糖皮質(zhì)激素在腎小球疾病中的應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素在腎小球疾病中的應(yīng)用第1頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五免疫異常是眾多腎臟疾病的重要發(fā)病機(jī)制，免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制是治療這些腎臟疾病的基礎(chǔ)1935年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松，1949年應(yīng)用于臨床糖皮質(zhì)激素的種類(lèi)較多，且不斷增多抗炎和免疫抑制作用確切而強(qiáng)大，在腎臟病臨床治療中應(yīng)用甚廣糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用應(yīng)有嚴(yán)格的指征，使用不當(dāng)會(huì)造成嚴(yán)重的副作用，因此有必要規(guī)范糖皮質(zhì)激素的使用第2頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五肯達(dá)爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國(guó)MayoClinic糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世－一個(gè)新的治療時(shí)代的開(kāi)始1935年發(fā)現(xiàn)第一個(gè)糖皮質(zhì)激素可的松，1949年應(yīng)用于臨床賴(lài)希斯坦因

TadeusReichstein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國(guó)

MayoClinic第3頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid,GC）由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌包括一類(lèi)激素化學(xué)結(jié)構(gòu)特征是具有21個(gè)碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇

第4頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五藥理作用糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復(fù)雜隨劑量不同而有差異√生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝過(guò)程√超生理劑量的糖皮質(zhì)激素尚有抗炎、免疫抑制等藥理作用

第5頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用--藥理劑量抑制感染性和非感染性炎性反應(yīng)對(duì)抗物理、化學(xué)、生理、免疫所致炎性反應(yīng)減輕或防止急性炎癥期的炎性滲出、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減輕和防止炎癥后期的纖維化、粘連及瘢痕形成第6頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五下調(diào)促炎因子：

IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βITGF-βIL-10、IL-10R第7頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五藥理作用抗炎和免疫抑制作用

對(duì)炎癥過(guò)程的各個(gè)階段幾乎均有作用

抑制IL2等的合成，從而阻止T細(xì)胞的活化降低毛細(xì)血管通透性，促使水腫消退及組織中各種活性物質(zhì)釋放減少減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損的毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘連，抑制趨化因子的產(chǎn)生干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化。抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的合成減少阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化。抑制中性蛋白酶、膠原酶和彈性蛋白酶的作用第8頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗休克作用擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力降低血管對(duì)某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)穩(wěn)定溶酶體膜，提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療第9頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用其他刺激骨髓造血功能、使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量增加改變血細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞的相互作用，改變粒細(xì)胞在骨髓與外周血的相對(duì)比例，使外周血粒細(xì)胞數(shù)增多大劑量糖皮質(zhì)激素可溶解淋巴細(xì)胞，減少淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞；大劑量使血小板增多，提高纖維蛋白原濃度、縮短凝血時(shí)間提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，出現(xiàn)欣快、激動(dòng)、失眠；可誘發(fā)精神失常，兒童服用大劑量時(shí)可發(fā)生驚厥使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提高，大劑量可誘發(fā)或加重消化道潰瘍第10頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素治療腎臟病的機(jī)理抑制炎癥反應(yīng)抑制促炎癥因子減少炎癥部位白細(xì)胞聚集抑制NF-B抑制烷酸產(chǎn)物降低血管通透性免疫抑制第11頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五免疫抑制作用——T細(xì)胞引起T細(xì)胞減少

T細(xì)胞再分布至骨髓

凋亡——未成熟、新活化細(xì)胞抑制T細(xì)胞的抗原遞呈抑制巨噬細(xì)胞合成IL-1

抑制MHCII類(lèi)抗原的表達(dá)抑制T細(xì)胞的活化抑制IL-2的合成和作用抑制IL-3、4、6和干擾素等

第12頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五免疫抑制作用——B細(xì)胞在B細(xì)胞受刺激前或剛受刺激時(shí)，能抑制B細(xì)胞的增殖大劑量時(shí)抑制抗體的產(chǎn)生、促進(jìn)抗體降解對(duì)B細(xì)胞的作用相對(duì)較弱第13頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)---經(jīng)典途徑受體介導(dǎo)的非基因效應(yīng)細(xì)胞膜受體(mGR)介導(dǎo)的生化效應(yīng)大劑量糖皮質(zhì)激素與低親和力受體

