子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥診治課件

子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥

診治.子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥

診治.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜和腺體出現(xiàn)在子宮及肌層以外的地方最常發(fā)生于盆腔可以在全身各部位：腸、腹壁、肚臍、膈肌，宮頸、陰道，鼻腔、肺部，甚至大腦常見癥狀1.疼痛：占70%～80%，尤見于DIE2.盆腔結(jié)節(jié)和包塊3.不育4.月經(jīng)異常.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜和腺體出現(xiàn)在子宮及肌層“內(nèi)異癥性不孕癥”1994年Adason等首先提出“Endometriosis-associatedinfertility”

“內(nèi)異癥性不孕癥”內(nèi)異癥與不孕之間的因果關(guān)系至今未完全了解育齡婦女子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高達(dá)35-50%，且30-50%的內(nèi)異癥患者有生育力的損害(ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9).“內(nèi)異癥性不孕癥”1994年Adason等首先提出“Endo“內(nèi)異癥性不孕癥”的原因？復(fù)雜，不清！多因素共同作用輸卵管粘連、阻塞激素化學(xué)或免疫：如ILs、氧化應(yīng)激因子、粘附分子及其他免疫調(diào)節(jié)因子多環(huán)節(jié)影響妊娠卵子質(zhì)量胚胎質(zhì)量子宮內(nèi)膜容受性.“內(nèi)異癥性不孕癥”的原因？復(fù)雜，不清！多因素共同作用.內(nèi)異癥性不孕的診斷病史：不孕史，痛經(jīng)史，性交痛，盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)和/或子宮旁囊性包輔助檢查：CA125，EMAb影像學(xué)檢查：超聲，核磁共振（MRI）腹腔鏡檢查是目前診斷和分期的最佳手段(金標(biāo)準(zhǔn)).內(nèi)異癥性不孕的診斷病史：不孕史，痛經(jīng)史，性交痛，盆腔內(nèi)觸痛結(jié)腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶早期的紅色的病變早期水泡樣病變異位腺體的開口闊韌帶的后葉可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)出血性的病灶出血灶與紫藍(lán)色結(jié)節(jié)繼發(fā)的病變-腹膜缺損雙卵巢的巧克力囊腫.腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶早期的紅色的病變早期水泡樣病變異內(nèi)異癥分期1996年：r-AFS的I-IV期分期法2010年：子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（Endometriosisfertilityindex，EFI）.內(nèi)異癥分期1996年：r-AFS的I-IV期分期法.r-AFS修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法Ⅰ期（微型）：1-5分Ⅱ期（輕型）；6-15分Ⅲ期（中型）：16-40分Ⅳ期（重型）：＞40分*如果輸卵管傘端完全粘連包圍為16分；如果已切除一側(cè)則評分X2RevisedAmericanSocietyforReproductiveMedicineclassificationofendometriosis:1996.FertilSteril1997;67:817–21..r-AFS修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法Ⅰ期（微型）：1-5分Re..有效預(yù)測妊娠率的最新內(nèi)異生育指數(shù)（EFI）（Endometriosisfertilityindex:thenew,validatedendometriosisstagingsystem）

LF評分系統(tǒng)AdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10.有效預(yù)測妊娠率的最新內(nèi)異生育指數(shù)（EFI）（EndometrLF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringsystem

2003年美國的Adamson和Pasta提出了輸卵管功能評分系統(tǒng)：反映輸卵管功能狀態(tài)、評分標(biāo)準(zhǔn)（單側(cè)）輸卵管受損分級術(shù)中情況評分功能正常輸卵管活動不受限，無粘連，傘端結(jié)構(gòu)正常，輸卵管通暢4分輕度功能受損傘端結(jié)構(gòu)正常，輕微可分離的粘連，輸卵管通暢或加壓后通暢3分中度功能受損傘端結(jié)構(gòu)中度受損，中度粘連或疤痕，可分離，輸卵管通暢或加壓后通暢2分重度功能受損傘端結(jié)構(gòu)消失，粘連重，輸卵管不通但成形術(shù)或造口術(shù)后通暢1分功能喪失輸卵管積水或完全阻塞0分AdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10.LF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringLF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringsystem

2003年美國的Adamson和Pasta提出了卵巢功能評分系統(tǒng)：反映卵巢功能狀態(tài)、評分標(biāo)準(zhǔn)（單側(cè)）輸卵管受損分級術(shù)中情況評分功能正常正常4分輕度功能受損卵巢大小正常，表面輕微或輕度受創(chuàng)3分中度功能受損卵巢體積減少1/3或更多，表面中度受創(chuàng)2分重度功能受損卵巢體積減少2/3或更多，表面嚴(yán)重度受創(chuàng)1分功能喪失功能完全喪失，卵巢缺如或完全粘連包裹0分AdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10.LF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringAdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10最高分=5+5.AdamsonandPasta,Fertility&EFI的意義根據(jù)EFI可評估EMT不孕的預(yù)后根據(jù)EFI，評估其3年累計妊娠率EFI9-10分，可達(dá)70%-80%6分約50%4-5分，約為20-40%0-3分，幾乎為零.EFI的意義根據(jù)EFI可評估EMT不孕的預(yù)后.內(nèi)異癥性不孕治療腹腔鏡或開腹手術(shù)一是確診內(nèi)異癥二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖關(guān)系和環(huán)境手術(shù)成功者－－期待（妊娠率40%~50%）藥物抑制子宮內(nèi)膜異位病灶控制盆腔造成內(nèi)異癥的異常免疫環(huán)境助孕治療促排卵/AIHIVF-ET選擇破壞性最小的治療方案？療效最好的方案？.內(nèi)異癥性不孕治療腹腔鏡或開腹手術(shù)選擇破壞性最小的治療方案？療手術(shù)治療（首選？）明確診斷、病變程度、類型和分期改善I–II期內(nèi)異患者生育能力？

