《方劑學(xué)》教學(xué)應(yīng)注重對(duì)學(xué)生組方和臨證思維能力的培養(yǎng)

?方劑學(xué)?教學(xué)應(yīng)注重對(duì)學(xué)生組方和臨證思維才能的培養(yǎng)〔〕:

摘要：?方劑學(xué)?作為中醫(yī)根底理論課程與臨床理論課程的主要橋梁，是提升學(xué)生辨證論治的核心學(xué)科，并影響著中醫(yī)教學(xué)的質(zhì)量與效果。而臨證思維才能是中醫(yī)教學(xué)的關(guān)鍵。筆者根據(jù)?方劑學(xué)?教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)反響，在展開

?方劑學(xué)?教學(xué)時(shí)應(yīng)注重學(xué)生組方才能及臨證思維才能的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：方劑學(xué)；組方；臨證思維才能

本文引用格式：石寧.?方劑學(xué)?教學(xué)應(yīng)注重對(duì)學(xué)生組方和臨證思維才能的培養(yǎng)[J].教育現(xiàn)代化,2022,6(06):99-101.

?方劑學(xué)?是一門中醫(yī)根底性應(yīng)用學(xué)科，主要涉及中醫(yī)辨證治療、中醫(yī)臨床理論應(yīng)用及方劑理論等，與醫(yī)學(xué)生后期所學(xué)的婦科、兒科、中醫(yī)內(nèi)科等課程有嚴(yán)密聯(lián)絡(luò)性，是中醫(yī)教育不可或缺的專業(yè)核心課程。而傳統(tǒng)教學(xué)主要以灌輸式、背誦式為主，學(xué)生雖能在背誦中掌握相關(guān)中醫(yī)內(nèi)容，但其效果并不理想。而施行?方劑學(xué)?學(xué)科的目的那么在于分析不同中藥組方中醫(yī)原理及其配伍的方式，繼而進(jìn)步學(xué)生臨證組方及其運(yùn)用才能，幫助學(xué)生奠定良好的臨床理論根底【1】。為此，需側(cè)重學(xué)生的組方和臨證思維才能，并通過(guò)相關(guān)手段不斷增強(qiáng)其思維才能，使其成為合格的中醫(yī)醫(yī)學(xué)人才。

一?方劑學(xué)?教學(xué)中學(xué)生組方才能的有效培養(yǎng)

組方以辨證立法為首要前提，主要指針對(duì)患者病因及病機(jī)，通過(guò)相關(guān)的組方原那么，合理選取藥物并組成一方的過(guò)程，是由中藥到方子的過(guò)渡階段。學(xué)生在學(xué)習(xí)?方劑學(xué)?過(guò)程中主要學(xué)習(xí)教材中中醫(yī)史記并流傳下來(lái)的方劑，但古代醫(yī)學(xué)在組方過(guò)程中均會(huì)先通過(guò)辨證治療的方式幫助患者選取中藥進(jìn)展治療。但隨著時(shí)代與環(huán)境的變化，現(xiàn)如今患者的機(jī)體、病情等均存在差異性，故難以直接從教材上找到對(duì)應(yīng)的方劑。為此，需有效培養(yǎng)學(xué)生的組方才能，進(jìn)而使其掌握組方的正確方法，到達(dá)?方劑學(xué)?教學(xué)的最終目的。故可從以下幾個(gè)方面進(jìn)展培養(yǎng)：

〔一〕組方才能培養(yǎng)之君藥選擇

方劑以辨證審因?yàn)榍疤?，在確定治療方案后需選取適宜與有效的藥物，經(jīng)過(guò)斟酌用量后，根據(jù)組方構(gòu)造的根本要求配伍而成。而通常情況下，方劑配伍主要采用"君、臣、佐、使";的構(gòu)造進(jìn)展配伍；而在治法確立后那么承接到遣藥組方這一階段。方劑的組成那么需將君藥放在首位，君藥的選擇主要針對(duì)主治證，在一定程度上表達(dá)了中醫(yī)治法。為此，在?方劑學(xué)?教學(xué)內(nèi)容中那么不難發(fā)現(xiàn)，教材內(nèi)容中多解析哪種中藥為君藥。故教師在實(shí)際教學(xué)中不可一筆帶過(guò)，需詳細(xì)說(shuō)明為何不用該種藥物而選取另一種藥物進(jìn)展配伍。就以"肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證";為例，在臨床中醫(yī)治療中并不是診斷此證后直接采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)的中藥作為君藥；因溫?zé)岵≡缙?，患者肝風(fēng)主要因熱邪所引起，故治療時(shí)應(yīng)選取具有清熱成效的中藥作為君藥。但在后期治療中，患者熱勢(shì)已逐漸減弱，主要因溫?zé)醾幩?，故治療的關(guān)鍵在于滋補(bǔ)陰液，應(yīng)選取滋陰藥作為君藥，進(jìn)而充足患者陰液，自止肝風(fēng)。當(dāng)學(xué)生能準(zhǔn)確掌握君藥在中醫(yī)治證的作用及意義后，便可牢牢掌握組方配伍的關(guān)鍵。

