2022年醫(yī)學(xué)專題-第25章-抗心絞痛藥

第一頁，共三十二頁。第25章抗心絞痛藥李生瑩講師(jiǎngshī)藥學(xué)院藥理學(xué)教研室第二頁，共三十二頁。課程內(nèi)容第一節(jié)心絞痛概述(ɡàishù)第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）第三節(jié)β受體拮抗藥第四節(jié)鈣通道阻滯藥第三頁，共三十二頁。第一節(jié)概述(ɡàishù)一、心絞痛

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇而短暫的缺血與缺氧所引起(yǐnqǐ)的臨床綜合征。在歐美國家,冠心病是主要的死亡原因;

在我國,由于生活水平的提高,壽命的延長(中老年發(fā)病)等因素,其發(fā)病率是逐年上升的,成為心血管系統(tǒng)的常見、多發(fā)病。第四頁，共三十二頁。第一節(jié)概述(ɡàishù)二、心絞痛典型發(fā)作發(fā)作誘因：勞累、情緒激動；疼痛部位：胸骨中、上段后方，可放射到左肩、左上肢；疼痛性質(zhì)：壓榨性、窒息性；制動；持續(xù)時(shí)間：3–5min緩解(huǎnjiě)方式：休息、舌下含服硝酸甘油，疼痛可在1-3min內(nèi)完全緩解；病情加重：可發(fā)展為心肌梗死（AMI）。第五頁，共三十二頁。第六頁，共三十二頁。心室壁張力心率心肌收縮力冠脈血流動靜脈氧分壓差

心肌耗氧心肌供氧

心絞痛發(fā)生的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)正常：心肌耗O2

＝心肌供O2

心絞痛：心肌耗O2

＞心肌供O2

心肌組織O2的供需(ɡònɡxū)失衡心室壓力心室容積第七頁，共三十二頁。第一節(jié)心絞痛概述(ɡàishù)1.心絞痛的主要治療(zhìliáo)對策:

⑴降低心肌耗O2量（為主）

⑵擴(kuò)張冠狀動脈，增加心肌供血供O2量2.常用的抗心絞痛藥：⑴硝酸酯類

——硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）

⑵β受體拮抗藥

——普萘洛爾等⑶鈣通道阻滯藥

——硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓第八頁，共三十二頁。第二節(jié)硝酸(xiāosuān)酯類代表藥物：

硝酸甘油（短效）、硝酸異山梨酯（長效）硝酸甘油是合成烈性炸藥的重要成分(chéngfèn)；硝酸甘油用于治療心絞痛，已有一百多年的歷史了，至今仍在使用，效果很好，是治療心絞痛的一線藥物。第九頁，共三十二頁。硝酸甘油【藥理作用】∵硝酸甘油對血管平滑肌的選擇性高；∴其主要藥理作用是對血管的作用。擴(kuò)血管特點(diǎn):

1.小劑量→主要擴(kuò)張靜脈(jìngmài)2.大劑量→顯著擴(kuò)張動脈

3.擴(kuò)張較大的冠狀血管

——心外膜血管、輸送血管、側(cè)枝血管第十頁，共三十二頁。硝酸甘油【藥理作用】∵松弛血管(xuèguǎn)平滑?。ㄐ＞小A）∴治療量:SBP略降（10～15mmHg）；

DBP不變;

注:與鈣通道阻滯藥不同點(diǎn)（小A＞小V）第十一頁，共三十二頁。松弛(sōnɡchí)血管平滑肌的機(jī)制松弛血管平滑肌Ca2+

鳥苷酸環(huán)化酶（GC）

cGMP

--SH硝酸酯類NO谷光甘肽轉(zhuǎn)移酶NOL-賴氨酸NOS

GTP

第十二頁，共三十二頁。抗心絞痛作用(zuòyòng)一、降低心肌耗氧量

1.小劑量:

舒張容量血管(V)→心臟的前負(fù)荷↓回心血(xīnxuè)量↓→心室舒張末壓力↓、心室容積↓→室壁張力↓→耗氧量↓

2.大劑量:

舒張阻力血管(A)→心臟的后負(fù)荷↓外周阻力↓→心臟的射血阻抗↓→心室內(nèi)壓和室壁張力↓→耗氧量↓第十三頁，共三十二頁。抗心絞痛作用(zuòyòng)一、降低心肌耗氧量大劑量時(shí)→由于舒張阻力血管(動脈血管)→引起B(yǎng)P↓→可反射性的引起HR↑可用β受體阻斷(zǔduàn)藥消除第十四頁，共三十二頁?？剐慕g痛作用(zuòyòng)一、降低心肌耗氧量二、擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注