Meta-analysis給予肯定答案

JacobsonTZ,CochraneDatabaseSystRev2008;20.CD001398.去除病灶、糾正盆腔異常解剖關(guān)系、改善盆腔環(huán)境，對Ⅲ–IV期內(nèi)異患者有效

[JacobsonTZ,InTheCochraneLibrary,Issue3,UK.2004]

[HumReprod,24(2):254–269,2009]但手術(shù)對卵巢儲備功能的影響已逐漸引起關(guān)注theabsolutebenefitincreaseofsurgeryforendometriosis-associatedinfertilityappearssmallerthanpreviouslybelieved

[Surgeryforendometriosisandinfertility.HumReprod,24(2):254–269,2009].手術(shù)治療（首選？）明確診斷、病變程度、類型和分期.首次發(fā)現(xiàn)的卵巢內(nèi)異囊腫不孕患者手術(shù)指證：1.癥狀和體征均提示子宮內(nèi)膜異位癥；2.影像學(xué)證據(jù)提示內(nèi)異癥；3.超聲提示附件混合性包塊；4.卵巢囊腫直徑大于4cm；5.無法排除卵巢腫瘤，尤其是惡性腫瘤；6.輸尿管梗阻或腸管狹窄。手術(shù)前除外：卵巢儲備下降（AMH、bAFC）其他合并IVF指證術(shù)前卵巢儲備功能評估.首次發(fā)現(xiàn)的卵巢內(nèi)異囊腫不孕患者手術(shù)指證：1.癥狀和體征均提內(nèi)異癥性不孕手術(shù)方式囊腫切除（剔除）分清界限完整避免血管損傷消融（ablation）：激光、電凝兩步法：適用于大囊腫（>5-6cm）先腔鏡→3個月GnRH-a治療→再腔鏡消融剔除+銳性分離/消融

（近卵巢門易出血處）卵巢門銳性處理卵巢門消融處理.內(nèi)異癥性不孕手術(shù)方式囊腫切除（剔除）消融（ablation內(nèi)異囊腫手術(shù)的益處（ArgumentsinFavorofSurgery）緩解疼痛（63%~74%）改善妊娠率（OR：5.21）（約50%，多數(shù)在術(shù)后10個月內(nèi)妊娠）減少卵巢癌發(fā)生率（EM者增加2倍，不孕者增加4倍。>45歲主張內(nèi)異囊腫切除，尤其是復(fù)發(fā)者）減少IVF取卵時內(nèi)異囊液的盆腔污染導(dǎo)致的感染，改善卵子質(zhì)量(PascaleJadoul,FertilSteril2012)（WattiezA,etal.,Surgicalstrategyinendometriosis,BestPractice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology(2012).內(nèi)異囊腫手術(shù)的益處（ArgumentsinFavoro內(nèi)異囊腫手術(shù)的不利（ArgumentsagainstSurgery）卵巢儲備下降或卵巢早衰證據(jù)：即使是邊界清晰的內(nèi)異囊腫切除組織中含有約6%的正常卵巢皮質(zhì)，其中50%~90%含有原始卵泡消融術(shù)（ablationtechniques）對卵巢皮質(zhì)產(chǎn)生熱損傷電凝止血時對卵巢間質(zhì)以及血管血供的損傷手術(shù)前后卵巢儲備指標(biāo)：AFC、AMH均下降術(shù)后IVF周期獲卵數(shù)下降(PascaleJadoul,FertilSteril2012，oneline).內(nèi)異囊腫手術(shù)的不利（ArgumentsagainstSu對內(nèi)異囊腫手術(shù)后卵巢儲備下降的質(zhì)疑卵巢儲備下降源于疾病本身：內(nèi)異囊腫側(cè)的卵巢皮質(zhì)比對正常卵巢減少4cm對比手術(shù)切除組織，切除的內(nèi)異囊腫壁均為纖維組織，未見原始卵泡(PascaleJadoul,FertilSteril2012，oneline).對內(nèi)異囊腫手術(shù)后卵巢儲備下降的質(zhì)疑卵巢儲備下降源于疾病本身：手術(shù)影響卵巢儲備功能的原因?qū)β殉步M織損傷過重，少數(shù)患者術(shù)后卵巢功能衰竭，術(shù)后意外絕經(jīng)盆腔、卵巢嚴(yán)重粘連，手術(shù)較困難，直接傷及卵巢組織等卵巢內(nèi)較小的囊腫，術(shù)中不易剝離者，采用切除法，部分卵泡被切除電凝可能導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)損傷，以及損傷囊腫周圍卵巢間質(zhì)的血供。電凝后卵巢組織局部的炎癥以及繼發(fā)性出血、感染或粘連等均可能影響卵巢功能巨大囊腫表面的卵巢組織過分?jǐn)U張及纖維增生，其卵巢組織血供及原始卵泡已經(jīng)受損卵巢囊腫開窗術(shù)，用電凝、熱凝或激光等破壞囊壁，深度不易控制，復(fù)發(fā)率高.手術(shù)影響卵巢儲備功能的原因?qū)β殉步M織損傷過重，少數(shù)患者術(shù)后卵內(nèi)異癥性不孕癥手術(shù)處理原則分清卵巢解剖結(jié)構(gòu)、囊壁辨別，去除內(nèi)異病灶盡可能保留正常卵巢組織避免卵巢血供損傷忌大面積盲目電凝、燒灼止血，出血點(diǎn)雙極電凝點(diǎn)灼，必要時縫扎止血了解輸卵管功能手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)乎術(shù)后生殖能力及IVF成功率.內(nèi)異癥性不孕癥手術(shù)處理原則分清卵巢解剖結(jié)構(gòu)、囊壁辨別，去除內(nèi)內(nèi)異不孕者術(shù)后的用藥問題大多數(shù)研究均顯示手術(shù)有助于妊娠（無論是輕度或重度），絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。特別是Ⅲ–IV期患者要好好把握術(shù)后半年的“黃金時期”，積極指導(dǎo)患者生育

