急性缺血性腦卒中診治延遲因素的研究進(jìn)展

急性缺血性腦卒中診治延遲因素的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其中急性缺血性腦卒中早期最正確治療方式是靜脈溶栓，但是我國(guó)的溶栓率偏低，可能與腦卒中患者診治延遲相關(guān)。本文主要以急性缺血性腦卒中的院前及院內(nèi)延遲影響因素最新研究結(jié)果進(jìn)展總結(jié)，以便進(jìn)步我國(guó)急性腦卒中早期診治率。

關(guān)鍵詞：急性腦卒中；院前延遲；院內(nèi)延遲；影響因素

0引言

缺血性腦卒中主要是因?yàn)槟X部血管阻塞，血液供給障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧，引起腦組織損傷，最終引起神經(jīng)功能障礙。全球范圍內(nèi)大于60歲的人群中腦血管病已經(jīng)成為第二位死因【1】，而在我國(guó)，腦血管疾病已經(jīng)一躍成為首位死因【2】，其中缺血性腦卒中占60%~80%?；颊甙⑻嫫彰?.5h內(nèi)靜脈溶栓治療是目前急性腦卒中最有效的治療措施，然而在醫(yī)療興隆的北美溶栓率也僅有10%【3】。而診治延遲被認(rèn)為是急性缺血性腦卒中溶栓率低的主要原因，因此對(duì)缺血性腦卒中患者早期診治時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究以明確相關(guān)危險(xiǎn)因素，進(jìn)而通過(guò)相應(yīng)改良措施減少診治延誤，改善患者預(yù)后。在這分別總結(jié)了院前延遲和院內(nèi)延遲的相關(guān)影響因素。

1院前延遲影響因素

從患者出現(xiàn)臨床病癥到最后到達(dá)相關(guān)臨床科室的時(shí)間延遲稱(chēng)為院前延遲。急性腦卒中院前延遲因素大致包括：人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)因素、首發(fā)臨床病癥、既往病史及家族史、對(duì)疾病的認(rèn)知程度及反響等方面。我們將對(duì)這些相關(guān)因素逐個(gè)闡述：

1.1人口學(xué)因素

在多數(shù)研究中都提示院前延遲與年齡、性別、民族、文化程度、婚姻等無(wú)明顯相關(guān)性[4-7]。但是高鳳霞等[8]調(diào)查顯示，60~70歲的患者就診延遲比擬明顯，分析認(rèn)為這可能與該年齡階段大多為獨(dú)居老人，發(fā)病后不能及時(shí)尋求別人幫助或者不夠重視等有關(guān)。另外，國(guó)外局部研究提示女性對(duì)腦卒中的臨床病癥識(shí)別是優(yōu)于男性的，但是在住院治療時(shí)間上并沒(méi)有后續(xù)的報(bào)道[9]。而謝柳青[10]在對(duì)寧夏地區(qū)AIS患者的研究中指出男性的早期就診率是高于女性的。蔡堅(jiān)[11]等人在--的調(diào)查提示漢族的早期就診率是明顯低于--及其他民族。EllisC[12]發(fā)現(xiàn)黑人就診相比照較及時(shí)。

1.2經(jīng)濟(jì)因素

經(jīng)濟(jì)因素包括收入程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、工作狀況等。在我國(guó)大局部腦力勞動(dòng)者的收入是優(yōu)于體力勞動(dòng)者的，而佟秀霞[13]，章娟[14]等研究提示腦力勞動(dòng)者的就診時(shí)間早于體力勞動(dòng)者。這提示收入程度從局部程度上決定了患者的就診時(shí)間。在不同的醫(yī)療付費(fèi)方式中，但在醫(yī)療支付方式上，首先公費(fèi)醫(yī)療者早期就診率是最高的，醫(yī)保城鎮(zhèn)職工次之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療最低[15]。分析可能是公費(fèi)醫(yī)療患者這一類(lèi)群體根本沒(méi)有經(jīng)濟(jì)的困擾，故可以就近選擇醫(yī)院，不受醫(yī)保分級(jí)診療制度的限制及時(shí)就診，提示優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)根底可能對(duì)縮短就診時(shí)間有著促進(jìn)作用。