第14頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五受體介導(dǎo)的基因效應(yīng)GC與GR結(jié)合直接作用GR與GRE結(jié)合間接作用GR干擾其它轉(zhuǎn)錄因子的活性，調(diào)節(jié)靶基因的轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用第15頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五受體介導(dǎo)的直接作用---對(duì)NFκB的作用

GR直接與亞單位P65結(jié)合GR與GRE結(jié)合并促進(jìn)IκB的表達(dá)第16頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五皮質(zhì)類(lèi)固醇的作用機(jī)理第17頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五1.糖皮質(zhì)激素通過(guò)細(xì)胞膜，與其受體結(jié)合形成糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物，直接進(jìn)入細(xì)胞核，在細(xì)胞核內(nèi)與特異性DNA位點(diǎn)（激素反應(yīng)元件）結(jié)合，繼而啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄，合成革中蛋白質(zhì)；2﹒糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物通過(guò)非基因活化途徑，產(chǎn)生抗炎型蛋白；3.糖皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物不僅抑制靶基因的激活，同時(shí)還影響轉(zhuǎn)錄后過(guò)程，包括RNA翻譯、蛋白質(zhì)合成及分泌第18頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五合成和分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇通過(guò)下丘腦-垂體軸（HPA）調(diào)節(jié)內(nèi)源性皮質(zhì)醇的合成和分泌，具有24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高第19頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)

下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）

CRHACTHGC第20頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律第21頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五不同糖皮質(zhì)激素制劑的比較

抗炎等效半衰期作用時(shí)間保鈉作用劑量（min）（h）作用考的松0.825308~122.0氫化考的松1.020908~122.0潑尼松3.556012~361.0潑尼松龍4.0520012~361.0甲潑尼龍5.0418012~360曲安西龍5.04120~>30012~360倍他米松250.60100~30036~540地塞米松300.75100~30036~540第22頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F

糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異C6甲基化

親脂性,快速到達(dá)作用靶位

組織滲透,靶器官濃度高

迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化

具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效C9位氟化

抗炎活性

對(duì)HPA軸的抑制

肌肉毒性同時(shí)增加療效和副作用第23頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3潑尼松龍潑尼松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲基潑尼松龍C6甲基化親脂性,快速到達(dá)作用靶位組織滲透,靶器官濃度高迅速起效、增加抗炎活性C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)

糖皮質(zhì)激素作用鹽皮質(zhì)激素作用

加強(qiáng)抗炎活性C11位羥基化

才具有抗炎作用

若為酮基則需在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化肝功能不全時(shí)則不能轉(zhuǎn)化無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化直接起效第24頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五甲潑尼龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及意義C1=C2雙鍵－增加抗炎活性

鹽皮質(zhì)激素活性減弱

糖皮質(zhì)激素活性增加C6甲基化－迅速起效

C9未氟化－HPA軸抑制弱

肌肉毒性少C11羥基化－無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3第25頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五穿透血腦屏障的能力依次為：甲潑尼龍，地塞米松和氫化可的松穿透血腦屏障的能力穿透血腦屏障所需時(shí)間*甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)30分鐘－6小時(shí)地塞米松24小時(shí)－72小時(shí)KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神經(jīng)外科雜志學(xué)1996第26頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五甲潑尼龍的作用特點(diǎn)為活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化，肝臟病時(shí)使用√不增加肝臟負(fù)擔(dān)√不會(huì)因肝臟轉(zhuǎn)化減少而影響其療效第27頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五與血漿蛋白的結(jié)合較少，血漿游離成分較多，而只有游離的糖皮質(zhì)激素才有藥理學(xué)活性，因此有效藥物濃度較高，有利于快速發(fā)揮作用與受體的親和力最高，而糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用是通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體介導(dǎo)的

甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第28頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五常用糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)特性比較

1、糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制提示GC必須與細(xì)胞內(nèi)存在于胞漿和胞核中的GC受體結(jié)合后才能起到激活受體的作用《培訓(xùn)手冊(cè)》*datafromPNUfile2、甲潑尼龍比潑尼松龍有更強(qiáng)的支氣管肺泡的滲透能力JAllergyClinImmunol19893、甲潑尼龍比潑尼松龍?jiān)诜蝺?nèi)有更高的濃度AmRevRespDis1991氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松比塞米松2℃狀態(tài)下胎兒肺細(xì)胞中糖皮質(zhì)激素受體親和力受體親和力10052201190190710第29頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五與潑尼松比較，甲潑尼龍血漿蛋白結(jié)合率呈線(xiàn)性，穩(wěn)定1RohatagiS.etal.J.Clin.Pharmacol.1997;37:916-925游離部分AUC/總劑量AUC與潑尼松比較，甲潑尼龍具有線(xiàn)性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，更穩(wěn)定可靠劑量(mg)第30頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五147101316192225283134404346495255586164677073767910.90.80.70.60.50.40.30.20.10MethylprednisolonePrednisolone時(shí)間(天)藥物清除百分比%藥物清除