手術(shù)不滿意者：藥物治療？！+ARTGnRH-a避孕藥（連續(xù)）孕激素類.內(nèi)異不孕者術(shù)后的用藥問題大多數(shù)研究均顯示手術(shù)有助于妊娠（無

藥物治療

傳統(tǒng)的藥物孕激素、達(dá)那唑、孕三烯酮、避孕藥，等通過“假孕”或“假絕經(jīng)”達(dá)到卵巢抑制，近年GnRH-a治療應(yīng)用較多能有效緩解疼痛，但只能暫時抑制病情，而不能治愈，停藥后復(fù)發(fā)率高

藥物治療抑制排卵，延滯了自然妊娠的機(jī)會，喪失了術(shù)后妊娠的最佳時機(jī)近年來，幾份RCTs報道，藥物治療內(nèi)異癥相關(guān)性不孕癥并無單獨(dú)應(yīng)用的價值，尤其是早期內(nèi)異（I–II期），與期待相當(dāng)中重度內(nèi)異性不孕患者術(shù)后首先GnRHa治療.藥物治療傳統(tǒng)的藥物孕激素、達(dá)那唑、孕三烯酮、避孕藥，等通SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，Apollo

Medicine,2012.9）.SohaniVerma.TreatmentforenSohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，Apollo

Medicine,2012.9）.SohaniVerma.Treatmentforen腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得輔以輔助生育技術(shù)提高受孕能力的臨床研究110例內(nèi)異癥患者(ASRMII-IV期)手術(shù)(腹腔鏡手術(shù)/微手術(shù))諾雷得組(n=55)無諾雷得組(n=55)IUI(n=36)IVF/ICSI(n=19)IUI(n=27)IVF/ICSI(n=28)RickesD,etal.FertilityandSterility2002;78(4):757-762.ART=輔助生殖技術(shù)；IUI=宮腔內(nèi)人工受精；IVF=體外受精；ICSI=卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)ASRM=美國生殖醫(yī)學(xué)會Rickes2002.腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得輔以輔助生育技術(shù)提高受孕能力的臨床研究1腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得聯(lián)合ART

可顯著改善受孕率RickesD,etal.FertilityandSterility2002;78(4):757-762.受孕率*p<0.052倍ART=輔助生殖技術(shù)；IUI=宮腔內(nèi)人工受精；IVF=試管內(nèi)受精；ICSI=卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)**.腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得聯(lián)合ART

可顯著改善受孕率Rickes期待療法

輕度異位癥（I–II期）：觀察5-12個月，50%可自然妊娠

Hughes等meta分析資料（1993年，F(xiàn)ertilSteril）：不治療（期待）、鏡下手術(shù)或進(jìn)腹手術(shù)隨訪3年的活胎出生率分別為67％±12％、68％±4％、74％±8％，均顯著高于藥物治療（p=0.003）然而，也有不同意見，有的RCTS研究顯示：I–II期鏡下手術(shù)與期待8個月，月妊娠率分別為4.7％和2.4％，差異有顯著性；有的RCTS研究顯示：I–II期鏡下手術(shù)與期待12個月，月妊娠率分別為1.6％和1.9％，兩組差異無顯著性。所有上述妊娠率均低于正常婦女.期待療法輕度異位癥（I–II期）：觀察5-12個月，50SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，Apollo

Medicine,2012.9）.SohaniVerma.Treatmentforen內(nèi)異癥性不孕AIH助孕指證Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥期待未孕者首選助孕方案：促排卵結(jié)合IUI，一般治療3～4個周期如AIH3～4個周期未孕，調(diào)整助孕方案→IVF.內(nèi)異癥性不孕AIH助孕指證Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥期待未孕者.體外受精－胚胎移植（IVF）IVF-ET能獲得最大的妊娠率（周期妊娠率和累計妊娠率）文獻(xiàn)報道IUI（202例共648個周期）和IVF-ET（111例患者共139個周期）治療異位患者的結(jié)果，二組的妊娠率分別為11%和47%。IUI6個周期的妊娠率：分別為15%,12%,8%,7%,7%和0%,累積妊娠率為41%。IVF3個周期妊娠率：分別為47%,27%,33%.累積妊娠率為73%內(nèi)異位癥患者是否能獲得與其它不孕原因行IVF相似的妊娠率？.體外受精－胚胎移植（IVF）IVF-ET能獲得最大的妊娠率促排卵結(jié)合IUI治療3個～4個周期未孕患者年齡35歲以上、有多年不孕病史Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術(shù)后卵巢功能受損者首選