〔二〕組方才能培養(yǎng)之藥對(duì)配伍

藥對(duì)配伍主要指中藥方劑中常同時(shí)采用的兩種中藥，屬于用藥規(guī)律之一。通常情況下，藥對(duì)主要根據(jù)中藥藥性而互相配對(duì)，兩味中藥要么具有相輔相成的作用，要么具有相反相成的作用，繼而發(fā)揮藥物的治療效果。而藥對(duì)配伍大多針對(duì)病癥的核心病機(jī)。就以"麻黃湯";為例，該方劑中主要為麻黃與桂枝的配伍，兩味中藥辛溫，發(fā)汗解表，兩者共用那么具有發(fā)汗解表，宣肺平喘的臨床成效。又如"小青龍湯";中，主要為五味子與細(xì)辛的配伍，其中，五味子酸，核中辛、苦；細(xì)辛辛、溫、無(wú)毒。兩種藥物的配伍那么可產(chǎn)生互相制約與促進(jìn)的作用，故可具有止咳平喘，生津，收汗之成效。此外，還有如柴胡與升麻的配伍、桔梗與杏仁的配伍等等。因此，藥對(duì)是中藥方劑組織配伍的關(guān)鍵【2】。在教學(xué)過(guò)程中，通過(guò)借助多種中藥配伍的方式，可顯著進(jìn)步學(xué)生對(duì)中藥方劑配伍的理解，并掌握其規(guī)律，進(jìn)而進(jìn)步學(xué)生的組方程度及實(shí)效性。此外，還應(yīng)側(cè)重臨床常用的藥對(duì)配伍，進(jìn)而進(jìn)步學(xué)生臨床理論才能與適應(yīng)才能。

〔三〕組方才能培養(yǎng)之類方聯(lián)絡(luò)

類方主要指在藥物組成上具有一樣藥物性質(zhì)的方劑的集合，在集合中，每一方劑可稱為類方。同一類的方劑屬于同一系列的方劑，而不同類的方劑那么不存在聯(lián)絡(luò)性。同一類方的藥物組成具有一定的聯(lián)絡(luò)性，在中醫(yī)主治病證中那么具有"同異相關(guān)";的特征。就以"四君子湯";為例，該方劑主要用于治療脾胃氣虛證患者，具有益氣健脾的成效。假設(shè)患者伴有脾胃氣滯，那么加以陳皮進(jìn)展治療，進(jìn)而起到行氣化滯的作用；假設(shè)患者伴有痰濕，那么加以半夏，進(jìn)而起到燥濕和胃的作用；此外，加以砂仁或木香，那么可起到調(diào)和脾胃等成效。在教學(xué)中主要側(cè)重講述上述方劑的主治成效的不同之處，進(jìn)而拓展學(xué)生組方思維才能；同時(shí)，要結(jié)合上述君藥的選擇及藥對(duì)的配伍，繼而進(jìn)步學(xué)生方劑配伍才能與程度。

〔四〕"君、臣、佐、使";是一種組方的根本構(gòu)造

中醫(yī)學(xué)根底在我國(guó)根深蒂固，因此，中醫(yī)的任何一個(gè)理論標(biāo)準(zhǔn)，都具有權(quán)威性和確定性，因?yàn)樗墙?jīng)過(guò)兩年多年歷史沿襲傳承下來(lái)的經(jīng)典論斷，任何人不得隨意更改。目前，有些人堅(jiān)決的認(rèn)為，君臣佐使是不容變化的，其實(shí)這種認(rèn)知是完全錯(cuò)誤的，沒(méi)有任何的根據(jù)。比方獨(dú)參湯僅一味人參,沒(méi)有按"君、臣、佐、使";組方,但對(duì)元?dú)馔雒撔Ч鹾?。通過(guò)這個(gè)例子就說(shuō)明，君臣佐使只是一種組方的根本構(gòu)造，而不能作為組方的標(biāo)準(zhǔn)。

