甲狀腺癌護(hù)理常規(guī)

關(guān)于甲狀腺癌護(hù)理常規(guī)第1頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五

解剖

甲狀腺位于頸前區(qū)甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由左右兩側(cè)葉和中間峽部構(gòu)成，在甲狀腺兩葉的背面、兩層被膜間隙間，一般附有4個甲狀旁腺。甲狀腺的血液供應(yīng)豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈供應(yīng)。甲狀腺有三條主要靜脈，即甲狀腺上、中、下靜脈。甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈直接注入無名靜脈。第2頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五生理

甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，甲狀腺素主要參與人體物質(zhì)和能量的代謝，作用包括：增加全身組織細(xì)胞的氧消耗和產(chǎn)熱：促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪和糖類的分解；促進(jìn)人體的生長發(fā)育和組織分化。第3頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五病理分類

甲狀腺癌是頭頸部比較常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%。女性發(fā)病率高于男性。按腫瘤的病理類型可分為：1.乳頭狀腺癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于中青年女性，低度惡性，生長較緩慢，腫瘤多單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病。質(zhì)地為軟膠樣硬度或較硬，不規(guī)則，邊界不清，活動度一般。晚期可累及氣管軟骨或周圍軟組織而使腫瘤固定，或出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難或吞咽困難等壓迫癥狀。較早可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后較好第4頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五病理分類2.濾泡狀腺癌約占甲狀腺癌的15%。多見于中年人，女性多于男性，腫瘤生長較迅速，屬中度惡性；腫塊直徑一般未數(shù)厘米或更大，多單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側(cè)。腫塊未實(shí)性，質(zhì)硬韌，邊界不清。較早發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后較乳頭狀腺癌差。3.髓樣癌僅占7%，多見于30～40歲患者，男女發(fā)病無明顯差異，常伴家族史，腫塊質(zhì)地較硬，可有輕度壓痛，多單發(fā)，家族性者常為雙側(cè)。來源于濾泡旁細(xì)胞（c細(xì)胞），可分泌降鈣素，瘤內(nèi)有淀粉樣物沉積；較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺和骨，惡性程度中等。預(yù)后比乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌差，但略好于未分化癌。第5頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五病理分類4.未分化癌約占15%，多見于老年人，發(fā)展迅速，其中約50%者早期即有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬高度惡性。發(fā)病前常有甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)多年史，腫塊可于短期內(nèi)突然增大，1～2個月內(nèi)形成雙側(cè)彌漫性甲狀腺巨大腫塊，堅(jiān)硬固定，廣泛侵犯臨近組織。腫瘤除侵犯氣管和（或）喉返神經(jīng)或食管外，還常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺和骨，預(yù)后很差。具有轉(zhuǎn)移塊、病死率高的特點(diǎn)。第6頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀，僅在頸部出現(xiàn)單個、質(zhì)地硬而固定、表面高低不平，隨吞咽上下移動的腫塊。未分化癌腫塊可在短期內(nèi)迅速增大，并侵犯周圍組織；因髓樣癌組織可產(chǎn)生激素樣活性物質(zhì)，病人可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血清鈣降低等癥狀，并伴其他內(nèi)分泌腺體的增生。第7頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五臨床表現(xiàn)晚期癌除伴頸淋巴結(jié)腫大外，常因喉返神經(jīng)、氣管或食管受壓而出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難或吞咽困難等；若頸交感神經(jīng)節(jié)受壓可引起Horner綜合癥；若頸叢淺支受累可出現(xiàn)耳、枕和肩等處疼痛。甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于扁骨（顱骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。甲狀腺腫大伴有單側(cè)聲帶麻痹是甲狀腺癌的特征之一。第8頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五Horner綜合癥表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等；

第9頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五甲狀腺癌常見的轉(zhuǎn)移途徑局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于扁骨和肺，扁骨如顱骨、椎骨和骨盆。第10頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五診斷

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比率高達(dá)50%~70%。多數(shù)甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。

兒童及男性發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑有癌癥可能。兒童時期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，約50%為甲狀腺癌，而成年男性甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)為甲狀腺癌的幾率較女性高2倍。甲狀腺腫塊增長較快，檢查腫物其表面不光滑、質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大。甲狀腺腫物侵犯到周圍組織可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、Horner綜合癥等，有時可出現(xiàn)頸、肺、骨骼等轉(zhuǎn)移灶癥狀。第11頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五常用的輔助檢查手段一、實(shí)驗(yàn)室檢查：除血生化、尿常規(guī)外，測定甲狀腺功能和血清降鈣素有助于髓樣癌的診斷二：影像學(xué)檢查甲狀腺同位素掃描B超檢查