(theASRMclinicalguidelines,2004)既往采用過卵巢抑制性藥物治療無效EM伴有輸卵管功能受損、男性因素等可作為首選，在腹腔鏡術(shù)后盡早進(jìn)行內(nèi)異癥性不孕IVF助孕指證.促排卵結(jié)合IUI治療3個～4個周期未孕患者內(nèi)異癥性不孕IV內(nèi)異癥患者IVF-ET方案2005年ESHREEMT治療指南及2007年中國EMT協(xié)作組均推薦中重度EMT不孕者首選IVF治療，并提出GnRHa超長方案——IVF前GnRHa預(yù)治療2～3個月有助于提高IVF妊娠率IVF前GnRHa預(yù)治療3～6個月顯著提高IVF妊娠率(GradeArecommendation).

（SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，ApolloMedicine,2012.9）.內(nèi)異癥患者IVF-ET方案2005年ESHREEMT治療GnRH-a超長方案GnRH-a應(yīng)用時間：多為2～3個周期子宮內(nèi)膜腺肌癥可延長至4～6個周期，甚至更長時間外源性Gn啟用時間?末次GnRH-a注射后的4～6周，垂體功能復(fù)蘇期為了防止卵巢過度抑制，等待月經(jīng)恢復(fù)后再進(jìn)行卵巢刺激；末次GnRH-a注射后BBT出現(xiàn)高溫相后按黃體中期長方案進(jìn)行促排卵.GnRH-a超長方案GnRH-a應(yīng)用時間：.超長方案療效更好.超長方案療效更好.3-monthcourseofGnRHagonistadministeredimmediatelybeforeIVF-ETininfertilepatientswithendometriosisEricS.etal.FertilSteril2002;78(4):699–704.

thelong-actingGnRHregimenhadsignificantlyhigherongoingpregnancyrates(80%vs.53.85%),higherimplantationrates(42.68%vs.30.38%)..3-monthcourseofGnRHagonistIVF前卵巢內(nèi)異囊腫手術(shù)提高IVF成功率？不確定降低卵巢反應(yīng)性？（增加Gn用量，獲卵數(shù)減少？尤其是雙側(cè)手術(shù)）多數(shù)研究：手術(shù)損害卵巢反應(yīng)正常卵巢皮質(zhì)剝離、損傷（內(nèi)異假性囊腫伸入皮質(zhì)）局部炎癥、電凝止血血管損傷（縫合損傷↓）內(nèi)異灶本身損害皮質(zhì)層的卵泡，病檢：卵泡↓--HumReprodUpdate,2006,12(1):57–64HumReprod.2008，23(7):1526–1530.IVF前卵巢內(nèi)異囊腫手術(shù)提高IVF成功率？不確定--HumStudiesevaluatingresponsetoovarianstimulationinpatientspreviouslyoperatedfor(EM)TreatmentofendometriomasbeforeIVF–ICSIcyclesHumReprodUpdate,2006,12(1):57–64Studiescomparingthenumberoffolliclesintheoperatedandinthecontralateralnon-operatedovaryduringovarianstimulationforIVF–embryotransferorICSICtr：werewomenwithtubalinfertility降低卵巢反應(yīng)性？.StudiesevaluatingresponsetoCharacteristicsoftheIVF–ICSIcyclesinpatientsoperatedforbilateralendometriomas(cases)andcontrols.

HuReprod,23(7):1526–1530,2008.CharacteristicsoftheIVF–ICS內(nèi)異囊腫在IVF前不手術(shù)可能風(fēng)險惡性？術(shù)中穿刺感染、膿腫？內(nèi)異進(jìn)一步發(fā)展、破裂污染卵泡液、影響卵子質(zhì)量產(chǎn)科并發(fā)癥增加：早產(chǎn)？IUGR，先兆子癇，產(chǎn)前出血，剖宮產(chǎn)率2012.9，ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9.內(nèi)異囊腫在IVF前不手術(shù)可能風(fēng)險2012.9，ASMR,ESurgerybeforeIVF?≥3~4cm排除惡變避免囊腫破裂防止病情發(fā)展困難取卵避免囊腫內(nèi)容物污染卵巢儲備損害手術(shù)并發(fā)癥增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提高PRs？手術(shù)主張手術(shù)主張期待Surgery?Shouldbeconsidered:sizeofendometriomas,presenceofadhesions,painsymptoms,age,durationandcauseofinfertilityTreatmentofendometriomasbeforeIVF–ICSIcyclesHumReprodUpdate,2006,12(1):57–64FertilSteril2012，oneline.SurgerybeforeIVF?≥3~4cm卵巢儲備[Surgeryforendometriosisandinfertility.HumReprod,24(2):254–269,2009]Theoverallincreaseinpost-operativelikelihoodofconceptionoverbackgroundpregnancyratemaybeestimatedtobebetween10and25%.復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥性不孕，可能致卵巢儲備下降或卵巢早衰，不主張！(PascaleJadoul,FertilSteril2012，oneline).[Surgeryforendometriosisand

