糖尿病患者的圍手術期管理

關于糖尿病患者的圍手術期管理第1頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五2目錄糖尿病的概念及流行病學糖尿病的胰島素注射糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理第2頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五3概念

糖尿病是一種以高血糖為共同特征的常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是由于胰島素絕對（或）相對不足而引起的。主要臨床癥狀為：多尿、多飲、多食、消瘦(三多一少)。第3頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五4

糖尿病分類

1型糖尿病：占5%左右2型糖尿?。赫?0%左右妊娠糖尿病其它特殊類型第4頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五5糖尿病現(xiàn)狀———在全世界廣泛蔓延目前全球共有3.47億人患有糖尿病另有近5億億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國是糖尿病患者最多的三個國家第5頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五6

我國已成為“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達到11.6%，糖尿病患者已超過9700萬我國糖尿病前期患者人數(shù)多達2.49億NEnglJMed2010;362:1090-11010.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220089.7%第6頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五7長期高血糖引發(fā)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展至嚴重階段，可導致死亡！急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥第7頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五糖尿病圍手術期的處理第8頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五

糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者25%～50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術接受外科手術的中老年患者中，其中10%～15%為糖尿病患者第9頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態(tài)手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷等應激的影響使胰島素拮抗激素分泌增加胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應激時加速第10頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足。第11頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五（三）致酮癥傾向擇期手術：術后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量應激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加第12頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五三、糖尿病對手術的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療第13頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五三、糖尿病對手術的影響（二）糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致：代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復雜性增加、并發(fā)癥多、風險大住院期延長、死亡率高第14頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五（三）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：1.麻醉意外增加2.組織修復能力減弱，3.吻合口或切口不愈合4.免疫功能下降和感染（全身、局部）三、糖尿病對手術的影響第15頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五5.微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃輕癱、尿潴留、低體溫、低血壓6.大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等7.周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等三、糖尿病對手術的影響第16頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五17運動監(jiān)測飲食藥物教育糖尿病治療第17頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五18

糖尿病藥物治療口服降糖藥物治療磺脲類雙胍類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類胰島素治療第18頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五19正常人基礎和進餐時的

胰島素分泌模式時間10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)餐后血糖餐時胰島素分泌第19頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五20胰島素與分類超短效人胰島素類似物優(yōu)泌樂,諾和銳短效人胰島素(R)優(yōu)泌林R,諾和靈R中效人胰島素(NPH)優(yōu)泌林NPH,諾和靈NPH長效人胰島素類似物來得時，諾和平預混人胰島素(70/30)優(yōu)泌林70/30,諾和靈30R預混胰島素類似物優(yōu)泌樂25,諾和銳30

第20頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五21常用胰島素制劑和作用特點胰島素制劑起效時間（h）高峰時間（h）有效作用時間（h）藥效持續(xù)時間（h）超短效胰島素類似物（IA）0.25-0.50.5-1.53-44-6短效胰島素（RI）0.5-12-33-66-8中效胰島素（NPH）2-46-1010-1614-18預混胰島素70/300.5-1雙峰10-1614-18預混胰島素50/500.5-1雙峰10-1614-18長效胰島素類似物（來得時）1-2無2424第21頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五22常用胰島素種類及作用時間第22頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五23常用胰島素治療方案三餐前超短+睡前長效胰島素（如：優(yōu)泌樂+來得時，諾和銳+諾和平）三餐前短效+睡前中效胰島素

（如：優(yōu)泌林R+優(yōu)泌林N，諾和靈R+諾和靈N）早晚餐前預混胰島素（如：優(yōu)泌林30R早晚餐前半小時注射，諾和靈70/30早晚餐前半小時注射，優(yōu)泌樂25，、諾和銳30餐前5分鐘注射）第23頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五24

瓶裝和筆芯的區(qū)別:

各種人胰島素劑型分別有筆芯(300IU)和瓶裝(400IU)之分每瓶10毫升，每毫升40單位，共400單位每支筆芯3毫升，每毫升100單位，共300單位注意：筆芯和注射器要配套使用如果不配套使用，可導致注射劑量不準、引起血糖波動第24頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五25不同廠家筆芯只能使用各自的胰島素筆---優(yōu)伴系列注射器優(yōu)伴?經(jīng)典微調筆第25頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五26+諾和銳?諾和銳?30諾和靈?R諾和靈?N諾和靈?30R諾和靈?50R胰島素類似物人胰島素不同廠家筆芯只能使用各自廠家的胰島素筆諾和注射筆+全線胰島素及類似物產(chǎn)品第26頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五27胰島素的儲存方式未開封冷藏開封25度以下室溫避免過冷或過熱2-8度（皮下20天）

（靜脈3天）第27頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五28胰島素注射正確的胰島素注射應是:皮下注射

為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若插入過深（到達肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。第28頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五29腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部兩側（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：

適合注射的部位上臂上臂側面或者后側部位；皮下組織較厚，導致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險性。大腿大腿外側；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠，針頭導致外傷的概率較低。推薦的注射部位2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南第29頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五30注射部位還應考慮胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部較慢適合長效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+572012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南第30頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五312012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南速效胰島素類似物可在任何注射部位給藥，因為其吸收率不具有部位特異性長效胰島素類似物可在所有常用注射部位進行注射，但有待更深入的研究。注射餐時胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部希望胰島素的吸收速度較緩時，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風險給少兒患者注射中效或者長效胰島素時，最好選擇臀部或者大腿返回第31頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五322012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南

