壓瘡的識別課件

壓瘡的識別

主講人：孫菊

壓瘡的識別評估分類、方法定義原因特征目的步驟測量記錄系統(tǒng)評估一、傷口的定義

正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下導(dǎo)致的損害。致傷原因分類

物理損傷性傷口電源損傷性傷口輻射線損傷性傷口化學(xué)損傷性傷口

溫度損傷性傷口血管病變損傷性傷口a、急性傷口b、慢性傷口a、紅色傷口b、黃色傷口c、黑色傷口d、粉色傷口e、混合傷口a、表皮傷口b、深度傷口c、洞穴型傷口a、清潔傷口b、污染傷口c、感染傷口（一）以致傷原因分類1.物理損傷性傷口：由于受打擊和長期受壓等物理因素所致的傷口。2.電源損傷性傷口：由于電傳導(dǎo)所致神經(jīng)、肌肉、血管及骨頭等的傷口，很嚴(yán)重的傷口。4.化學(xué)損傷性傷口：由于特殊的化學(xué)物品直接接觸到皮膚所致的損傷。常見于抗腫瘤的化療藥物、強酸、強堿，或長期接觸肥皂、洗衣粉、大小便等。6.血管病變損傷性傷口：由于動靜脈不同原因引起的血管機能不全所致潰瘍，常見于靜脈、動脈、神經(jīng)性潰瘍。1.以傷口愈合時間分類

a.急性傷口:突然形成且愈合較快的傷口。

b.慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷，其愈合過程>8周。2、以傷口的顏色分類a.紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織。b.黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌.c.黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂.e.混合傷口：傷口內(nèi)混有健康或不健康的腐肉或結(jié)痂組織。3、以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分類a.表皮傷口：皮膚損失只涉及表皮或深入到部分真皮

沒有涉及到皮下脂肪組織。c.洞穴型傷口：比較深，大多是慢性傷口，所累及的人體組織已腐爛。4.根據(jù)傷口被細菌污染程度分類a.清潔傷口：指未受細菌感染的傷口，多指無菌手術(shù)切口，縫合后，一般能I期愈合。c.感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術(shù)切口，損傷后時間較長，傷口內(nèi)已有細菌繁殖，引起感染和化膿，包括縫合后繼發(fā)感染的傷口，外觀有腐敗炎性分泌物。如充分引流傷口分泌物，去除壞死組織，加強換藥處理，減輕感染，促進傷口肉芽生長后愈合，屬于‖期愈合。

三.傷口的評估（一）傷口評估的目的

傷口評估是最佳傷口處理方案的起始步驟，只有定期對傷口狀況做系統(tǒng)、準(zhǔn)確的觀察、測量、記錄、回顧及反思，才能保障傷口處理科學(xué)、準(zhǔn)確的實施。

（二）傷口評估的步驟

傷口評估步驟致傷因素評估個人因素評估全身因素評估局部因素評估傷口局部測量12345壓瘡高危者的評估1.若存在下列情況，則高度懷疑局部感染：兩周無愈合跡象；脆弱的肉芽組織；異味；壓瘡處疼痛加重；壓瘡周圍組織溫度升高；傷口引流量增多；傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流)；傷口壞死組織增多；創(chuàng)面形成口袋狀或橋接狀肉芽。當(dāng)壓瘡的細菌負(fù)荷及感染負(fù)荷嚴(yán)重，則傷口愈合延遲和/或發(fā)生異常。2.如有如下跡象，則高度疑似有感染可能：有壞死組織或異物；壓瘡已存在很長時間；面積大或深度深；有可能反復(fù)被污染（如：接近肛門）。3.有下列疾病患者高度疑似局部傷口感染：糖尿?。粻I養(yǎng)不良；缺氧或組織灌注不足；自體免疫疾??；免疫抑制。4.下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效

（三）傷口測量及記錄1.常用測量傷口的工具a.常用紙尺、敷料包裝袋附著的格紙、塑料尺、皮尺等測量傷口的長、寬。b.常用探針、止血鉗、鑷子或帶有無菌手套的手指測量傷口的深度。c.常用塑料透明外包裝皮，無菌面放置傷口上描繪傷口的形狀、大小。也用彩色筆描繪傷口的各種顏色。d.用相機直接拍攝傷口。2.測量傷口的方法a.傷口長寬的測量b.傷口深度的測量c.測量傷口的潛行、竇道、瘺管3.傷口測量的注意事項a.傷口測量結(jié)束，需要填寫傷口評估表或護理病歷。b.測量傷口需要注意每人每次測量時使用同種方法及工具，使用相同的記錄方法，每次測量時患者使用同一種姿勢。c.傷口拍照需注意的問題相機設(shè)置為中近景模式，對比光亮度，校對并顯示日期。保持拍攝區(qū)域無雜物，拆除敷料、傷口清潔、貼附敷料前后各拍一次，傷口測量尺在傷口下方。每次拍攝時應(yīng)注意同一體位、角度、高度。4.傷口描述的內(nèi)容：包括傷口的部位、形狀、長寬、深度、顏色、滲出液的量與性質(zhì)、邊緣、基地壞死組織、分泌物、氣味、周圍皮膚情況等。a.描述傷口床的顏色：常用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑占得比例。比如25%黑色組織，75%黃色組織，還可添加大于或小于，比如小于25%黃色組織，大于75%紅色組織。b.傷口滲出液的量：常以衡量敷料的干、濕做評估。滲出物的顏色和成分用漿液性、血性、膿性、混合性來描述。無滲出：指24h內(nèi)更換的紗布不潮濕。少量滲出：指24h內(nèi)滲出量少于5ml，每天更換紗布不超過1塊（紗布大小為10cmХ10cm）。中等量滲出：指24h的滲出量在5~10ml，每天至少需要一塊紗布，但不超過3塊。大量滲出：指24h內(nèi)的滲出量超過10ml，每天需要更換3塊或更多的紗布。c.傷口滲出液的性質(zhì)

d.描述傷口周邊狀況：比如有無紅斑、蒼白、壞死、浸漬、皮炎、水腫、硬度、色素沉著等。5.傷口描述的方法a.簡圖描述法b.文字描述法：以一例壓瘡傷口為例位置：左坐骨大粗隆大?。?cmХ4cmХ1cm潛行：9點至10點鐘間，長度2cm傷口內(nèi)部（傷口床）：a.底部中央：25%黃腐肉0.3cmХ0.3cmb.底部周圍：四周約0.5cm環(huán)繞有黃腐肉c.引流滲液：中量級淺黃粉紅，傷口內(nèi)填充敷料被沾濕50%，外側(cè)覆蓋敷料全干

6.傷口評估記錄表姓名:___性別：——年齡：——病區(qū)/床號：——住院號：——評估日期：——傷口評估：傷口類型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他——程度日期：—部位：——范圍：——潛行：——傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織%黃色組織%黑色組織%傷口滲液：量：少量；中等；大量顏色：清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；——氣味：無味；有異味；有臭味傷口周圍皮膚情