/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T69-4RWBWP8-1&_user=1553337&_coverDate=05%2F31%2F2008&_alid=1470112738&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_origin=search&_zone=rslt_list_item&_cdi=5025&_st=13&_docanchor=&_ct=483&_acct=C000053666&_version=1&_urlVersion=0&_userid=1553337&md5=0f0808c5d5f8b084161a46c8bfce4c01&searchtype=ainfertility:SurgeryandART:AnintegratedapproachforsuccessfulmanagementTheLancet,Volume376,Issue9742,28August2010-3September2010,Pages730-738./science內(nèi)異灶電凝或激光盆腔反復(fù)沖洗、置防粘連劑年齡>35歲不孕>3年年齡<30歲不孕<2年期待治療6～12月COH+AIHIVF-ET≥3-4次

腹膜型內(nèi)異(Ⅰ～Ⅱ期)建議治療流程ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9.內(nèi)異灶電凝或激光年齡>35歲年齡<30歲期待治療COH+AI內(nèi)異囊腫剔除盆腔反復(fù)沖洗、置防粘連劑年齡>35歲不孕>3年年齡>40歲年齡<30歲不孕<3年藥物治療3～6月期待治療6～12月COH+AIHIVF-ET≥3次

單純性卵巢內(nèi)異囊腫/+腹膜型內(nèi)異(Ⅲ～Ⅳ期)手術(shù)滿意手術(shù)不滿意建議治療流程ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9.內(nèi)異囊腫剔除年齡>35歲年齡>40歲年齡<30歲藥物治療期待推薦GnRH-a治療4-6個月年齡<32歲不孕<2年年齡>32-35歲期待治療6～12月COH+AIHIVF-ET≥3次

子宮腺肌病建議治療流程.推薦GnRH-a治療4-6個月年齡<32歲年齡>32-35歡迎交流THANKYOUzhuyim@.歡迎交流THANKYOUzhuyim@子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥

診治.子宮內(nèi)膜異位癥性不孕癥

診治.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜和腺體出現(xiàn)在子宮及肌層以外的地方最常發(fā)生于盆腔可以在全身各部位：腸、腹壁、肚臍、膈肌，宮頸、陰道，鼻腔、肺部，甚至大腦常見癥狀1.疼痛：占70%～80%，尤見于DIE2.盆腔結(jié)節(jié)和包塊3.不育4.月經(jīng)異常.子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜和腺體出現(xiàn)在子宮及肌層“內(nèi)異癥性不孕癥”1994年Adason等首先提出“Endometriosis-associatedinfertility”

“內(nèi)異癥性不孕癥”內(nèi)異癥與不孕之間的因果關(guān)系至今未完全了解育齡婦女子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率高達(dá)35-50%，且30-50%的內(nèi)異癥患者有生育力的損害(ASMR,Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion.2012.9).“內(nèi)異癥性不孕癥”1994年Adason等首先提出“Endo“內(nèi)異癥性不孕癥”的原因？復(fù)雜，不清！多因素共同作用輸卵管粘連、阻塞激素化學(xué)或免疫：如ILs、氧化應(yīng)激因子、粘附分子及其他免疫調(diào)節(jié)因子多環(huán)節(jié)影響妊娠卵子質(zhì)量胚胎質(zhì)量子宮內(nèi)膜容受性.“內(nèi)異癥性不孕癥”的原因？復(fù)雜，不清！多因素共同作用.內(nèi)異癥性不孕的診斷病史：不孕史，痛經(jīng)史，性交痛，盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)和/或子宮旁囊性包輔助檢查：CA125，EMAb影像學(xué)檢查：超聲，核磁共振（MRI）腹腔鏡檢查是目前診斷和分期的最佳手段(金標(biāo)準(zhǔn)).內(nèi)異癥性不孕的診斷病史：不孕史，痛經(jīng)史，性交痛，盆腔內(nèi)觸痛結(jié)腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶早期的紅色的病變早期水泡樣病變異位腺體的開口闊韌帶的后葉可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)出血性的病灶出血灶與紫藍(lán)色結(jié)節(jié)繼發(fā)的病變-腹膜缺損雙卵巢的巧克力囊腫.腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶早期的紅色的病變早期水泡樣病變異內(nèi)異癥分期1996年：r-AFS的I-IV期分期法2010年：子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（Endometriosisfertilityindex，EFI）.內(nèi)異癥分期1996年：r-AFS的I-IV期分期法.r-AFS修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法Ⅰ期（微型）：1-5分Ⅱ期（輕型）；6-15分Ⅲ期（中型）：16-40分Ⅳ期（重型）：＞40分*如果輸卵管傘端完全粘連包圍為16分；如果已切除一側(cè)則評分X2RevisedAmericanSocietyforReproductiveMedicineclassificationofendometriosis:1996.FertilSteril1997;67:817–21..r-AFS修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法Ⅰ期（微型）：1-5分Re..有效預(yù)測妊娠率的最新內(nèi)異生育指數(shù)（EFI）（Endometriosisfertilityindex:thenew,validatedendometriosisstagingsystem）

LF評分系統(tǒng)AdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10.有效預(yù)測妊娠率的最新內(nèi)異生育指數(shù)（EFI）（EndometrLF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringsystem

2003年美國的Adamson和Pasta提出了輸卵管功能評分系統(tǒng)：反映輸卵管功能狀態(tài)、評分標(biāo)準(zhǔn)（單側(cè)）輸卵管受損分級術(shù)中情況評分功能正常輸卵管活動不受限，無粘連，傘端結(jié)構(gòu)正常，輸卵管通暢4分輕度功能受損傘端結(jié)構(gòu)正常，輕微可分離的粘連，輸卵管通暢或加壓后通暢3分中度功能受損傘端結(jié)構(gòu)中度受損，中度粘連或疤痕，可分離，輸卵管通暢或加壓后通暢2分重度功能受損傘端結(jié)構(gòu)消失，粘連重，輸卵管不通但成形術(shù)或造口術(shù)后通暢1分功能喪失輸卵管積水或完全阻塞0分AdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10.LF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringLF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringsystem

2003年美國的Adamson和Pasta提出了卵巢功能評分系統(tǒng)：反映卵巢功能狀態(tài)、評分標(biāo)準(zhǔn)（單側(cè)）輸卵管受損分級術(shù)中情況評分功能正常正常4分輕度功能受損卵巢大小正常，表面輕微或輕度受創(chuàng)3分中度功能受損卵巢體積減少1/3或更多，表面中度受創(chuàng)2分重度功能受損卵巢體積減少2/3或更多，表面嚴(yán)重度受創(chuàng)1分功能喪失功能完全喪失，卵巢缺如或完全粘連包裹0分AdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10.LF評分系統(tǒng)－LeastfunctionScoringAdamsonandPasta,Fertility&Sterility.94（5）:1609–15,2010.10最高分=5+5.AdamsonandPasta,Fertility&EFI的意義根據(jù)EFI可評估EMT不孕的預(yù)后根據(jù)EFI，評估其3年累計妊娠率EFI9-10分，可達(dá)70%-80%6分約50%4-5分，約為20-40%0-3分，幾乎為零.EFI的意義根據(jù)EFI可評估EMT不孕的預(yù)后.內(nèi)異癥性不孕治療腹腔鏡或開腹手術(shù)一是確診內(nèi)異癥二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖關(guān)系和環(huán)境手術(shù)成功者－－期待（妊娠率40%~50%）藥物抑制子宮內(nèi)膜異位病灶控制盆腔造成內(nèi)異癥的異常免疫環(huán)境助孕治療促排卵/AIHIVF-ET選擇破壞性最小的治療方案？療效最好的方案？.內(nèi)異癥性不孕治療腹腔鏡或開腹手術(shù)選擇破壞性最小的治療方案？療手術(shù)治療（首選？）明確診斷、病變程度、類型和分期改善I–II期內(nèi)異患者生育能力？

Meta-analysis給予肯定答案

JacobsonTZ,CochraneDatabaseSystRev2008;20.CD001398.去除病灶、糾正盆腔異常解剖關(guān)系、改善盆腔環(huán)境，對Ⅲ–IV期內(nèi)異患者有效

[JacobsonTZ,InTheCochraneLibrary,Issue3,UK.2004]

[HumReprod,24(2):254–269,2009]但手術(shù)對卵巢儲備功能的影響已逐漸引起關(guān)注theabsolutebenefitincreaseofsurgeryforendometriosis-associatedinfertilityappearssmallerthanpreviouslybelieved

[Surgeryforendometriosisandinfertility.HumReprod,24(2):254–269,2009].手術(shù)治療（首選？）明確診斷、病變程度、類型和分期.首次發(fā)現(xiàn)的卵巢內(nèi)異囊腫不孕患者手術(shù)指證：1.癥狀和體征均提示子宮內(nèi)膜異位癥；2.影像學(xué)證據(jù)提示內(nèi)異癥；3.超聲提示附件混合性包塊；4.卵巢囊腫直徑大于4cm；5.無法排除卵巢腫瘤，尤其是惡性腫瘤；6.輸尿管梗阻或腸管狹窄。手術(shù)前除外：卵巢儲備下降（AMH、bAFC）其他合并IVF指證術(shù)前卵巢儲備功能評估.首次發(fā)現(xiàn)的卵巢內(nèi)異囊腫不孕患者手術(shù)指證：1.癥狀和體征均提內(nèi)異癥性不孕手術(shù)方式囊腫切除（剔除）分清界限完整避免血管損傷消融（ablation）：激光、電凝兩步法：適用于大囊腫（>5-6cm）先腔鏡→3個月GnRH-a治療→再腔鏡消融剔除+銳性分離/消融