人胰島素和預混胰島素(2)預混胰島素的推薦意見早晨，常規(guī)胰島素/NPH的預混制劑應注射于腹部，以加快短效胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖的波動晚上，任何含有NPH的混合胰島素應注射于大腿或臀部，以延緩吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生返回第32頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五33關于注射部位輪換的推薦：將注射部位分為四個象限（大腿或臀部可等分為兩個等分區(qū)域），每周使用一個象限并始終按順時針方向進行輪換在任何一個象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時，每次的注射點都應間隔至少1cm，以避免重復的組織損傷；DiagramscourtesyofLourdesSaez-deIbarraandRuthGaspar,DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital,Madrid,Spain.LumberT.Tipsforsiterotation.Whenitcomestoinsulin.whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.DiabetesForecast2004;57:68-70.ThatcherG.Insulininjections.Thecaseagainstrandomrotation.AmJNurs1985;85:690-2.2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南第33頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五34注射部位的輪換：注射部位左右對稱輪換：左邊一周，右邊一周，左邊一次，右邊一次，2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南點與點至少1cm的距離第34頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五35關于捏皮的推薦：當針頭長度大于5毫米時，需考慮患者的皮下脂肪厚度必要時需捏起皮膚掌握捏皮的正確方法最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進針后，緩慢推注胰島素；當活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶。正確的捏皮手法錯誤的捏皮手法2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會胰島素注射指南第35頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五36胰島素注射的注意事項1、藥物選擇正確：看清醫(yī)囑，了解藥物2、抽吸藥物的注意事項：預混需搖10余次3、關注病人是否進餐：主食大于一兩4、注射時間：餐前5-30分鐘(睡前)5、皮膚消毒的方法：75%酒精6、用藥后的觀察：低血糖(頭昏,心慌,出冷汗等)7、胰島素注射和特殊檢查：糖耐量試(OGTT)空腹B超第36頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五37關于筆與針頭筆用針頭一次性使用，院感要求，折斷風險，針刺傷風險針頭護士長可以在庫房領取，收費2元，編碼6102，肌肉注射（使用胰島素專用注射器加收）各廠家胰島素筆可以讓患者在第二住院大樓自費藥房購買，金額200-350元，筆芯不要混用，不符合院感要求若患者只是短期住院使用，可讓醫(yī)生開10毫升的劑型，使用胰島素空針注射第37頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五38目錄糖尿病的概念及流行病學糖尿病的胰島素注射糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理第38頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五39各科室住院的糖尿病現(xiàn)狀糖尿病是院內(nèi)各科室第四大最常見的伴隨疾病出院病人中10-12％是糖尿病人29%的心血管手術病人是糖尿病患者普遍地，糖尿病人的住院長度會多1至3天HoganP,etal.DiabetesCare.2003;26:917–932.AmericanCollegeofEndocrinology.Positionstatementoninpatientdiabetesandmetaboliccontrol.EndocrinePractice.2004;10(1):77-82.第39頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五40住院患者中的糖尿病可能導致更高的住院率更長的住院時間更多的流程,治療更多的感染更多的護理風險……！第40頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五41血糖水平和住院結局的關系高血糖是以下情況的風險因子病?；颊咚劳雎市墓２l(fā)癥中風并發(fā)癥心血管手術并發(fā)癥第41頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五42低血糖低血糖的危害造成腦細胞損害，嚴重可導致癡呆及死亡影響心功能，誘發(fā)心絞痛、心梗低血糖風險增加的常見特點高齡口服藥物攝取減少慢性腎衰肝臟疾病Beta受體阻滯劑血糖水平和住院結局的關系第42頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五43MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).綜合病房餐前血糖目標<7.8mmol/L隨機血糖目標<10.0mmol/L為避免低血糖發(fā)生，當血糖<5.6mmol/L應重新評估胰島素劑量特殊情況下，可以為患者調整上述血糖目標AACE/ADA推薦的綜合病房血糖控制目標血糖水平接近7.8mmol/L是適合所有住院患者的血糖控制目標第43頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五44MoghissiES,etal;AACE/ADAInpatientGlycemicControlConsensusPanel.EndocrPract.2009;15(4).治療的目標是保證母親和胎兒的健康。血糖維持在正常水平，空腹血糖3.3-5.6mmol/L餐前半小時血糖3.3-5.8mmol/L餐后2小時及夜間血糖4.4-6.7mmol/LHbA1C<6%同時避免低血糖及酮癥的發(fā)生妊娠糖尿病患者血糖控制目標第44頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五45不同時期監(jiān)測血糖的意義監(jiān)測時間意義餐前半小時發(fā)現(xiàn)低血糖餐后2小時檢出高血糖夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)夜間低血糖空腹高血糖第45頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五46血糖監(jiān)測頻率圖例監(jiān)測時間2點法4點法7點法8點法空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前半夜2-3點第46頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五47

影響監(jiān)測結果的因素飲食狀況情緒狀況疾病影響用藥狀況第47頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五48血糖監(jiān)測的原則糖尿病病情越不穩(wěn)定者，越是需要加強監(jiān)測患者一般情況越差，越需要加強監(jiān)測對血糖達標要求越高（如手術）越需要加強監(jiān)測年齡越老或越小，患者機體反應差，低血糖發(fā)生越不易察覺，越需要加強監(jiān)測第48頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五49向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,170-171.

監(jiān)測血糖注意事項空腹血糖盡量早抽餐后2小時必須從第一口飯開始算時間監(jiān)測餐后血糖必須和平時一樣打針吃藥第49頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五50SMBG正確的操作方法（一）1.清潔采血部位部位：指腹側面、耳垂、足跟、前臂清潔：可用酒精消毒，避免使用碘伏待干：棉簽擦干第50頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五51SMBG正確的操作方法（二）2.獲得充足的血樣將采血部位自然下垂片刻,適當按摩使用適當?shù)牟裳鳙@得足量的血樣切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液進入會稀釋血樣而干擾血糖測試結果3.一次性吸取足量的血樣量第51頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五52血糖測量簡要步驟查對↓消毒皮膚，待干（酒精消毒）↓正確取出試紙后，立即蓋緊瓶蓋↓