1.3社會(huì)因素

社會(huì)因素包含獨(dú)居、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等。獨(dú)居老人AIS發(fā)病后因不能很好的使用通訊工作，不能及時(shí)向別人求救等因素導(dǎo)致明顯的就診延遲。有研究證實(shí)發(fā)病后不及時(shí)呼叫救護(hù)車(chē)是延遲就診的獨(dú)立相關(guān)因素[16]。最先致電緊急醫(yī)療效勞而不是家庭醫(yī)生的患者可以較早到達(dá)醫(yī)院[17]。美國(guó)的疑似腦卒中患者有53%是通過(guò)EMS〔急救醫(yī)療效勞〕到達(dá)醫(yī)院的，而在印度僅有13%的臨床疑似腦卒中患者是通過(guò)救護(hù)車(chē)到達(dá)醫(yī)院的，印度人更傾向于利用出租車(chē)等私人交通工具抵達(dá)醫(yī)院[18]。有研究提示入院途徑可減少入院總時(shí)間的延誤[19]，同時(shí)發(fā)病時(shí)旁邊有人能盡早的啟動(dòng)急救醫(yī)療效勞從而更早地承受診治[20]。河南某醫(yī)院調(diào)查了273例病人入院轉(zhuǎn)運(yùn)方式，顯示目前患者的首選入院交通工具是出租車(chē)或者私家車(chē)，分別占到了23.1%和45.8%，而使用救護(hù)車(chē)入院僅僅只占調(diào)查人數(shù)的4.7%[21]。隨著人們經(jīng)濟(jì)條件的好轉(zhuǎn)，可以預(yù)見(jiàn)的是利用私家車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者的比例肯定會(huì)大大的增加，這是我們?cè)谝院蟮哪X卒中教育中必須重視的一個(gè)方面。

1.4首發(fā)臨床病癥

腦卒中的首發(fā)病癥是多種多樣的。曹海燕等【6】研究發(fā)現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)就診率比擬高的大多數(shù)都是首發(fā)病癥ge;3個(gè)病癥的患者。首發(fā)病癥為肢體麻木、無(wú)力及失語(yǔ)病癥發(fā)生院前延遲率低于其他病癥者[22]。佟秀霞[13]等研究認(rèn)為首發(fā)病癥是視覺(jué)障礙、語(yǔ)言障礙或意識(shí)障礙早期入院時(shí)間明顯縮短。而陳榮波[23]等研究提示在發(fā)病初期24.1%的患者不可以描繪至少一個(gè)腦卒中病癥〔偏癱或者肢體麻木〕，只有出現(xiàn)意識(shí)障礙或者病情進(jìn)一步加重時(shí)才會(huì)尋求醫(yī)療救援。這與相啟鳳等[24]在--地區(qū)的研究結(jié)果是一致的，其認(rèn)為發(fā)病后出現(xiàn)意識(shí)障礙是早期就診的有利因素。提示首發(fā)臨床病癥越重可使早期就診越及時(shí)。

1.5既往史和家族病史

國(guó)外有研究提示再發(fā)腦卒中患者，其發(fā)病后的警覺(jué)性和對(duì)病癥的識(shí)別高于首次發(fā)病者，積極就診的可能性大[25]。但Geffner等研究提示之前是否有過(guò)腦卒中病史與決定延遲沒(méi)有關(guān)系【7】。王振海等[16]的研究提示延遲就診的與既往是否體健、是否有糖尿病史、高血壓病史、心臟病史以及短暫性腦缺血發(fā)作無(wú)明顯相關(guān)性。AbilleiraS[26]等問(wèn)卷調(diào)查顯示糖尿病史與延遲就診有關(guān)。高鳳霞等[8]研究提示高血壓病史可能導(dǎo)致就診時(shí)間延長(zhǎng)。心房顫抖病史是進(jìn)步患者腦卒中患者3h早期就診率的積極因素[26,27]。

