不得潤降ー氣逆于上一嘔吐二、病機.基本病機——胃失和降,胃氣上逆生理——胃居中焦，受納腐熟水谷，其氣以降為順病理——外感六淫，內(nèi)傷飲食情志失調(diào)，臟腑虛弱 ー胃失和降，胃氣上逆ー嘔吐.病位 在胃,關(guān)乎肝脾生理——①胃之和降,有賴于脾氣升清運化，肝氣疏泄條達病理一①脾陽虧虛ー痰飲內(nèi)生，阻礙胃陽一升降失常，胃氣上逆ー痰飲內(nèi)阻證②嘔吐日久一脾氣虧虛，納運無カー胃虛氣逆，和降失司一脾胃氣虛證③肝失條達一橫逆犯胃f氣機逆亂,胃氣上逆f肝氣犯目證④患病日久,氣虛及陽ー脾胃陽虛證⑤胃陰不足一胃失濡養(yǎng)，失于和降ー胃陰耗傷證.病理性質(zhì) 有虛實之分實證——外邪、食滯、痰飲、肝氣ー犯胃一胃氣壅阻，和降失司虛證ーー氣虛、陽虛、陰虛ー胃失溫養(yǎng)一無カ和降 一氣逆于上胃失濡養(yǎng)f不得潤降.轉(zhuǎn)歸預后暴病嘔吐——多屬邪實——治療較易，預后良好（痰飲與肝氣犯胃每易復發(fā)）久病嘔吐——多屬正虛（或虛實夾雜）——病程較長一易反復發(fā)作，較為難治若嘔吐不止,飲食難進——易變生它證,預后不良如久病、大病之中ーー嘔吐而食不得入，面色蒼白，肢厥不溫，脈微細欲絕——為陰損及陽,脾胃之氣衰敗,真陽欲脫之危象診查要點ー、診斷依據(jù).主癥:凡臨床出現(xiàn)以嘔吐為主證時,即可診斷。初起嘔吐量多,吐出物多有酸腐氣味;久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭味不甚。.兼癥:新病邪實，嘔吐頻頻,常伴有惡寒、發(fā)熱、脈實有力。久病正虛，嘔吐無カ，常伴精神萎靡,倦怠乏カ，面色萎黃,脈弱無力等證。.病史:常有飲食不節(jié),過食生冷,惱怒氣郁，或久病不愈等病史。二、相關(guān)檢查.胃鏡、上消化道鋼餐透視：可了解胃黏膜情況,賁門、幽門及十二指腸黏膜的改變。.腹部透視及腹部B超:在嘔吐不止,伴有腹脹、矢氣減少或無大便時，以了解有無腸梗阻。腹部B超還可了解胰腺和膽囊的情況。.CT及MRI:病人暴吐,呈噴射狀,應做頭部CT或MRI,以排除顱腦占位性病變。4實驗室檢查:腎功能檢查以排除腎功能衰竭和尿毒癥所致嘔吐（面色萎黃，嘔吐不止,伴有尿少、浮腫）;尿淀粉酶、血清淀粉前可排除胰腺炎;血常規(guī)、電解質(zhì)可了解有無貧血及電解質(zhì)紊亂。育齡婦女應化驗小便,查妊娠實驗。病證鑒別.嘔吐與反胃共同點——均屬于胃部病變,病機都是胃失和降,氣逆于上,都佇嘔吐的表現(xiàn)反胃 嘔吐病機脾胃虛寒，胃中無火,難以腐熟水谷外感、飲食、情志等致胃氣上逆癥狀朝食暮吐,暮食朝吐,吐出宿谷不化以有聲有物之嘔吐，吐出當餐、吐后舒適 當日之食物,吐無定時.嘔吐與噎膈共同點ーー皆有嘔吐的癥狀噎膈嘔吐癥狀進食梗阻不暢,或食不得入進食順暢,吐無定時或食入即吐病位食道胃病程長,病情重短，病情輕預后差良3.嘔吐物的鑒別嘔吐酸腐量多，氣味難聞——飲食停滯,食積內(nèi)腐嘔吐苦水、黃水——膽熱犯胃，胃失和降嘔吐酸水、綠水——肝熱犯胃，胃氣上逆嘔吐濁痰涎沫——痰飲中阻，氣逆犯胃嘔吐清水、量少——胃氣虧虛;蟲積嘔吐少量粘沫胃陰不足辨證論治ー、辨證要點辨虛實實證虛證病因外邪、飲食、痰濁內(nèi)傷（病久脾胃氣虛或陰虛）起病急緩病程短長嘔吐物量多,多酸腐吐出物少,酸臭不甚兼癥伴寒熱,脈實有力兼虛象，精神萎靡，倦怠乏カ脈弱無カ二、治療原則解表祛邪邪實ーー祛邪 消食導滯燥濕化痰總則ーー和胃降逆 疏肝解郁正虛——扶正——健運脾胃，益氣養(yǎng)陰注意事項.