（近卵巢門易出血處）卵巢門銳性處理卵巢門消融處理.內(nèi)異癥性不孕手術(shù)方式囊腫切除（剔除）消融（ablation內(nèi)異囊腫手術(shù)的益處（ArgumentsinFavorofSurgery）緩解疼痛（63%~74%）改善妊娠率（OR：5.21）（約50%，多數(shù)在術(shù)后10個月內(nèi)妊娠）減少卵巢癌發(fā)生率（EM者增加2倍，不孕者增加4倍。>45歲主張內(nèi)異囊腫切除，尤其是復(fù)發(fā)者）減少IVF取卵時內(nèi)異囊液的盆腔污染導(dǎo)致的感染，改善卵子質(zhì)量(PascaleJadoul,FertilSteril2012)（WattiezA,etal.,Surgicalstrategyinendometriosis,BestPractice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology(2012).內(nèi)異囊腫手術(shù)的益處（ArgumentsinFavoro內(nèi)異囊腫手術(shù)的不利（ArgumentsagainstSurgery）卵巢儲備下降或卵巢早衰證據(jù)：即使是邊界清晰的內(nèi)異囊腫切除組織中含有約6%的正常卵巢皮質(zhì)，其中50%~90%含有原始卵泡消融術(shù)（ablationtechniques）對卵巢皮質(zhì)產(chǎn)生熱損傷電凝止血時對卵巢間質(zhì)以及血管血供的損傷手術(shù)前后卵巢儲備指標(biāo)：AFC、AMH均下降術(shù)后IVF周期獲卵數(shù)下降(PascaleJadoul,FertilSteril2012，oneline).內(nèi)異囊腫手術(shù)的不利（ArgumentsagainstSu對內(nèi)異囊腫手術(shù)后卵巢儲備下降的質(zhì)疑卵巢儲備下降源于疾病本身：內(nèi)異囊腫側(cè)的卵巢皮質(zhì)比對正常卵巢減少4cm對比手術(shù)切除組織，切除的內(nèi)異囊腫壁均為纖維組織，未見原始卵泡(PascaleJadoul,FertilSteril2012，oneline).對內(nèi)異囊腫手術(shù)后卵巢儲備下降的質(zhì)疑卵巢儲備下降源于疾病本身：手術(shù)影響卵巢儲備功能的原因?qū)β殉步M織損傷過重，少數(shù)患者術(shù)后卵巢功能衰竭，術(shù)后意外絕經(jīng)盆腔、卵巢嚴(yán)重粘連，手術(shù)較困難，直接傷及卵巢組織等卵巢內(nèi)較小的囊腫，術(shù)中不易剝離者，采用切除法，部分卵泡被切除電凝可能導(dǎo)致卵巢皮質(zhì)損傷，以及損傷囊腫周圍卵巢間質(zhì)的血供。電凝后卵巢組織局部的炎癥以及繼發(fā)性出血、感染或粘連等均可能影響卵巢功能巨大囊腫表面的卵巢組織過分?jǐn)U張及纖維增生，其卵巢組織血供及原始卵泡已經(jīng)受損卵巢囊腫開窗術(shù)，用電凝、熱凝或激光等破壞囊壁，深度不易控制，復(fù)發(fā)率高.手術(shù)影響卵巢儲備功能的原因?qū)β殉步M織損傷過重，少數(shù)患者術(shù)后卵內(nèi)異癥性不孕癥手術(shù)處理原則分清卵巢解剖結(jié)構(gòu)、囊壁辨別，去除內(nèi)異病灶盡可能保留正常卵巢組織避免卵巢血供損傷忌大面積盲目電凝、燒灼止血，出血點(diǎn)雙極電凝點(diǎn)灼，必要時縫扎止血了解輸卵管功能手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)乎術(shù)后生殖能力及IVF成功率.內(nèi)異癥性不孕癥手術(shù)處理原則分清卵巢解剖結(jié)構(gòu)、囊壁辨別，去除內(nèi)內(nèi)異不孕者術(shù)后的用藥問題大多數(shù)研究均顯示手術(shù)有助于妊娠（無論是輕度或重度），絕大多數(shù)妊娠發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。特別是Ⅲ–IV期患者要好好把握術(shù)后半年的“黃金時期”，積極指導(dǎo)患者生育

手術(shù)不滿意者：藥物治療？！+ARTGnRH-a避孕藥（連續(xù)）孕激素類.內(nèi)異不孕者術(shù)后的用藥問題大多數(shù)研究均顯示手術(shù)有助于妊娠（無

藥物治療

傳統(tǒng)的藥物孕激素、達(dá)那唑、孕三烯酮、避孕藥，等通過“假孕”或“假絕經(jīng)”達(dá)到卵巢抑制，近年GnRH-a治療應(yīng)用較多能有效緩解疼痛，但只能暫時抑制病情，而不能治愈，停藥后復(fù)發(fā)率高

藥物治療抑制排卵，延滯了自然妊娠的機(jī)會，喪失了術(shù)后妊娠的最佳時機(jī)近年來，幾份RCTs報道，藥物治療內(nèi)異癥相關(guān)性不孕癥并無單獨(dú)應(yīng)用的價值，尤其是早期內(nèi)異（I–II期），與期待相當(dāng)中重度內(nèi)異性不孕患者術(shù)后首先GnRHa治療.藥物治療傳統(tǒng)的藥物孕激素、達(dá)那唑、孕三烯酮、避孕藥，等通SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，Apollo

Medicine,2012.9）.SohaniVerma.TreatmentforenSohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，Apollo

Medicine,2012.9）.SohaniVerma.Treatmentforen腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得輔以輔助生育技術(shù)提高受孕能力的臨床研究110例內(nèi)異癥患者(ASRMII-IV期)手術(shù)(腹腔鏡手術(shù)/微手術(shù))諾雷得組(n=55)無諾雷得組(n=55)IUI(n=36)IVF/ICSI(n=19)IUI(n=27)IVF/ICSI(n=28)RickesD,etal.FertilityandSterility2002;78(4):757-762.ART=輔助生殖技術(shù)；IUI=宮腔內(nèi)人工受精；IVF=體外受精；ICSI=卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)ASRM=美國生殖醫(yī)學(xué)會Rickes2002.腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得輔以輔助生育技術(shù)提高受孕能力的臨床研究1腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得聯(lián)合ART