〔五〕君臣佐使在臨床醫(yī)學(xué)中難以推行和應(yīng)用

當(dāng)患者到醫(yī)院就診時(shí)，當(dāng)著醫(yī)生的面說(shuō)了一系列的問(wèn)題和缺點(diǎn)，但是經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷之后，及時(shí)開具了處方，而當(dāng)患者即將分開時(shí)，無(wú)意當(dāng)中說(shuō)了自己身上的一個(gè)病癥，醫(yī)生即刻就抓住了這個(gè)病癥的機(jī)理，在原來(lái)開具的處方上要加了一味重用的主藥，雖然僅僅加了一味藥，但是，處方的整體格局卻發(fā)生了本質(zhì)的轉(zhuǎn)變。醫(yī)生一方面出于重寫處方的費(fèi)事，耽誤患者的時(shí)間，同時(shí)重寫處方讓患者也產(chǎn)生質(zhì)疑甚至對(duì)醫(yī)生的不信任。因此，君臣佐使的順序在此時(shí)就已經(jīng)被顛倒。作為一名中醫(yī)，每天接觸很多患者，假設(shè)在開具處方時(shí)都是嚴(yán)格按照君臣佐使順序開具的話，不但工作量加大，同時(shí)也影響了診斷的效果。

而中醫(yī)的藥劑師在對(duì)開具的處方進(jìn)展點(diǎn)評(píng)時(shí)，也不可能完全按照君臣佐使的順序進(jìn)展，一般只能按照藥物的數(shù)量多與少來(lái)決定處方的君臣佐使順序，這一點(diǎn)和中醫(yī)的外表判斷有一定的差異，作一張完好的處方，藥劑師很難判斷哪些藥重要，哪些藥不重要，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)好的方子來(lái)說(shuō)，任何一種中藥都是不可或缺的，因此，藥劑師在判斷時(shí)就完全不用遵照這種主次清楚的順序，而是按照開具的方子進(jìn)展配藥、抓藥。

(六)堅(jiān)持用藥常標(biāo)準(zhǔn)式

在?方劑學(xué)?的學(xué)習(xí)過(guò)程中，教師應(yīng)適時(shí)的引入一些前人總結(jié)經(jīng)歷，及時(shí)傳遞給學(xué)生，讓學(xué)生受益同時(shí)，也為學(xué)好方劑學(xué)打下堅(jiān)實(shí)的根底。比方?湯頭歌訣?,?金匱方歌括?。這些朗朗上口的歌訣不但易于掌握，還且還凸顯了君臣佐使的核心原那么。這些歌訣作為中醫(yī)學(xué)習(xí)的根本功，純熟的理解和掌握對(duì)以后中醫(yī)理論及診斷技術(shù)的學(xué)習(xí)大有裨益。而且這些都是前人留下來(lái)的珍貴財(cái)富，是不能隨意變動(dòng)和更改的。

二?方劑學(xué)?教學(xué)中學(xué)生臨證思維才能的有效培養(yǎng)

〔一〕臨證思維培養(yǎng)之整體聯(lián)絡(luò)性

在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，臨床理論對(duì)于每一位學(xué)生來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要，它不僅可以讓學(xué)生理解君臣佐使的定義和順序，同時(shí)還能培養(yǎng)學(xué)生建立良好的臨證思維形式，進(jìn)而為學(xué)習(xí)后續(xù)的中醫(yī)知識(shí)奠定堅(jiān)實(shí)理論根底。