X線檢查穿刺細(xì)胞學(xué)檢查最后確診------病理切片檢查來確定第12頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五治療措施甲狀腺癌以手術(shù)治療為主。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五術(shù)前護(hù)理1、指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會有效咳嗽的方法。2、指導(dǎo)病人進(jìn)行手術(shù)體位的練習(xí)，將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位，以利于術(shù)中手術(shù)野的暴露3、對精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。4、充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理是保證手術(shù)順利和預(yù)防甲狀腺癌手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。第14頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五術(shù)前護(hù)理5、心理護(hù)理：安慰患者及其家屬，做好解釋工作，關(guān)心體貼患者，滿足其合理需求，使其以良好的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。6、出現(xiàn)氣管壓迫癥狀的患者應(yīng)采取半臥位，安靜休息，保持呼吸道通暢。床旁備好氣管切開包、氣管內(nèi)插管、吸引器、氧氣等急救物品。

第15頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五術(shù)前、后為什么要備氣管切開盤備氣管切開盤

以備血腫壓迫氣管引起呼吸困難甚至窒息，作緊急拆除縫線、清除血腫及氣管切開之用。第16頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五術(shù)后護(hù)理1.密切觀察生命體征的變化。尤其注意患者的呼吸、脈搏變化。2.術(shù)后血壓平穩(wěn)，麻醉清醒后取半臥位，以利于護(hù)理和引流，幫助病員排痰，保持呼吸道通暢。3.保持傷口敷料清潔干燥，敷料滲血多或被嘔吐物污染后及時通知醫(yī)師更換4.觀察引流管的類型、放置日期、體外長度、是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量、若持續(xù)流出較多鮮紅色血液應(yīng)及時通知醫(yī)師。第17頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五5.保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸，必要時吸氧，超聲霧化吸入。6.告訴病人應(yīng)少說話，讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài)。減少刀口疼痛和出血，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。7.術(shù)后兩日內(nèi)給予溫涼流質(zhì)飲食，便于吞咽及減少傷口疼痛，如發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，可補(bǔ)液或進(jìn)半固體食物，以防嗆咳誤吸。8.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，以保護(hù)頸部傷口。（1）避免術(shù)后頸部彎曲或過伸。（2）避免快速的頭部運(yùn)動。起立時用手支持頭部以防止縫線牽拉。術(shù)后護(hù)理第18頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五9并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。（1）出血：多發(fā)生在術(shù)后24-48小時內(nèi)，觀察傷口敷料情況，有無頸部腫大，煩躁，呼吸困難等，及時通知醫(yī)生處理。（2）呼吸困難和窒息：是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后12-24小時內(nèi)。也可在術(shù)后3-4天發(fā)生。可由于切口內(nèi)出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液堵塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等原因引起，一旦發(fā)生，及時與醫(yī)生聯(lián)系。主要表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出新鮮血液等。術(shù)后護(hù)理第19頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五術(shù)后護(hù)理（3）喉上神經(jīng)損傷：進(jìn)食飲水時出現(xiàn)誤咽、嗆咳、指導(dǎo)進(jìn)食半固體食物。注意病人情緒變化，做好心理支持。（4）喉返神經(jīng)損傷：出現(xiàn)聲音嘶啞或失音，注意做好病人心理護(hù)理。（5）低鈣血癥：甲狀旁腺損傷，患者出現(xiàn)口唇、四肢麻木，發(fā)作時遵醫(yī)囑口服或靜注葡萄糖酸鈣，飲食上限制含磷較高的食物。第20頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五術(shù)后護(hù)理（6）甲狀腺危象：表現(xiàn)為高熱、脈快、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐或腹瀉，甚至出現(xiàn)昏迷或死亡。應(yīng)密切觀察生命體征及神志變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，如物理降溫、給氧、遵醫(yī)囑靜注葡萄糖酸鈣、服碘劑、氫化考的松等。第21頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五甲狀腺術(shù)后病情觀察有哪些監(jiān)測生命體征，尤其注意患者的呼吸、脈搏變化。鼓勵患者發(fā)音，注意有無音調(diào)減低或聲音嘶?。挥^察患者進(jìn)食流質(zhì)飲食的反應(yīng)，有無嗆咳或誤咽，以早期判斷有無神經(jīng)損傷。及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料潮濕情況，估計(jì)滲血量，并及時更換。注意引流液的顏色、性質(zhì)及量，及早發(fā)現(xiàn)異常并通知醫(yī)生。若血腫形成并壓迫氣管，應(yīng)立即配合床旁搶救，拆除傷口縫線，清除血腫；如發(fā)現(xiàn)引流液呈乳白色，提示可能有乳糜漏，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。第22頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五健康教育1.功能鍛煉：練習(xí)頸部運(yùn)動，防止疤痕攣縮，至少持續(xù)3個月。2.后續(xù)治療：告訴病人出院帶藥的劑量，用法，預(yù)期效果和副作用。如有聲音嘶啞，音調(diào)變低者出院后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行理療、針灸，以促進(jìn)恢復(fù)。3.出院后合理安排休息、飲食。4.定期復(fù)診，如有不適及時來院就診。5.心理調(diào)適：指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。第23頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五出院時如何進(jìn)行出院指導(dǎo)功能鍛煉：頸淋巴清掃術(shù)后，患者斜方肌受到不同程度的損傷，因此，切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，保持患肢高于健側(cè)，以糾正肩下垂。功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)至出院后3個月。學(xué)會自我檢查、自我保?。憾〞r用自己的食指、中指、無名指的指尖平摸頸部，若發(fā)現(xiàn)有凹凸不平、腫塊等，應(yīng)立即就診。第24頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五頸部功能鍛煉