注意原發(fā)病因，不可見嘔止嘔:嘔吐既是病態(tài)，又是祛除胃中之邪的ー種反應。ー般嘔吐ーー當降逆止嘔。當胃中有害之物（癰膿、痰飲、食滯、毒物）時則不可止嘔;誤吞毒物時,當因勢利導,給予探吐,以祛除病邪。.處理好可下與禁下一般嘔吐——病在胃不宜攻腸（禁下）——以免引邪內(nèi)陷兼腑氣不通——可下之（濁氣下行，嘔吐自止）.久病重病當中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性嘔吐,日久不愈,多傷津損液耗氣——引起氣隨津脫等變證。應結(jié)合補充液體,或靜脈注射生脈注射液，ロ服淡鹽水等。三、證治分類（一）實證.外邪犯胃證癥狀ーー突然嘔吐一外邪犯胃，擾動胃府,濁氣上逆胸皖滿悶——濕阻中焦,氣機不利發(fā)熱惡寒，頭身疼痛一邪束肌表，衛(wèi)陽被郁舌苔白膩，脈濡緩一濕濁內(nèi)阻證機概要——外邪犯胃,中焦氣滯，濁氣上逆治法——疏邪解表，化濁和中代表方——蕾香正氣散加減 本方芳香化濁，散寒解表，并理氣和胃降逆，適用于寒濕之邪犯胃,中焦氣機不利,濁邪上逆之嘔常用藥——蕾香、紫蘇、白芷——散寒祛風半夏、陳皮、生姜——和胃降逆止嘔大腹皮、厚樸一理氣除滿茯苓、白術(shù)一化濕健脾加減——①飲食停滯,脫疲曖腐一去白術(shù)，加神曲、雞內(nèi)金②風寒偏重（寒熱無汗，頭痛身楚）ー加荊芥、防風、羌活③氣機阻滯,皖悶腹脹一加木香、枳殼④外感風熱ー銀翹散加竹茹、竹瀝、半夏、旋覆梗⑤外感暑濕一黃連香盞飲、新加香盞飲（香藹、清水豆卷、六一散、鮮荷葉、黃連、厚樸、半夏、陳皮）⑥穢濁之氣犯胃——玉樞丹，每次0.3-0.6,日3次。臨證備要——半夏生用止嘔之功始著（朱良春）仲景所用半夏皆生半夏,生半夏止嘔之功優(yōu)于法半夏。半夏所治之嘔，多為水濕、痰飲阻于中焦，以致胃失和降所致。半夏為止嘔之圣藥,又可下氣散結(jié)（以其味辛，辛者能散，生者其辛味足,故下氣散結(jié)之功尤擅）,治療心下痞之嘔吐,其效更著。.食滯內(nèi)停證癥狀——嘔吐酸腐一食滯內(nèi)阻，濁氣上逆脫腹脹滿，曖氣厭食ー脾失健運,氣機受阻大便或?；蚪Y(jié)一食滯于中，升降失常，傳導失司苔厚膩,脈滑實一食滯內(nèi)停證機概要——食滯內(nèi)停，氣機受阻,濁氣上逆治法——消食化滯，和胃降逆代表方——保和丸加減 本方消食和胃,兼理氣降逆,適用于飲食停滯，濁氣上逆的嘔吐常用藥ーー山楂、神曲、萊瓶子ー消食和胃半夏、陳皮、茯苓一理氣降逆,安中止嘔連翹一散結(jié)清熱加減——①因肉食而嘔吐者一重用山楂、內(nèi)金②因米食而嘔吐者ー加谷芽③面食而吐者一重用萊瓶子,加麥芽④因酒食而吐者一加蔻仁、葛花⑤因食魚蟹而吐者ー加紫蘇、生姜⑥因豆制品嘔吐者ー加蘿卜汁⑦因食物中毒而嘔吐者ー燒鹽方探吐，或洗胃臨證備要——大黃甘草湯治嘔吐速效（王乃一）《金貴要略嘔吐下利病脈證治》:“食入即吐者，大黃甘草湯主之?！贝簏S甘草湯治療食入即吐證,諸家皆以熱論之。