關(guān)于優(yōu)化異位妊娠診療方案

關(guān)于優(yōu)化異位妊娠診療方案中醫(yī)學(xué)沒有“異位妊娠”和“宮外孕”的病名，但在“停經(jīng)腹痛”、“少腹瘀血”、“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。如宋代的《圣濟(jì)總錄·婦人血積氣痛》中用沒藥丸“治婦人血氣血積，堅僻血瘀，發(fā)竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經(jīng)水不行?！泵鞔镀諠?jì)方》“月水不行，腹為瘢塊”中用桂枝桃仁湯“治氣郁乘血，經(jīng)候頓然不行，臍腹療痛，上攻心肋欲死?！边@與輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時，多數(shù)患者出現(xiàn)的停經(jīng)，突發(fā)下腹劇痛，暈厥，或伴惡心嘔吐，以及腹腔內(nèi)出血等癥狀和體征有相似之處。受精卵在宮腔以外的部位著床稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶內(nèi)妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠。其中以輸卵管妊娠最多見，約占異位妊娠的95%。

癥狀1．停經(jīng)。除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，多有6～8周停經(jīng)。約有20％～30％患者無明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過期兩三日。2．陰道出血。胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅量少，一般不超過月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。3．暈厥與休克。由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。體征1．一般情況。腹腔內(nèi)出血較多時，呈貧血貌。大量出血時，患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時體溫略升高，但不超過38℃。2．腹部檢查。有明顯內(nèi)出血時，下腹有壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微，出血較多時，叩診有移動性濁音。若反復(fù)出血并積聚黏連包裹，可形成包塊并不斷增大變硬，下腹部可觸及包塊。3．婦科檢查。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，可能觸及脹大的輸卵管并有輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及形狀不規(guī)則腫塊，邊界不清楚，觸痛明顯。病變持續(xù)較久時，腫塊機(jī)化變硬。輸卵管間質(zhì)妊娠時，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮不對稱，一側(cè)角部突出，破裂所致內(nèi)出征象極為嚴(yán)重。輔助檢查1．HCG測定。是目前早期診斷異位妊娠的重要方法。2．孕酮測定。異位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周時相對穩(wěn)定，單次測定即有較大的診斷價值，盡管正常和異常妊娠血清P水平存在交叉重疊，難以確定它們之間的絕對臨界值，但血清P水平低于10ng／m1(放免測定)，常提示異常妊娠，其準(zhǔn)確率在90％左右。3．超聲診斷。B型超聲檢查對異位妊娠的診斷尤為常用，陰道B超檢查較腹部B起程檢查準(zhǔn)確性更高。4．診斷性刮宮。在不能排除異位妊娠時，可行診斷性刮宮術(shù)，獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴有或不伴A–S反應(yīng)，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無陰道流血及陰道流血時間長短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對異位妊娠的診斷有很大的局限性。5．后穹窿穿刺。后宮窿穿刺輔助診斷異位妊娠被廣泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血塊。若未抽出液體，也不能排除異位妊娠的診斷。6．腹腔鏡檢查。大多情況下，異位妊娠患者經(jīng)病史、婦科檢查、血β–HCG測定，B超檢查后即可對早期異位妊娠作出診斷，但對部分診斷比較困難的病例，在腹腔鏡直視下進(jìn)行檢查，可及時明確診斷，并可同時手術(shù)治療。7．其他生化標(biāo)記。Grosskinsky等報道異位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，兩者與血清HCG、孕酮聯(lián)合測定，在異位妊娠檢測中優(yōu)于單項測定。近年來還有將檢測血清CA125與β–HCG結(jié)合，發(fā)現(xiàn)血清CA125水平有隨著β–HCG水平降低而升高的趨勢，可用于異位妊娠有無流產(chǎn)、胚胎是否死亡的鑒別。鑒別診斷1．早期妊娠先兆流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)腹痛一般較輕，子宮大小與妊娠月份基本相符，陰道出血量少，無內(nèi)出血表現(xiàn)。B超可鑒別。2．卵巢黃體破裂出血。黃體破裂多發(fā)生在黃體期，或月經(jīng)期。但有時也難與異位妊娠鑒別，特別是無明顯停經(jīng)史，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結(jié)合β–HCG進(jìn)行診斷。3．卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)?；颊咴陆?jīng)正常，無內(nèi)出血征象，一般有附件包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛，經(jīng)婦科檢查結(jié)合B超即可明確診斷。4．卵巢巧克力囊腫破裂出血。患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史，常發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹，經(jīng)陰道后穹窿穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現(xiàn)內(nèi)出血征象。5．急性盆腔炎。急性或亞急性炎癥時，一般無停經(jīng)史，腹痛常伴發(fā)熱，血象、血沉多升高，B超可探及附件包塊或盆腔積液，尿HCG可協(xié)助診斷，尤其經(jīng)抗炎治療后，腹痛、發(fā)熱等炎性表現(xiàn)可逐漸減輕或消失。6．外科情況。急性闌尾炎，常有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，多伴發(fā)熱，惡心嘔吐，血象增高；輸尿管結(jié)石，下腹一側(cè)疼痛常呈絞痛，伴同側(cè)腰痛，常有血尿，結(jié)合B超和X線檢查可確診。治療方案非手術(shù)治療，采取中西醫(yī)保守治療。