在中醫(yī)臨證思維教學(xué)培養(yǎng)中，要側(cè)重學(xué)生邏輯思維的根本規(guī)律及過(guò)程，進(jìn)而結(jié)合邏輯思維的分析、歸納、判斷及推理方式，實(shí)現(xiàn)臨床思維的整體聯(lián)絡(luò)性。而中醫(yī)理論根本體系及根本特點(diǎn)那么為理法方藥與辨證論治。在中醫(yī)臨床治療中，主要通過(guò)四個(gè)診斷步驟，即"望、聞、問(wèn)、切";來(lái)獲取患者的病癥等體征信息。通過(guò)"經(jīng)絡(luò)辨證";、"六經(jīng)辨證";等辨證方式可準(zhǔn)確判斷患者的病機(jī)、病因等，進(jìn)而進(jìn)展歸納分析，明確其病證。最后，根據(jù)治法理論原那么，確定治療的最正確方案。而在選取藥物時(shí)，那么需根據(jù)藥物的"四氣五味";等藥性理論進(jìn)展合理選取【3】；藥物君、臣、佐、使的地位那么主要根據(jù)患者病機(jī)與所選藥物的作用進(jìn)展確定，并合理斟酌其使用劑量、用法等等。故在教學(xué)中需引導(dǎo)學(xué)生從理法方藥的全過(guò)程進(jìn)展辨證論治，實(shí)現(xiàn)臨證思維的整體性。

〔二〕臨證思維培養(yǎng)之操作訓(xùn)練

在以往?方劑學(xué)?教學(xué)中，教師主要按照教材的編撰順序展開教學(xué)。在講授主治內(nèi)容后便進(jìn)展方解，此過(guò)程缺乏治法的內(nèi)容，未能與臨床理論相掛鉤，背離中醫(yī)臨證的正確邏輯思維。故要從教學(xué)方式進(jìn)展優(yōu)化，強(qiáng)化學(xué)生理論操作才能。為能讓學(xué)生深化理解與掌握方劑的組方過(guò)程及核心，進(jìn)步其臨證思維才能；需按照"方從法出，法由證而立";的邏輯關(guān)系進(jìn)展教學(xué)；并根據(jù)?方劑學(xué)?的教材特征，順應(yīng)臨床臨證思維邏輯，精心布置教材內(nèi)容順序。如：①詳細(xì)列出方劑名稱；②病癥及病機(jī)的分析：例舉出患者詳細(xì)的病癥及體征等信息，并結(jié)合中醫(yī)辨證治療原那么及根底理論知識(shí)，對(duì)患者病因等信息進(jìn)展歸納證型；③治法確實(shí)立：根據(jù)所確立的主治病癥，選取對(duì)應(yīng)且有效的治法內(nèi)容及原那么；④遣藥組方：根據(jù)藥物及患者病癥程度，合理選擇君、臣、佐、使藥物，并從整體上進(jìn)展歸納與分析，列出藥物配伍的特征，并表達(dá)方劑的治法【4】。根據(jù)這樣的教學(xué)順序，可提升學(xué)生臨證思維才能，并表達(dá)臨床中醫(yī)辨證論治的邏輯思維及過(guò)程。此外，還可讓學(xué)生加深對(duì)中醫(yī)辨證論治的理解，并進(jìn)步理論操縱中組方的準(zhǔn)確性與有效性。

而在?方劑學(xué)?教學(xué)中，學(xué)生常碰到難以理解或難以掌握的中醫(yī)根底理論知識(shí)，假設(shè)教師在實(shí)際教學(xué)中僅采用語(yǔ)言講解的方式，那么難以從本質(zhì)上幫助學(xué)生加深對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)的理解。為此，教師還應(yīng)通過(guò)其他方式，如多媒體、肢體語(yǔ)言、圖文并茂、借助生活案例、臨床實(shí)際病例等方式，讓學(xué)生更好的理解中醫(yī)根底知識(shí)，并加深記憶【5】。同時(shí)，為進(jìn)步學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。在實(shí)際教學(xué)中還可采用臨床門診理論模擬的方式進(jìn)展教學(xué)，讓學(xué)生分別扮演患者、醫(yī)師；采用所學(xué)知識(shí)對(duì)"患者";進(jìn)展"望、聞、問(wèn)、切";辨證論治，進(jìn)而完成相應(yīng)的理論操作，進(jìn)步其理論訓(xùn)練才能與臨床適應(yīng)性【6】。