校對好試紙?zhí)柎a（必要時）↓采血，一次性吸取足量的血樣量↓記錄結果，正確處理針頭及試紙等廢棄物第52頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五53血糖測試注意事項關于試紙關于儀器關于采血第53頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五54關于試紙不可放在冰箱內(nèi)或陽光下或受潮（非獨立包裝）一瓶試紙三個月內(nèi)用完第54頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五55關于血糖儀血糖儀與試紙的號碼要一致（免條碼除外）定期清潔、定期校正第55頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五56關于采血偏癱者測量健側肢體采血深淺適度，做到采血量適宜，避免擠壓出血，以減少誤差第56頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五57血糖監(jiān)測的管理按要求按時監(jiān)測正確監(jiān)測做好記錄：記錄特殊情況分析查找原因第57頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五58目錄糖尿病的概念及流行病學糖尿病的胰島素注射糖尿病的血糖監(jiān)測糖尿病的低血糖處理第58頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五59低血糖癥——定義正常人血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L即是低血糖低血糖（Whipple）三聯(lián)征：

低血糖癥狀和體征血糖濃度降低血糖升高至正常時癥狀消失或顯著減輕實用內(nèi)科學第十版P863第59頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五60糖尿病相關低血糖癥——常見原因胰島素使用不當或過量口服降糖藥使用不當或過量食物攝入不足過量運動（時間過長、強度過大、突然運動）腎功減退導致藥物清除率降低腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭第60頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五61第61頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五62低血糖癥注意事項(1)——

夜間低血糖可維持數(shù)小時，并可能導致猝死預防措施：如果睡前血糖水平低于5.5-6mmol/L，需在睡前加餐；減少晚飯前或睡前胰島素劑量；若劑型不合理，也需調整；加強夜間對患者的監(jiān)測第62頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五631型糖尿病患者病程超過20年后，有50%患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴格的血糖控制、既往低血糖發(fā)作、以及飲酒，均可誘發(fā)無意識性低血糖。糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生無意識的低血糖，應加強監(jiān)測。低血糖癥注意事項(2)—無意識性低血糖第63頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五64糖尿病低血糖癥-治療補充葡萄糖：立即給與葡萄糖，輕者口服，重者靜脈注射無葡萄糖時可給予口服半杯甜果汁、糖水，進食15克碳水化合物（2-3塊餅干）15分鐘后需監(jiān)測血糖，若沒恢復需重復前面步湊若離下一餐時間超過2小時，需少量進食長效磺脲類藥物（如優(yōu)降糖）導致的低血糖癥往往持續(xù)較久，給予葡萄糖在病人意識恢復后有可能再次陷入昏迷，須連續(xù)觀察3天，以保證病人完全脫離危險期使用拜糖平和米格列醇發(fā)生低血糖時不能采用進食碳水化合物，需直接服用含糖飲料。第64頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五65低血糖癥——治療進食食物(15-20g)口服葡萄糖水半杯口服蔗糖患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮質激素未見恢復了解發(fā)生低血糖的原因對患者實施糖尿病教育建議患者經(jīng)常進行血糖監(jiān)測，避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復第65頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五66

低血糖——教育及護理宣教內(nèi)容低血糖的臨床表現(xiàn)常見原因初步處理的方法護理注意事項及時監(jiān)測血糖進食含糖食物或輸注葡萄糖有效升高血糖但盡量避免高血糖第66頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五糖尿病如何計算飲食2第67頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五

標準體重(kg)＝身高(cm)－105(50歲以下)標準體重(kg)＝身高(cm)－100(50歲以上)

每日主食如下：標準體重×0.1（兩）牛奶250毫升，雞蛋1個，每日新鮮蔬菜500克以上，瘦肉100克，豆制品50/100克北豆腐，烹調用油15－30克，鹽6克

糖尿病如何計算飲食2第68頁，共90頁，2022年，5月20日，18點14分，星期五1.水果能吃嗎?2.干果能吃嗎?3.不適合糖尿病