糖尿病酮癥酸中毒PBL

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒PBL第1頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五

培養(yǎng)自學(xué)能力。培養(yǎng)解決問題的能力；

臨床思維和推理方法；學(xué)習(xí)必要的知識；解決問題不是目的，只是一個載體，護士在解決問題的過程中：PBL護理教學(xué)目標(biāo)第2頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五了解糖尿病酮癥酸中毒的基本知識分析糖尿病酮癥酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮癥酸中毒病人的護理做好糖尿病酮癥酸中毒病人的宣教學(xué)習(xí)目的：第3頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五病例介紹患者張某女性，69歲，退休教師，育3子基本情況感冒、食欲不振一周，意識不清約2小時現(xiàn)病史Ⅱ型糖尿病12年，冠心病10年，高血壓10年，長期用藥既往史T：36.3℃P：98次/minR：33次/minSPO2：93%BP：123/73mmHg昏迷狀態(tài)，呼吸深快，可聞及爛蘋果味，四肢干冷，瞳孔等大對光遲鈍，無頸強直，ECG示竇速、下壁心肌缺血查體第4頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五實驗室檢查檢查項目檢查值參考值血糖33.2mmol/L3.9-6.1mmol/L尿酮體+++-尿糖+++-PH6.827.35-7.45PaCO238mmHg35-45mmHgPaO294mmHg80-100mmHgK+4.5mmol/L3.5-5.5mmol/LNa+136mmol/L134-145mmol/L動脈血乳酸3.1mmol/L0.2-2.2mmol/L白細胞19.8*109/L4-10*109/LCO2結(jié)合力9mmol/L20-30mmol/L診斷：糖尿病酮癥酸中毒！第5頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五思路？1、什么是？2、是不是？3、是什么類型的？5、如何治療和護理？6、預(yù)后影響因素？4、是什么原因?qū)е?？?頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五什么是？糖尿病酮癥酸中毒（diabetesketoacidosisDKA）

最常見的糖尿病急癥，臨床以高血糖、高血酮和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴重代謝紊亂綜合征。第7頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五是不是?患者情況糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)乳酸性酸中毒病史糖尿病、昏迷糖尿病誘因常有感染。腹瀉史肝腎功能不全、服苯乙雙胍史起病癥狀食欲不振一周，伴嘔吐慢，1-4天，有厭食、惡心慢，1-2周，嗜睡、幻覺、抽搐較急，1-24H，厭食、惡心、昏睡等體征皮膚皮膚彈性差、粘膜干燥，四肢干冷失水、干燥失水失水、潮紅呼吸R33次/min，呼吸深快，可聞及爛蘋果氣味深、快快深、快脈搏98次/min細、速細、速細、速血壓BP123/73mmhg下降或正常下降下降實驗室檢查尿糖+++++++++++-或+血糖33.2mmol/L升高16.7-33.3mmol/L顯著升高多＞33.3mmol/L正?；蛟龈吣蛲?+++~+++-或+-或+PH6.82＜7.357.35~7.45＜7.35CO2結(jié)合力9mmol/l減低正?；蚪档徒档偷?頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五什么類型？輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）重度酸中毒伴意識障礙或無意識障礙但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）PH6.82昏迷CO2結(jié)合力9mmol/L輕度僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（糖尿病酮癥酸中毒）重度酸中毒伴意識障礙或無意識障礙但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/l（糖尿病酮癥酸中毒昏迷）第9頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五是什么原因?qū)е拢可羌に胤置谠黾友巧咧?、蛋白質(zhì)代謝異常PH下降飲食失調(diào)攝入不足水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂滲透性利尿應(yīng)激糖尿病酮癥酸中毒第10頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五治療原則①血糖＞13.9mmol/L胰島素0.1U/（kg*h）②血糖<13.9mmol/L胰島素0.05~0.1U/（kg*h）③尿酮轉(zhuǎn)陰后皮下給予胰島素治療1、胰島素治療①24H補液總量：體重*5%~10%②1~2h補液1000-2000ml③3~6h補液1000-2000ml2、補液治療①K4-5mmol/L0.5-1g/h②K3-4mmol/L1.5-2g/h③K＜3mmol/L2-4g/h3、補充電解質(zhì)①ph＞7.0不需補堿②ph＜7.05%碳酸氫鈉125ml4、糾酸治療5、對癥治療抗感染等對癥支持治療①0.9%NaCl50ml+諾和靈50u，6ml/h持續(xù)靜脈泵入②血糖<13.9mmol/L時，調(diào)整胰島素泵速為2ml/h③尿酮轉(zhuǎn)陰后，三餐前，根據(jù)血糖皮下給予諾和靈治療