〔三〕理清方證與藥證的關(guān)系

藥證是藥物的應(yīng)用指征,方證是方劑的應(yīng)用指征。弄清了方證、藥證,辨證論治才能有的放矢。仲景使用茯苓,多見于眩悸、口渴、小便不利,使用白術(shù)多見于口渴、小便不利、眩暈、四肢沉重、疼痛、心下逆滿、浮腫等證。而未言脾虛用何藥、氣虛用何藥。強(qiáng)調(diào)要從病人的客觀指標(biāo)上對(duì)病情進(jìn)展認(rèn)識(shí),防止主觀臆測(cè)與推理。除上述藥證外,使用白術(shù)、茯苓多見于淡嫩胖大之舌。黃芪、人參通常都認(rèn)作是補(bǔ)氣藥,而黃教師認(rèn)為兩者的藥證有較大的區(qū)別,不可混用。黃芪主治汗出而腫,且見形體黃胖、肉松軟、腹壁軟弱無(wú)力等證。而人參主治體液缺乏,多見形體消瘦、腹肌堅(jiān)緊之人,證見心下痞硬、嘔吐脈沉遲煩渴等。臨床不可無(wú)視兩者的鑒別運(yùn)用。不能認(rèn)為某患者是氣虛那么隨意用人參或黃芪。因此，學(xué)生們運(yùn)用臨證思維解決中醫(yī)問(wèn)題時(shí)，一定弄清楚藥證與方證之間的區(qū)別，在實(shí)際運(yùn)用當(dāng)中，不能混淆二者的概念，以免鬧出笑話來(lái)。

〔四〕以經(jīng)方為本,注重加減

藥味稍變或只是劑量稍變那么主治成效即隨之而變,如桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯3劑僅劑量稍變那么主治成效便不同。經(jīng)方的加減包含著很深的學(xué)問(wèn),仲景原文中對(duì)小柴胡湯、四逆散、小青龍湯等方的加減變化作了很詳盡的描繪,示后人以規(guī)矩法那么。只有真正掌握經(jīng)方加減的規(guī)律,才能正確運(yùn)用經(jīng)方,并能在臨床適時(shí)地根據(jù)詳細(xì)病證而創(chuàng)制新方,不至于陷于一知半解地套用經(jīng)方。如原文中小柴胡湯的加減變化雖多,但柴胡、甘草始終未減,可知柴胡、甘草是本方的核心,抓住這一特點(diǎn),才能更進(jìn)一步掌握該方的加減變化及臨床運(yùn)用。又如,桂枝湯或加黃芪或加大黃,而無(wú)黃芪、大黃同用之方;白虎湯可加人參而不配黃芪等。他認(rèn)為這是經(jīng)方加減的上乘境界,是深化研究運(yùn)用經(jīng)方的關(guān)鍵所在。通過(guò)實(shí)例驗(yàn)證得知，在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，一定以經(jīng)方為本，而且掌握好加與減的量化關(guān)系。

此外，一個(gè)人的體質(zhì)也可以決定如何進(jìn)展組方，根據(jù)患者體型、膚色、脈象、腹證、舌象等比擬客觀的體征,結(jié)合患者平時(shí)好發(fā)的病癥來(lái)判斷。不同體質(zhì)類型的人具有對(duì)不同疾病的易感性和不同的反響狀態(tài)。所以區(qū)分不同的體質(zhì)是臨床取效的關(guān)鍵所在,為正確選方用藥提供了捷徑。如證見體型偏瘦、面色青黃、缺乏光澤、皮膚枯燥、肌肉堅(jiān)緊、舌質(zhì)堅(jiān)老暗而有紫點(diǎn)、脈弦細(xì)等屬柴胡體質(zhì),假設(shè)并見寒熱往來(lái)、脅滿、口苦等柴胡證那么可選用以柴胡為主的方劑。

〔五〕以經(jīng)典為核心進(jìn)一步創(chuàng)新

學(xué)好方劑學(xué)，背誦組方歌訣很重要，此外，教師在教學(xué)過(guò)程中，必須正確引導(dǎo)學(xué)生利用君臣佐使的組方理論與生活常識(shí)有機(jī)的結(jié)合到一起，突出博大精深的中醫(yī)理論，領(lǐng)悟組方的本質(zhì)原那么，古為今用，集眾家之長(zhǎng)，進(jìn)一步夯實(shí)自身的中醫(yī)理論根底，在理論中不斷創(chuàng)新、完善、提升自己的學(xué)識(shí)，以適應(yīng)將來(lái)就業(yè)形勢(shì)的需要。

三結(jié)語(yǔ)

?方劑學(xué)?是中醫(yī)專業(yè)學(xué)生必須學(xué)習(xí)與掌握的核心課程，決定學(xué)生是否能成為一名合格與優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)者。而在實(shí)際教學(xué)中，?方劑學(xué)?不僅要求學(xué)生掌握相關(guān)的中醫(yī)理論根底知識(shí)和方劑的組