1.6對(duì)疾病的認(rèn)知程度及反響

最常見(jiàn)的延遲原因就是患者寄希望于病癥的自行恢復(fù)而推延就醫(yī)，另外一局部患者沒(méi)有意識(shí)到及時(shí)尋求醫(yī)療幫助的重要性[17]。馬生寶等[28]調(diào)查顯示有超過(guò)一半以上的就診病人對(duì)腦卒中知識(shí)完全沒(méi)有理解。陳小明[29]等在蘭州醫(yī)院的研究提示可以識(shí)別3個(gè)及以上腦卒中臨床病癥的僅15.0%。趙愛(ài)云[30]在對(duì)腦卒中患者進(jìn)展調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，意識(shí)到自己是腦血管疾病的患者僅占總數(shù)的19.22%，有53.78%的患者可以描繪1個(gè)或者更多的腦血管疾病相關(guān)病癥。同樣，國(guó)外的學(xué)者調(diào)查研究說(shuō)明在腦卒中的149例急性期患者中有40%無(wú)法正確識(shí)別卒中的臨床病癥，且認(rèn)為旁觀者對(duì)疾病的識(shí)別有著至關(guān)重要的作用[31]。而院前延誤的大局部時(shí)間都消耗在患者從發(fā)病到?jīng)Q定尋求醫(yī)療援助這一時(shí)間段[32]。HisaAW在一個(gè)黑人為主的美國(guó)城市采訪腦卒中患者，只有12%的人實(shí)際撥打了911急救，相反的，75%的人打給親戚或者朋友；89%的患者成認(rèn)他們?cè)趯で筢t(yī)療方面有明顯的延遲，在這之中，幾乎一半的的人說(shuō)延遲的原因是認(rèn)為病癥不嚴(yán)重，或者他們需自行口服藥物解決[33]。

2院內(nèi)延遲因素

一般我們所認(rèn)為的院內(nèi)延遲是指患者從入院到承受正規(guī)的治療時(shí)間超過(guò)1小時(shí)[34]。院內(nèi)延遲大致包括：患方延遲、醫(yī)院延遲。

2.1患方延遲

吳卓華[35]、楊玉梅[34]及徐文穎[36]的研究都提示年齡越大，院內(nèi)延遲的風(fēng)險(xiǎn)就越高?？赡芘c老年患者，年齡越大，患者家屬在就診和治療的積極性上可能會(huì)低于其他年齡層次患者。吳卓華[35]等在廣州地區(qū)調(diào)查研究還認(rèn)為通過(guò)私家車(chē)、出租車(chē)等交通工具自行入院的患者會(huì)減少院內(nèi)就診時(shí)間。這與徐文穎[36]在海門(mén)市所做的研究結(jié)果是不一致的，該研究認(rèn)為自行入院會(huì)增加院內(nèi)就診時(shí)間。

2.2醫(yī)院因素延遲

NINDS〔美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)和卒中研究所〕規(guī)定的急性腦卒中患者承受診治的根本流程和大致時(shí)間應(yīng)該是：入院10分鐘體格檢查，采集病史抽取血液標(biāo)本進(jìn)展檢測(cè)；15分鐘內(nèi)完成神經(jīng)功能的評(píng)估；在第25分鐘和45分鐘分別完成和獲取頭顱CT結(jié)果[37]。每個(gè)患者到達(dá)醫(yī)院后大致的就診流程是掛號(hào)-就診-問(wèn)診-繳費(fèi)-抽血-檢查-結(jié)果-再次就診。明顯的院內(nèi)延遲可能與患者就診流程不是很標(biāo)準(zhǔn)有著很親密的關(guān)系[38]。這可能與醫(yī)院缺乏導(dǎo)引人員及相關(guān)指引標(biāo)識(shí)導(dǎo)致很多患者及家屬不熟悉看病流程，在入院第一環(huán)節(jié)就浪費(fèi)比擬多的時(shí)間有關(guān)。同時(shí)隨著如今醫(yī)院規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大，可能導(dǎo)致很多患方在尋找首診科室時(shí)花費(fèi)較多時(shí)間。