1.明顯擴(kuò)張心外膜下較大的輸送血管2.明顯擴(kuò)張側(cè)枝(cèzhī)血管→促使冠脈側(cè)枝循環(huán)開放3.對阻力血管的舒張作用較弱,缺血區(qū)的阻力血管因乳酸等代謝產(chǎn)物堆積而處于擴(kuò)張狀態(tài)；非缺血區(qū)阻力＞缺血區(qū)→有利于缺血區(qū)的血供第十五頁，共三十二頁。第十六頁，共三十二頁?？剐慕g痛作用(zuòyòng)一、降低(jiàngdī)心肌耗氧量二、擴(kuò)張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注三、降低心室內(nèi)壓，增加心內(nèi)膜供血四、保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，減輕損傷釋放NO，促進(jìn)PGI2等物質(zhì)的生成與釋放第十七頁，共三十二頁?？剐慕g痛作用(zuòyòng)

靜脈→回心血量↓心臟前負(fù)荷↓心室容積↓心肌耗氧量↓

動脈外周阻力↓→心臟后負(fù)荷↓

冠脈阻力↓擴(kuò)張冠脈的輸送血管心肌缺血區(qū)供血供氧↑促冠脈側(cè)枝(cèzhī)循環(huán)開放硝酸(xiāosuān)甘油↓擴(kuò)張血管第十八頁，共三十二頁。硝酸甘油【臨床應(yīng)用】

1.主要(zhǔyào)用于各種類型的心絞痛

2.急性心肌梗死：配合抗凝血藥、溶栓藥等3.充血性心力衰竭：配合強(qiáng)心藥、利尿藥【給藥途徑】1.舌下含化：片劑（首關(guān)效應(yīng)，不能口服）2.呼吸道給藥：氣霧劑3.皮膚給藥：軟膏或貼膜劑，預(yù)防夜間發(fā)作4.靜脈滴注給藥：注射劑，用于較嚴(yán)重的病人第十九頁，共三十二頁。第二十頁，共三十二頁。第二十一頁，共三十二頁。第二十二頁，共三十二頁。第二十三頁，共三十二頁。硝酸甘油【不良反應(yīng)】：1.主要(zhǔyào)由擴(kuò)張血管引起

2.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：缺氧、發(fā)紺(fāgàn)3.耐受性，可間歇給藥或減小劑量。局部全身面頰部皮膚潮紅體位性低血壓→暈厥搏動性頭痛BP↓→反射性心率↑誘發(fā)心絞痛眼內(nèi)壓↑第二十四頁，共三十二頁。硝酸(xiāosuān)異山梨酯（消心痛）長效硝酸酯類，作用與硝酸甘油相似主要用于心絞痛的預(yù)防治療(zhìliáo)。起效較慢，維持時(shí)間較長，預(yù)防用藥；不適用于心絞痛發(fā)作期的治療。無首過消除，口服給藥。第二十五頁，共三十二頁。第二十六頁，共三十二頁。第三節(jié)β受體拮抗(jiékànɡ)藥抗心絞痛作用：

1.降低心肌耗氧量

阻斷β受體→心率↓及收縮力↓→耗氧↓

收縮力↓→射血時(shí)間↑、心室(xīnshì)容積↑→耗氧↑（缺點(diǎn)）。

2.改善缺血區(qū)供血

⑴心率↓→心舒張期延長，利于血液流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)

⑵缺血區(qū)血管受代謝影響舒張；非缺血區(qū)血管阻力↑→血流流向缺血區(qū)↑供血⑶促進(jìn)缺血區(qū)側(cè)枝循環(huán)開放

3.改善代謝、增加氧供（促進(jìn)氧合血紅蛋白解離）第二十七頁，共三十二頁。第三節(jié)β受體阻斷(zǔduàn)藥【臨床應(yīng)用】

主要用于對硝酸甘油不敏感或療效差的穩(wěn)定型(dìngxíng)心絞痛，對不穩(wěn)定型心絞痛也有效；禁用于變異型心絞痛。個(gè)體差異較大，應(yīng)從小劑量開始。久用停藥有反跳現(xiàn)象，會加劇心絞痛的發(fā)作或誘發(fā)心梗，應(yīng)逐漸減量。第二十八頁，共三十二頁。第四節(jié)鈣通道阻滯(zǔzhì)藥抗心絞痛作用：

1.降低心肌耗氧量2.改善缺血區(qū)供血（舒張冠脈）

3.對缺血心肌有保護(hù)(bǎohù)作用

4.改善組織血流的作用（抑制血小板聚集）【臨床應(yīng)用】硝苯地平：變異性心絞痛維拉帕米：伴心律失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛第二十九頁，共三十二頁。三類藥物的聯(lián)合(liánhé)用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低(jiàngdī)耗氧量，β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力↑。硝酸酯類和鈣通道阻滯藥合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類主要(zhǔyào)作用于V，鈣通道阻滯藥主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。β受體阻斷藥和鈣通道阻滯藥合用：硝苯地平+β受體阻斷藥第三十頁，共三十二頁。掌握(zhǎngwò)要點(diǎn)1.硝酸酯類如何發(fā)揮抗心絞痛的作用？其主要(zhǔyào)不良反應(yīng)有哪些？2.三類抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)、缺點(diǎn)？第三十一頁，共三十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第25章抗心絞痛