手術(shù)治療：破裂型（腹腔內(nèi)大量出血、出現(xiàn)休克）、

中醫(yī)治療始終以活血化瘀為主。西醫(yī)治療1保守性藥物治療

抗癌藥物1、適應(yīng)癥：(1)無破裂型輸卵管部妊娠，孕囊直徑小于5cm，腹腔內(nèi)游離液小100ml，B-HCG小于1000u.(2)無心、肝、腎及血液異常。（3）某些特殊情況，如宮角部妊娠、宮頸部妊娠。2、禁忌癥：（1）明顯內(nèi)出血癥狀。（2）“B”超提示有胎心搏動。（3）B-HCG大于1000mIU/L.(4)嚴(yán)重肝腎損害（MTX不行尿液堿性。3、主要用藥：氨甲碟啶（MTX)和四氫葉酸；5-氟尿嘧啶。4、給藥方法：靜脈全身用藥，通過腹腔鏡于傘端給藥，宮腔或盆腔注入藥物。

2手術(shù)治療

可分為根治手術(shù)和保守手術(shù)。根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管，保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管。

手術(shù)治療適用于：

①生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血者；

②診斷不明確者；

③血β-HCG值高或附件包塊大者；

④期待療法或藥物治療禁忌癥者；

⑤隨診不可靠者。

⑴根治手術(shù)

適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者。

⑵保守性手術(shù)

適用于有生育要求的年輕婦女，以保留輸卵管及其功能。

⑶腹腔鏡手術(shù)

是治療異位妊娠的主要方法。。

3期待療法

適用于①腹痛輕，出血少；②隨診可靠；③血β-HCG值低于1000U/L，并持續(xù)下降；④無輸卵管妊娠破裂證據(jù)；⑤附件包塊＜3cm或未探及；⑥無腹腔內(nèi)出血。期待治療過程中應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，配合B型超聲和β-HCG監(jiān)測。

中醫(yī)治療始終以活血化瘀為主，其治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。目前臨床常用于以下兩種情況：

1.未破損型：指輸卵管妊娠尚未發(fā)生流產(chǎn)或破裂。

[證候]

有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)，或有陰道淋瀝出血，一側(cè)下腹隱痛，盆腔檢查一側(cè)附件可有軟性包塊，有觸痛；尿妊娠試驗多為陽性，B超檢查附件有囊性塊物，或?qū)m內(nèi)無妊娠囊、宮外有妊娠囊；脈弦滑。

[治則]

活血化瘀，消瘕殺胚。

[方藥]

宮外孕Ⅱ號方。主要藥物：丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)。

2.包塊型：輸卵管妊娠破裂時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊，即陳舊性宮外孕。

[證候]

輸卵管妊娠破裂時間已久，盆腔內(nèi)形成血腫，腹痛減輕或逐漸消失；可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止，盆腔檢查可觸及不規(guī)則包塊，與周圍組織粘連；脈細(xì)澀。

[治法]

活血化瘀，消癥散結(jié)。

[方藥]宮外孕Ⅱ號方。若包塊較硬者，可加穿山甲、牛膝以加強(qiáng)消癥散結(jié)之功；身體虛弱者加黃芪、黨參扶正祛邪；若瘀血化熱出現(xiàn)低熱者，加牡丹皮、龜板、地骨皮以化瘀清熱。

中成藥

七厘散：每次1～1．5克，每日1～3次，口服。用于未破損期。

失笑散：每次6～9克，每日1～2次，口服。用于未破損期。

生脈飲口服液：每次10毫升，每日3次，口服。用于氣隨血脫時。

參附注射液：用于氣隨血脫時。每次20～100毫升，用5％或10％葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。