為促進(jìn)頸部功能恢復(fù)，術(shù)后病人在切口愈合后（一般為術(shù)后一周后）可逐漸進(jìn)行頸部活動，直至出院后3個月。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者，因斜方肌不同程度受損，功能鍛煉尤為重要；故在切口愈合后即應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，并隨時保持患側(cè)上肢高于健側(cè)的體位，以防肩下垂。鍛煉的方法：1、低頭和抬頭：低頭時盡可能下頜貼近胸壁，抬頭時頭向后仰。2、轉(zhuǎn)動頸部，左右轉(zhuǎn)動接近90°角。3、左右屈頸，耳貼近肩頭。連續(xù)做以上動作，每次至少10遍，動作幅度有小及大，鍛煉時間逐漸延長。另外要做肩的升降練習(xí)、背收練習(xí)和上肢的前后擺動練習(xí)、旋轉(zhuǎn)練習(xí)等。逐步增加練習(xí)的時間和次數(shù)。每天至少練習(xí)2次。如果配合理療、按摩等，效果會更好。第25頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五提問1、單側(cè)喉返神經(jīng)被損傷了，還能恢復(fù)嗎？喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，損傷的發(fā)生率約為0.5%，多為暫時性的，一般在3~6個月可逐漸恢復(fù)。單側(cè)喉返神經(jīng)被損傷可經(jīng)健側(cè)過度內(nèi)收而代償，但是不能恢復(fù)其原有音色。一旦損傷其主要治療方法是理療和遵醫(yī)囑使用彌可保等營養(yǎng)神經(jīng)藥物；但最關(guān)鍵還是預(yù)防，醫(yī)生術(shù)中操作要輕柔，避免過度牽拉神經(jīng)。所以當(dāng)患者返回病房的時候，我們可以鼓勵患者發(fā)音，向患者提問，通過簡短的回答來早期判斷有無喉返神經(jīng)損傷。第26頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五提問2、喉上神經(jīng)損傷有什么癥狀？如何護(hù)理？喉上神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)，分為內(nèi)支和外支，內(nèi)支是感覺支，主要分布于喉粘膜，損傷時可引起誤咽或嗆咳，尤其是飲水時；外支是運(yùn)動支，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，損傷時導(dǎo)致聲帶松弛，使音調(diào)降低，不能發(fā)高音等聲音的改變。

對于喉上神經(jīng)損傷的患者，主要加強(qiáng)在飲食過程中的觀察和護(hù)理?？梢詤f(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)食半流質(zhì)，進(jìn)食速度不宜過快，防止進(jìn)食嗆咳發(fā)生誤吸而導(dǎo)致肺部感染。第27頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五提問3、術(shù)后切口內(nèi)出血發(fā)生的原因？

主要是手術(shù)時甲狀腺斷面止血不充分、術(shù)后負(fù)壓引流不暢，血管變異，原有呼吸道疾病未能很好地控制，術(shù)后劇烈咳嗽等引起的。

切口內(nèi)出血時術(shù)后最早引起止血的最常見原因。發(fā)生率在0.3%~1%。第28頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五提問4、術(shù)后如何做好引流管的護(hù)理？

術(shù)后患者返回病房后，我們要妥善的固定引流管，處理醫(yī)生用縫合和敷料固定外，我們再用防過敏敷料將引流管和皮膚做Ω型固定，靠近負(fù)壓引流球端用專用的固定夾將引流管固定在病員服上，這樣兩道固定可以防止引流球滑落牽拉引流管而導(dǎo)致的意外拔管；再待血壓平穩(wěn)或全身麻醉清醒后取半臥位，不僅有利呼吸，也有利引流；引流過程中密切觀察引流量和顏色，定時擠壓引流管，防止血凝塊堵塞引流管，保持引流通暢。如果24h引流量超過150ml以上，頸部明顯腫脹，患者呼吸困難，煩躁不安，口唇發(fā)紺，說明有活動性出血，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行床邊搶救，即刻拆除縫線，敞開切口清除血腫，吸氧，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室進(jìn)一步檢查、止血和其他處理。第29頁，共34頁，2022年，5月20日，11點(diǎn)28分，星期五提問5、我們可以采取哪些有效措施來防范痰液堵塞呼吸道？

術(shù)前就指導(dǎo)患者訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，術(shù)后盡早取半臥位，做深呼吸和有效咳嗽，如果咳嗽時由