余以本方治愈此證甚多,有便秘脈數(shù)、苔黃等熱象者有之，體弱、便可、無苔、脈沉弦細無熱象者有之，皆投此方而愈。故食入即吐者,因于熱,亦可因于實（腑氣不通,拒納水谷）。大黃推陳致新，通利水谷,調(diào)中化食，安和五臟，蕩其實，或瀉其熱。甘草緩中,使清升濁降。胃氣順而不逆，使熱者可清，實者可瀉,不止吐而吐自止矣。.痰飲內(nèi)阻證癥狀——嘔吐清水痰涎，院悶不食ー脾不運化，痰飲內(nèi)停，胃氣上逆頭眩一水飲上犯，清陽之氣不展心悸一水飲凌心嘔而腸鳴有聲ー痰飲停胃苔白膩，脈滑ー痰飲停留之證證機概要——痰飲內(nèi)停,中陽不振,胃氣上逆治法一溫中化飲,和胃降逆代表方ーー小半夏湯合苓桂術(shù)甘湯前方一祛痰化痰為主,適用于嘔吐嚴重者后方一健脾化濕，溫化痰飲，適用于嘔吐清水，舌苔白膩，脫悶不食者常用藥ーー小半夏湯 半夏ー燥濕化痰，和胃止嘔生姜ー為嘔家之圣藥,降逆止嘔苓桂術(shù)甘湯茯苓、白術(shù)、甘草一健脾燥濕化痰桂枝一通陽化氣行水加桔梗一溫化痰飲旋覆花、代赭石一消痰降逆止嘔加減院腹脹滿、舌苔厚膩一去白術(shù)，加蒼術(shù)、厚樸（或合平胃散）脫悶不食者ー加白蔻仁、砂仁痰飲久郁化熱（胸膈煩悶,口苦，失眠,惡心嘔吐）一溫膽湯嘔吐兼耳源性眩暈ー澤瀉湯加味:澤瀉15-30白術(shù)15茯苓30天麻124.肝氣犯胃證癥狀ーー嘔吐吞酸,曖氣頻繁一肝氣不舒，橫逆犯胃，胃氣失于通降胸脅滿悶ー肝脈布于胸脅，氣滯不舒可因情志不遂而而嘔吐吞酸更甚一肝郁氣滯更甚舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦ー肝郁氣滯,肝胃不和證機概要——肝氣不舒,橫逆犯胃,胃失和降治法——疏肝理氣，降逆和胃代表方——四七湯加減 （《太平惠民合劑局方》）該方理氣寬中,和胃降逆止嘔，適用于因肝郁氣滯、橫逆犯胃的嘔吐常用藥——蘇葉、厚樸一理氣寬中半夏、茯苓、生姜一和胃降逆止嘔加減ーー胸脅脹滿,疼痛較甚者一加川楝子、香附、郁金、柴胡嘔吐酸水，心煩ロ渴一清肝和胃，辛開苦降ー酌加左金丸、黃岑、梔子諸藥無效,舌有瘀斑ー加桃仁、紅花備選方ーー四逆散合半夏厚樸湯或小柴胡湯合左金丸:柴胡、半夏、黃苓、黃連、吳茱萸、枳殼、青皮、甘草臨證備要——本證除見于某些器質(zhì)性病變外,尚可見于胃腸神經(jīng)官能證之神經(jīng)性嘔吐。肝氣犯目的病人常伴脾胃虛弱之體質(zhì),可用香砂六君子湯加味治療鎮(zhèn)逆湯（張錫純）生代赭石18青黛6清半夏9生杭芍12龍膽草9吳茱萸3生姜6臺參6。治胃氣上逆，膽火上沖。（二）虛證.脾胃氣虛證癥狀ーー食欲不振，食入難化ー脾胃氣虛，納運無カ飲食稍有不慎,即易嘔吐，時作時止一脾胃虛弱，無カ和降腕部痞悶一食入難消,食滯胃院面色少華，倦怠乏カー氣血生化不足大便不暢或澹瀉一脾虛不運舌苔白滑，脈象虛弦ー脾胃氣虛,痰濕偏盛證機概要——脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆治法——健脾益氣，和胃降逆代表方 香砂六君子湯加減該方健脾益氣，祛痰和胃止嘔，適用于食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐,舌苔薄白逆者常用藥——黨參、白術(shù)、茯苓、甘草ー健脾益氣半夏、砂仁一祛痰降逆，和胃止嘔陳皮、木香一理氣降逆加減ーー嘔吐頻作，噫氣脫痞ー加旋覆花、代赭石（鎮(zhèn)逆止嘔）嘔吐清水較多，院冷肢涼ー加附子、肉桂、吳茱萸（溫中降逆止嘔）臨證備要——薯荔半夏粥（張錫純）生山藥30（軋細）清半夏30。