很多急性腦卒中患者是就診于急診科，急診科一般都是簡(jiǎn)單查體并采集病史后，聯(lián)絡(luò)神經(jīng)內(nèi)外科專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)展會(huì)診，在這其中包括急診科、檢驗(yàn)科、影像科以及神經(jīng)內(nèi)外科等各個(gè)科室的銜接不佳也是院內(nèi)就診延誤環(huán)節(jié)的重要一局部[39]。如今很多醫(yī)院都設(shè)置了腦卒中綠色通道，由于病人數(shù)量多，且不能很準(zhǔn)確的給予綠色通道病人標(biāo)識(shí)，科室銜接不良，并不能在有效的減少就診時(shí)間[40]。特別是就診時(shí)間為夜間值班或者節(jié)假日等，患者等待時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，為了保持EVT〔血管內(nèi)治療〕24小時(shí)/7天的覆蓋范圍，其認(rèn)為至少應(yīng)該有兩個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)輪流值班[41]。

在明確病情后，我國(guó)在急性腦卒中患者進(jìn)展溶栓治療前必須向患方明確交代治療的風(fēng)險(xiǎn)與利益，并在簽署知情同意書(shū)后才能進(jìn)展溶栓治療。這個(gè)過(guò)程要求醫(yī)護(hù)人員可以理解病情，并向患者及家屬言簡(jiǎn)意賅的交代溶栓治療[15]。根據(jù)加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)研究報(bào)告稱(chēng)，在超急性卒中治療中，知情同意的獲得率低至39%，其建議直接放棄知情同意[42]。此外，在韓國(guó)也有研究提示在超急性中風(fēng)病例中，由于意識(shí)受損、失語(yǔ)癥或其他神經(jīng)功能缺陷，患者通常缺乏提供同意的才能或者有親屬缺席,因此，獲得知情同意可能是限速步驟，并可能在很大程度上延誤治療；因此他們認(rèn)為假設(shè)有些急診患者無(wú)法提供同意，且無(wú)發(fā)病代表人，在獲得另一名意識(shí)的同意后可以執(zhí)行EVT[43]。所以在醫(yī)療改革中，我們可以大膽的推進(jìn)以患者治療病情為中心的精神，假設(shè)有些急診患者無(wú)法提供同意，且無(wú)發(fā)病代表人，在獲得另一名醫(yī)師的同意后可以執(zhí)行EVT，情況緊急的情況下去掉這一環(huán)節(jié)。

3討論

有研究提示，越早就診承受醫(yī)療治療，就可減緩臨床病癥的加重，降低神經(jīng)功能的缺損[11]。靜脈溶栓均在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)入院，院內(nèi)延遲時(shí)間越短預(yù)后越好[44]。針對(duì)院前延遲，年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)因素等對(duì)早期就診延遲的影響是較難防止的，但是撥打急救、對(duì)疾病的認(rèn)知作為院前延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們可以在進(jìn)展腦卒中相關(guān)知識(shí)宣教時(shí)行針對(duì)性教育，以降低延遲就診率，改善腦卒中患者預(yù)后。針對(duì)院內(nèi)延遲我們也是要加大平時(shí)的腦卒中早期治療宣傳，并努力進(jìn)步首診醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，使其可以很好地理解急性腦卒中早期處理的根本流程。另外，要加強(qiáng)醫(yī)院綠色通道的建立，完善各科室之間的銜接?？傊?，必須采取更多的針對(duì)性的干預(yù)措施，以便進(jìn)步急性腦卒中患者早期診治率。

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