由于酶的激活，潑尼松龍的清除隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，而甲潑尼龍無(wú)此現(xiàn)象第31頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五根據(jù)其半衰期和作用時(shí)間，比較適用于每天用藥一次甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第32頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五中效制劑：甲潑尼龍對(duì)HPA周的抑制作用弱，服藥24小時(shí)后即恢復(fù)正常第33頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用較小甲潑尼龍的作用特點(diǎn)第34頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五口服用藥成人口服劑量一般不超過(guò)1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過(guò)80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d建議清晨一次頓服，以最大限度地減少對(duì)HPA的抑制作用逐步減量，減量時(shí)也可采取隔日清晨頓服第35頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五負(fù)反饋抑制下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生的程度以及功能恢復(fù)的時(shí)間取決于持續(xù)用藥的時(shí)間；其次，與劑量、給藥時(shí)間、頻率以及制劑、生物半衰期也有關(guān)－每日給予20～30mg潑尼松，5～7天后出現(xiàn)腎上腺功能不全；而更小劑量的潑尼松出現(xiàn)時(shí)間可延長(zhǎng)到一個(gè)月－短期（不超過(guò)5天）大劑量應(yīng)用，停藥后1周內(nèi)腎上腺功能可恢復(fù)；而持續(xù)大劑量應(yīng)用，恢復(fù)時(shí)間可能需要1年，甚至不恢復(fù)第36頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五清晨頓服的優(yōu)點(diǎn)和理論依據(jù)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素血濃度存在晝夜節(jié)律，早晨8點(diǎn)最高，凌晨4-5點(diǎn)最低，后者刺激下丘腦和垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（CRH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）清晨頓服后外源性濃度在凌晨最低，對(duì)CRH和ACTH分泌的影響最小糖皮質(zhì)激素的作用主要與峰濃度有關(guān)第37頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律第38頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五靜脈用藥嚴(yán)重水腫因胃腸道水腫影響糖皮質(zhì)激素的吸收，可采用靜脈用藥病情嚴(yán)重應(yīng)用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/d×3天，必要時(shí)重復(fù)1-2個(gè)療程第39頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五有以下情況一般不使用糖皮質(zhì)激素活動(dòng)性消化性潰瘍肝硬化和門(mén)脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術(shù)有以下情況時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握指征嚴(yán)重感染(病毒、細(xì)菌、真菌和活動(dòng)性結(jié)核等)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重糖尿病嚴(yán)重高血壓精神病青光眼病毒性肝炎第40頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五糖皮質(zhì)激素在腎臟病中的應(yīng)用大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎

藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎

腎移植排異反應(yīng)第41頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五在常見(jiàn)腎臟疾病中的應(yīng)用一般建議在腎活檢明確病理診斷的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床特點(diǎn)確定是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素選擇合適的劑量和使用方法及時(shí)評(píng)估療效，觀察不良反應(yīng)，調(diào)整治療方案第42頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五成人體重應(yīng)按理想體重計(jì)算，我國(guó)成人理想體重（kg)=[身高（cm）—150]×0.6+49；兒童體表面積（㎡）=體重（kg）×0.035+0.1，粗略折算2~13歲兒童腎病綜合征患者強(qiáng)的松初始治療的劑量為2～2.5mg/kg.d,患兒年齡越小，單位體重的強(qiáng)的松用量越大.第43頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五微小病變腎病糖皮質(zhì)激素對(duì)微小病變性腎病治療效果較好隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的療效有下降趨勢(shì)第44頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五具體用法起始劑量每日潑尼松1mg/kg（<80mg)

甲潑尼龍0.8mg/kg（<64mg)一般足量激素治療6-8周如足量激素治療8周未獲得完全緩解時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)足量激素治療至12-16周，但需注意防治副作用

第45頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五MCD激素反應(yīng)約1/4成人患者治療15周出現(xiàn)緩解第46頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五具體用法減量√蛋白尿轉(zhuǎn)陰后2周逐漸減量√每2周減去原劑量的5％～10％左右維持治療