上二味，先將半夏用微溫之水淘洗數(shù)遍,不使分毫有磯味。用小鍋煮取清湯約兩杯半,去渣，調(diào)入山藥細末,再煮兩三沸，粥即成，和白砂糖服之。若上焦有熱者,以柿霜代砂糖,涼者用粥送服干姜細末1.5。.脾胃陽虛證癥狀ーー飲食稍多即吐，時作時止ー脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職和降失司面色蒼白，倦怠乏カ，大便濾薄ー脾胃陽氣虧虛，運化無カ惡寒喜暖，四肢不溫一陽虛則外寒ロ干而不欲飲,舌質(zhì)淡,脈濡弱一脾胃陽虛之癥證機概要——脾胃虛寒,失于溫煦,運化失職治法——溫中健脾，和胃降逆代表方——理中湯加減 該方健脾和胃,甘溫降逆，適用于脾胃虛寒而嘔吐，癥見面色蒼白,倦怠乏カ，四肢不溫等癥常用藥ーー人參、白術(shù)一健脾和胃干姜、甘草一甘溫和中加減——嘔吐甚一加砂仁、半夏嘔吐清水不止ー加吳茱萸、生姜脾腎陽虛（久嘔不止,嘔吐完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡胖）ー加附子、肉桂、吳茱萸.胃陰不足癥證癥狀——嘔吐反復發(fā)作,或時作干嘔ー胃熱不清,耗傷胃陰,致胃失和降嘔吐量不多，或僅吐涎沫,似饑而不欲食一胃陰不足，胃失濡潤,受納無權(quán)ロ燥咽干ー津液耗傷,不能上承舌紅少津，脈細數(shù)一津液耗傷,而有胃熱證機概要——胃陰不足，胃失濡潤，和降失司治法——滋養(yǎng)胃陰,降逆止嘔代表方——麥門冬湯加減本方滋飲養(yǎng)胃,降逆止嘔，適用于嘔吐反復,或時作干嘔的陰虛證常用藥ーー人參、麥冬、粳米、甘草ー滋養(yǎng)胃陰——石斛、天花粉、知母半夏ー降逆止嘔——竹茹、陳皮、炙枇杷葉大棗一益氣和中加減虛火偏盛者（口干、舌紅）ー加黃連大便干者ー加括樓仁、火麻仁、白蜜伴倦怠乏カ,納差舌淡ー加太子參、山藥臨證備要——神經(jīng)性嘔吐（郭淑云）屬于胃腸神經(jīng)官能癥范疇，與“百合病”相似。一般無上腹部疼痛、脹滿、燒灼、明顯惡心等癥狀,主要表現(xiàn)為進食完畢后突然發(fā)生嘔吐,一般不影響食欲或攝入量,往往嘔吐后即可進食。用百合雞子黃湯治之多能取效。百合養(yǎng)心安ネ申，益志定魄。雞子黃滋脾胃之精液,澤中院之枯槁，降濁陰而止嘔吐（《長沙藥解》），合用之安神益胃,可調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)功能紊亂而止嘔吐。小驗方.朱砂散治頑固性嘔吐（張澤生）朱砂、半夏、丁香、甘草、冰片。研為極細末，每次3g,每日2次。朱砂味甘，微寒，能鎮(zhèn)心安神，且又重墜，善止嘔吐。冰片辛苦微寒，能散“心盛有熱”，“通諸竅,散郁火’。半夏降逆止嘔,下氣散結(jié)，燥濕化痰。丁香止嘔降逆，加甘草調(diào)和中土，兼以解毒,合用之能鎮(zhèn)逆瀉心,和胃止嘔。.祖?zhèn)黩灧街螄I吐（賀方禮）半夏10g?粳米一小撮，食鹽15g鴿子屎!2粒，共打碎焙干,開水沖服。