①0.9%NaCl，100滴/min持續(xù)靜滴②血糖<13.9mmol/L時，給予5%GNS，60滴/min持續(xù)靜滴，③24h補液總量約4600ml。尿量＞40ml/h時，給予0.9%NaCl500ml+10%KCl15ml，50滴/min，持續(xù)靜滴5%碳酸氫鈉125ml，30滴/min持續(xù)靜滴，PH正常后，停止滴入使用0.9%NaCl100ml+頭孢哌酮舒巴坦1.0g，bid靜滴抗感染第11頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五護理重點1、建立2條靜脈通道2、準確控制輸液速度3、密切觀察用藥后反應(yīng)1、病情觀察2、用藥護理3、基礎(chǔ)護理4、健康宣教1、加強自我保健的意識，嚴格控制血糖2、要注意飲水，每日保證足夠的水分攝入3、有感冒、小癤腫、外傷等要及時治療1、昏迷時做好患者口腔護理、尿道護理2、昏迷時2h翻身，保持皮膚清潔，預(yù)防預(yù)防褥瘡發(fā)生3、給予氧氣吸入，保持氣道通暢，防止吸入性肺炎1、準確記錄生命體征、出入量，密切觀察神智變化，2、每0.5h~2h測量血糖3、每1h-2h查尿糖、尿酮體一次4、每2h~4h查血氣及電解質(zhì)一次第12頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五1.建立特別護理：嚴密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮體、血氣分析及電解質(zhì)。每0.5～2小時測血壓、呼吸、脈搏一次；記出入量；每2小時查尿糖和尿酮體一次，2～4小時查血糖及電解質(zhì)一次。

2.吸氧：對昏迷病人應(yīng)注意吸痰，以保持呼吸道通暢。勤翻身拍背，以防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。

3.胃擴張者插胃管。

4.尿潴留者插導(dǎo)尿管。

5.另外在治療上降低血糖、補充堿液不宜操之過急，以免發(fā)生低血鉀、低血糖、低血滲透壓與腦水腫等并發(fā)癥；對剛停輸液的病人，晚上睡覺前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體。主要護理措施第13頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五6.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與進食減少及糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的危險與營養(yǎng)不良、水腫、機體抵抗力下降、長時間臥床等因素有關(guān)。8.活動無耐力

與下列因素有關(guān)：1臥床時間長；2腦組織損傷恢復(fù)期，身體虛弱。9.記憶障礙與腦組織損傷有關(guān)。第14頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五健康宣教依據(jù)本病的幾個常見誘因，對患者及家屬進行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受風(fēng)寒外邪的侵襲，防止感染。注意飲食衛(wèi)生，平時可進行輕體力活動鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒2、合理的飲食控制，繼續(xù)糖尿病飲食，禁食高糖食品及高脂肪食品，飲食定時定量，有規(guī)律，可多吃綠葉蔬菜，豆類以及低脂肪、富含蛋白質(zhì)食物，忌食甜點、辛辣刺激性食物、煙酒等。特別是使用降糖藥或胰島素治療的患者更應(yīng)注意，謹防因飲食攝入不當(dāng)而引起低血糖的發(fā)生。3、注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、更換內(nèi)衣，每日用溫水清洗會陰部，如有泌尿生殖系感染征象，及時就醫(yī)。第15頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五4、平時注意多飲水，尤其夏季，不可人為限制飲水量。

5、保持良好情緒，指導(dǎo)家屬配合患者調(diào)節(jié)情緒，防止精神刺激及情緒劇烈波動。6、按醫(yī)囑每1-2周復(fù)診1次，不可自行停藥或減量。當(dāng)伴隨其他急癥或出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀時，應(yīng)到醫(yī)院檢測尿酮體是否陽性，有無糖尿病酮癥的發(fā)生，以便及時得到治療。

7、如感身體不適，即使就醫(yī)并出示糖尿病隨訪卡，不可隨便用藥，以免延誤病情。鼓勵病人增強抗病的信心，從被動治療變主動治療。第16頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五預(yù)后經(jīng)過積極搶救和精心護理，該患者痊愈出院。3早期和積極的搶救使得DKA死亡率降至5%以下。1老年人和已有嚴重并發(fā)癥者的死亡率仍較高。2第17頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五1.提問：低血糖有哪些臨床表現(xiàn)？回答：由多種原因?qū)е卵侵怠?.8mmol/引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙的狀態(tài)；表現(xiàn)為心慌，出汗，手抖，等癥狀嚴重者可出現(xiàn)精神失常，意識障礙，甚至昏迷；

部分病人在多次發(fā)生低血糖癥后會出現(xiàn)無意識性低血糖癥無心慌，出冷汗等癥狀，直接進入昏迷狀態(tài)；低血糖持續(xù)時間＞6小時且癥狀嚴重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。知識鞏固與問答第18頁，共20頁，2022年，5月20日，16點19分，星期五2.提問：胰島素的分類？回答：①超短效胰島素：起效時間10—15分鐘，峰值時間1—2小時，作用時間4—6小時；②短效胰島素：15—60分鐘，峰值時間2—4小時，作用時間5—8小時；③中效胰島素：起效時間2.5—3小時，峰值時間5—7小時，作用時間13—16小時；④長效胰島素類似物（甘精胰島素）：起效時間2—3小時，無峰值時間，作用時間24小時。3.提