減量到5～10mg/d（甲潑尼龍4-8mg/d）時(shí)，至少維持3個(gè)月以上第47頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五激素敏感性判斷激素敏感足量糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d）治療8周內(nèi)尿蛋白降至正常范圍（完全緩解，<0.3g/d）FSGS患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)較慢，判斷激素療效的時(shí)間可延長(zhǎng)到16周第48頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五激素敏感性判斷激素依賴(lài)激素治療有效，激素減量或停藥后2周內(nèi)蛋白尿復(fù)發(fā)激素抵抗

使用足量，8周無(wú)效成人FSGS經(jīng)過(guò)16周潑尼松治療（1mg/kg/d）后仍未緩解者第49頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五

復(fù)發(fā)MCD的治療

患者順應(yīng)性不夠，實(shí)際服藥量不足嚴(yán)重水腫患者口服吸收減少，改為靜脈用藥可能有效成人患者激素反應(yīng)較兒童慢，約1/4于治療15周緩解CTX和CsA均可選擇，非隨機(jī)對(duì)照研究顯示停藥后復(fù)發(fā)率CsA稍高。MMF和FK506也是選擇之一第50頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五膜性腎病

首先應(yīng)除外繼發(fā)性疾病對(duì)于原發(fā)性MN，單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效非常有限，應(yīng)聯(lián)合使用免疫抑制劑一般主張僅在嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療足量或半量激素聯(lián)合免疫抑制劑

第51頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五激素治療FSGS方案可參照MCD足量激素治療時(shí)間可延長(zhǎng)到16w完全緩解的中位時(shí)間為3-4m緩解率15%-61%判斷激素治療FSGS敏感性的時(shí)間為16w對(duì)于激素依賴(lài)或反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，需加用免疫抑制劑治療

第52頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五FSGS激素治療的反應(yīng)療程緩解<16w15％>16w61%Ponticelli，AJKD1999第53頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五IgA腎病原發(fā)性IgA腎病的臨床和病理表現(xiàn)多樣，應(yīng)根據(jù)腎臟病理和臨床表現(xiàn)選擇適當(dāng)治療方法強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療

第54頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五單純性鏡下血尿尿蛋白<1.0g/24h一般不建議糖皮質(zhì)激素治療第55頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五尿蛋白>1.0g24h/d腎功能正常，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素腎功能減退√腎活檢病理為活動(dòng)性的、增殖性病變?yōu)橹?，可以考慮糖皮質(zhì)激素治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑√若病理提示嚴(yán)重的腎小球硬化及間質(zhì)纖維化，則激素療效常較差，如用藥后尿蛋白無(wú)明顯減少，則根據(jù)病情及時(shí)減量并停藥第56頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五起始劑量

潑尼松(龍)0.5-1.0mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d減量

持續(xù)給藥6－8周后逐漸減量維持用量

每日或隔日5～10mg總療程

6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間第57頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五尿蛋白≥3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現(xiàn)輕微者治療同MCD

第58頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎，腎病理提示為IgAN-新月體腎炎類(lèi)型治療同急進(jìn)性腎炎√甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.5～1g/d沖擊

3天，根據(jù)病情可重復(fù)l～2個(gè)療程√然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍0.5-0.8mg/kg口服治療，療程同上第59頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五腎臟病的激素治療：沖擊治療

甲強(qiáng)龍沖擊治療，用于下述重癥、進(jìn)展迅速者：急進(jìn)性腎炎重癥狼瘡性腎炎重癥過(guò)敏性紫癜腎炎小血管炎

IgA腎病？第60頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五重度腎功能減退、病理以慢性化病變?yōu)橹骷に刂委熆赡懿o(wú)明顯療效，不主張應(yīng)用第61頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五膜增生性腎小球腎炎

糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的療效不肯定，目前沒(méi)有較為統(tǒng)一的治療方案糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童第62頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五新月體腎炎必須根據(jù)腎活檢分型和病因診斷治療I型：抗GBM型√足量激素潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，或先給予甲潑尼龍1.0g/d(或30mg/kg/d)3天，可根據(jù)病情重復(fù)沖擊治療√繼之足量激素聯(lián)合其它免疫抑制劑治療√根據(jù)病情決定維持治療時(shí)間√同時(shí)可進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療第63頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五II型：免疫復(fù)合物型√可見(jiàn)于原發(fā)性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎等，或繼發(fā)性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、冷球蛋白血癥性腎炎等。少部分原因不明，即特發(fā)性√建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎

第64頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五III型參照系統(tǒng)性血管炎第65頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五狼瘡性腎炎提倡個(gè)體化的治療方案以病理活檢為治療的主要依據(jù)需要定期評(píng)價(jià)治療效果，單一激素治療可能效果并不完全滿(mǎn)意，必要時(shí)應(yīng)沖擊治療或加用其他免疫抑制劑第66頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五I型、II型對(duì)于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微者，不需激素治療對(duì)于II型有血尿和蛋白尿者，可給予小劑量激素治療。予潑尼松或甲潑尼龍每日10-15mg口服，治療以控制SLE的腎外癥狀為主若有嚴(yán)重腎外癥狀可根據(jù)腎外癥狀程度決定激素應(yīng)用劑量及是否需聯(lián)合應(yīng)用其它免疫抑制劑第67頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五III型和IV型

糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，可根據(jù)病情聯(lián)合使用其它免疫抑制劑誘導(dǎo)治療主要處理狼瘡活動(dòng)引起的嚴(yán)重情況，應(yīng)用較大劑量的激素和免疫抑制劑維持治療為一種長(zhǎng)期治療，主要是維持緩解、預(yù)防復(fù)發(fā)、保護(hù)腎功能，單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加用免疫抑制劑，需避免治療的不良反應(yīng)第68頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五誘導(dǎo)治療---輕度III型輕至中度的局灶節(jié)段性系膜增生，沒(méi)有明顯的袢壞死、新月體形成等活動(dòng)性病變潑尼松或甲潑尼龍每日1mg/kg口服，共8周√如反應(yīng)良好，可于6月內(nèi)緩慢減量至5-10mg/d維持√如對(duì)激素抵抗，可加用免疫抑制劑第69頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五誘導(dǎo)治療---重度III型有嚴(yán)重的節(jié)段性病變，有袢壞死及新月體形成治療同IV型第70頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五IV型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，需要聯(lián)合使用免疫抑制劑甲潑尼龍靜脈沖擊治療指征（a）表現(xiàn)為快速進(jìn)展性腎炎綜合征；（b）病理顯示腎小球有大量細(xì)胞浸潤(rùn)及免疫復(fù)合物沉積、伴細(xì)胞性新月體、袢壞死（c）嚴(yán)重血細(xì)胞減少（系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致）、心肌炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴(yán)重皮損第71頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五維持治療誘導(dǎo)治療獲得完全緩解后，可轉(zhuǎn)入維持治療完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)為：尿紅細(xì)胞和管型等陰性、尿蛋白<0.3g/d、血補(bǔ)體和抗ds-DNA抗體正常、腎外表現(xiàn)很輕。如僅有少量蛋白尿或抗ds-DNA抗體輕度升高，而無(wú)其它狼瘡活動(dòng)的證據(jù)，也可認(rèn)為病情已緩解可單用潑尼松并逐漸減量至5-15mg隔日服用，也可聯(lián)合免疫抑制劑第72頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五維持治療如經(jīng)6個(gè)月的治療未獲得完全緩解，則維持治療需聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑當(dāng)根據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷病情控制情況時(shí)，可考慮重復(fù)腎穿刺病情緩解3年以上，可酌情停用激素和免疫抑制劑第73頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五V型潑尼松1mg/kg或甲潑尼龍每日0.8mg/kg，共8周有反應(yīng)者3-4月內(nèi)緩慢減量至5-15mg隔日服用療效不佳時(shí)應(yīng)加用其它免疫抑制劑第74頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五VI型一般不使用激素治療如有LN以外的SLE活動(dòng)，可用使用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑治療第75頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五系統(tǒng)性血管炎絕大多數(shù)成人寡免疫復(fù)合物性系統(tǒng)性小血管炎與ANCA相關(guān)，累及腎臟，表現(xiàn)為III型即寡免疫復(fù)合物的新月體腎炎第76頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五系統(tǒng)性血管炎足量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg）治療4-8周后逐漸減量一般于6月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg或甲潑尼龍4-12mg維持治療同時(shí)合用免疫抑制劑總療程一般不短于12個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)維持治療時(shí)間第77頁(yè)，共88頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五系統(tǒng)性血管炎對(duì)重癥患者可