治療脾虛痰阻之嘔吐。預防調(diào)護.起居有常,生活有節(jié)，避免風寒暑濕穢濁之邪的侵入。.保持心情舒暢，避免精神刺激。.飲食調(diào)理:脾胃素虛者,飲食不宜過多,且勿食生冷瓜果,禁服寒涼藥物。胃熱者忌食肥甘厚膩、辛辣香燥、醇酒等，戒煙。.嘔吐不止者，臥床休息,密切觀察病情變化。服藥時盡量選擇刺激性氣味小的,否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥方法以少量頻服為佳。根據(jù)病人的情況，以熱飲為宜，并可加入少量生姜或姜汁,以免格拒難下。第四節(jié) 噎膈定義是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復出的病證。釋義噎——噎塞，指食物下咽時噎塞不順膈——為格拒,指食物不能下咽到胃,食入即吐關(guān)系ーー噎可單獨出現(xiàn)，也可以是膈的前驅(qū)癥狀——噎為膈之始，膈乃噎之漸膈證皆有噎證這ー階段，但非所有的噎證皆發(fā)展為膈證歷史沿革.關(guān)于病名:苜見于《內(nèi)經(jīng)》，稱“隔”（古隔同膈）。隋唐醫(yī)家多將噎膈病分而論之，巢元方《諸病源候論》分為五噎:氣噎、憂噎、食噎、勞噎、思噎與五膈:憂、恚、氣、寒、熱膈。至宋代嚴用和在《濟生方》中首先提出噎膈病名,后世醫(yī)家沿用至今。.關(guān)于病因病機：《素問?陰陽別論》：“三陽結(jié),謂之膈”《素問?通評虛實論》：“膈塞閉絕,上下不通,則暴憂之病也?！敝赋隽税l(fā)病臟腑與大腸、小腸、膀胱有關(guān),精神因素對本病的影響較大。宋嚴用和的《濟生方》指出飲食、酒色、年齡均與本病有關(guān)：“倘或寒溫失宜，食飲乖度,七情傷感,氣神俱憂……結(jié)于胸膈則成膈,氣流于咽喩,則成五噎。”元?朱丹溪《脈因證治?噎膈》指出：“血液俱耗，胃脫亦槁”清?李用粹《證治匯補?噎膈》:認為噎有氣滯者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食積者，雖有五種，總歸七情之變?nèi)~天士《臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃》:指出噎膈的病機為“脫管窄隘”。.關(guān)于治療脈因證治提出“潤養(yǎng)津血,降火散血”的治療大法。張景岳《景岳全書?噎膈》注重從脾腎治療：“凡治噎膈大法，當以脾腎為主?！纹⒄?宜以溫養(yǎng),治腎者宜從滋潤,舍此二法，他無捷徑也?！薄蹲C治匯補?噎膈》提出“化痰行瘀”法《雜病源流犀燭?噎膈反胃關(guān)格源流》：“治法始終養(yǎng)血潤燥為主,而辛香燥熱之品，概勿輕下?！狈秶车缾盒圆∽儭车腊①S門癌、胃底癌食道良性病變——賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食道炎、食道狹窄、食管憩室、食管裂孔疝食管周圍器官病變——縱隔腫瘤、主動脈瘤、心臟增大等壓迫食管其它——胃神經(jīng)官能癥病因病機ー、病因.飲食不節(jié)嗜酒無度，過食肥甘辛香燥熱之品ー胃腸積熱，津液耗傷，痰熱內(nèi)結(jié)ー阻塞食道一噎膈飲食過熱、過快，事