水蛭粉：取干燥水蛭研為細(xì)末，2～3克／次或5～6克／次，飯后溫水送服。有出血者慎用。治包塊型宮外孕。

經(jīng)驗方

1．宮外孕驗方

[藥物組成]

牡丹皮15克，桃仁10克，赤芍15克，蜈蚣5克，水蛭6克，牛膝15克，天花粉10克，皂刺10克，延胡索15克，王不留行10克，丹參15克，夏枯草15克。

[適應(yīng)證]

異位妊娠未破損型及包塊型。

[用法用量]

水煎服，每日一劑。

2.加味活絡(luò)效靈丹

[藥物組成]

丹參15克，赤芍12克，乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)各6克，牛膝30克，桃仁9克，冬葵子18克，蜈蚣兩條，

蟲10克。[適應(yīng)證]

輸卵管妊娠未破損型，少腹包塊，尿孕試驗陽性者。

[用法用量]

水煎服，每日一劑。

3．活絡(luò)效靈丹

[藥物組成]

丹參9～15克，赤芍6～9克，乳香、沒藥各3～6克，桃仁6～9克。

[適應(yīng)證]

輸卵管妊娠未破損型，少腹包塊，尿孕試驗陽性者。

[用法用量]

水煎服，每日一劑。

4．散瘀和血湯

[藥物組成]

黃芪50克，益母草35克，連翹25克，山楂50克，蒲公英、當(dāng)歸、赤芍、桑寄生、杜仲各15克，牡丹皮、赤芍、桃仁、乳香、沒藥各10克，紅花7．5克，三七、甘草各每5克。

[適應(yīng)證]

異位妊娠，突然下腹墜痛，劇痛，陰道流血，血色不鮮。

[用法用量]

水煎分服。并可將藥渣熱敷其痛處。忌食辛辣，禁飲酒，禁房事。

5.加味化瘀血湯

[藥物組成]大黃15克，桃仁、

蟲各10克，黃芪50克，玄胡、當(dāng)歸、黃芩各15克。

[適應(yīng)證]異位妊娠包塊型。

[用法用量]水煎服，每日一劑。

適宜技術(shù)

1.熱敷法

（1）消癥散外敷：千年健60克，續(xù)斷120克，追地風(fēng)、川椒各60克，五加皮、白芷、桑寄生各120克，艾葉500克，透骨草250克，羌活、獨活各60克，赤芍、歸尾各120克，血竭、乳香、沒藥各60克。上藥共為末，每250克為一份，紗布包裹，蒸15分鐘，趁熱外敷患側(cè)，每日兩次，10日為一療程。適用于未破損型或陳舊性宮外孕。

（2）雙柏散外敷：側(cè)柏葉60克，大黃60克，黃柏30克，薄荷30克，澤蘭30克。水蜜各半，加熱調(diào)勻，趁熱外敷，每日兩次，10日為一療程。適用于未破損型或陳舊性宮外孕。

(3)麝香0．06克，樟腦6克，血竭6克，乳香6克，朱砂10克。以上藥物除麝香外共研細(xì)末加熱成糊狀，敷于布上，麝香后入，趁熱貼于病側(cè)腹壁。適用于未破損型或陳舊性宮外孕。

2．中藥保留灌腸

(1)桃仁15克，丹參20克，赤芍15克，三棱10克，莪術(shù)10克，蒲公英15克，透骨草15克。上藥濃煎100毫升，保留灌腸，每晚一次。適用于陳舊性宮外孕。

(2)干姜5克，野菊花、敗醬草、紅藤各30克，三棱、莪術(shù)各9克，丹參15克，路路通、炮穿山甲各10克。腹中痛加延胡索、乳香、沒藥；腰痛明顯加杜仲、懷牛膝；陰道出血較多加益母草、蒲黃、三七；體質(zhì)偏弱可減三棱、莪術(shù)用量。取液100～150毫升，溫度38℃～39℃?；颊邆?cè)臥位，將藥液緩慢滴入直腸，臥床休息半小時，每日兩次，15次為一療程。治療陳舊性宮外孕。

3．宮外孕3號方配合灌腸、靜脈注射

宮外孕3號方：丹參、赤芍、生山楂各15克，桃仁、三棱各6克，莪術(shù)6～10克，紫草45～100克，黃芪30克。

灌腸方：丹