可顯著改善受孕率RickesD,etal.FertilityandSterility2002;78(4):757-762.受孕率*p<0.052倍ART=輔助生殖技術(shù)；IUI=宮腔內(nèi)人工受精；IVF=試管內(nèi)受精；ICSI=卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)**.腹腔鏡術(shù)后使用諾雷得聯(lián)合ART

可顯著改善受孕率Rickes期待療法

輕度異位癥（I–II期）：觀察5-12個月，50%可自然妊娠

Hughes等meta分析資料（1993年，F(xiàn)ertilSteril）：不治療（期待）、鏡下手術(shù)或進(jìn)腹手術(shù)隨訪3年的活胎出生率分別為67％±12％、68％±4％、74％±8％，均顯著高于藥物治療（p=0.003）然而，也有不同意見，有的RCTS研究顯示：I–II期鏡下手術(shù)與期待8個月，月妊娠率分別為4.7％和2.4％，差異有顯著性；有的RCTS研究顯示：I–II期鏡下手術(shù)與期待12個月，月妊娠率分別為1.6％和1.9％，兩組差異無顯著性。所有上述妊娠率均低于正常婦女.期待療法輕度異位癥（I–II期）：觀察5-12個月，50SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，Apollo

Medicine,2012.9）.SohaniVerma.Treatmentforen內(nèi)異癥性不孕AIH助孕指證Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥期待未孕者首選助孕方案：促排卵結(jié)合IUI，一般治療3～4個周期如AIH3～4個周期未孕，調(diào)整助孕方案→IVF.內(nèi)異癥性不孕AIH助孕指證Ⅰ～Ⅱ期內(nèi)異癥期待未孕者.體外受精－胚胎移植（IVF）IVF-ET能獲得最大的妊娠率（周期妊娠率和累計妊娠率）文獻(xiàn)報道IUI（202例共648個周期）和IVF-ET（111例患者共139個周期）治療異位患者的結(jié)果，二組的妊娠率分別為11%和47%。IUI6個周期的妊娠率：分別為15%,12%,8%,7%,7%和0%,累積妊娠率為41%。IVF3個周期妊娠率：分別為47%,27%,33%.累積妊娠率為73%內(nèi)異位癥患者是否能獲得與其它不孕原因行IVF相似的妊娠率？.體外受精－胚胎移植（IVF）IVF-ET能獲得最大的妊娠率促排卵結(jié)合IUI治療3個～4個周期未孕患者年齡35歲以上、有多年不孕病史Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者手術(shù)后卵巢功能受損者首選

(theASRMclinicalguidelines,2004)既往采用過卵巢抑制性藥物治療無效EM伴有輸卵管功能受損、男性因素等可作為首選，在腹腔鏡術(shù)后盡早進(jìn)行內(nèi)異癥性不孕IVF助孕指證.促排卵結(jié)合IUI治療3個～4個周期未孕患者內(nèi)異癥性不孕IV內(nèi)異癥患者IVF-ET方案2005年ESHREEMT治療指南及2007年中國EMT協(xié)作組均推薦中重度EMT不孕者首選IVF治療，并提出GnRHa超長方案——IVF前GnRHa預(yù)治療2～3個月有助于提高IVF妊娠率IVF前GnRHa預(yù)治療3～6個月顯著提高IVF妊娠率(GradeArecommendation).

（SohaniVerma.Treatmentforendometriosis-associatedinfertility（ReviewArticle，ApolloMedicine,2012.9）.內(nèi)異癥患者IVF-ET方案2005年ESHREEMT治療GnRH-a超長方案GnRH-a應(yīng)用時間：多為2～3個周期子宮內(nèi)膜腺肌癥可延長至4～6個周期，甚至更長時間外源性Gn啟用時間?末次GnRH-a注射后的4～6周，垂體功能復(fù)蘇期為了防止卵巢過度抑制，等待月經(jīng)恢復(fù)后再進(jìn)行卵巢刺激；末次GnRH-a注射后BBT出現(xiàn)高溫相后按黃體中期長方案進(jìn)行促排卵.GnRH-a超長方案GnRH-a應(yīng)用時間：.超長方案療效更好.超長方案療效更好.3-monthcourseofGnRHagonistadministeredimmediatelybeforeIVF-ETininfertilepatientswithendometriosisEricS.etal.FertilSteril2002;78(4):699–704.

thelong-actingGnRHregimenhadsignificantlyhigherongoingpregnancyrates(80%vs.53.85%),higherimplantationrates(42.68%vs.30.38%)..3-monthcourseofGnRHagonistIVF前卵巢內(nèi)異囊腫手術(shù)提高IVF成功率？不確定降低卵巢反應(yīng)性？（增加Gn用量，獲卵數(shù)減少？尤其是雙側(cè)手術(shù)）多數(shù)研究：手術(shù)損害卵巢反應(yīng)正常卵巢皮質(zhì)剝離、損傷（內(nèi)異假性囊腫伸入皮質(zhì)）局部炎癥、電凝止血血管損傷（縫合損傷↓）內(nèi)異灶本身損害皮質(zhì)層的卵泡，病檢：卵泡↓--HumReprodUpdate,2006,12(1):57–64HumReprod.2008，23(7):1526–1530.IVF前卵巢內(nèi)異囊腫手術(shù)提高IVF成功率？不確定--HumStudiesevaluatingresponsetoovarianstimulationinpatientspreviouslyoperatedfor(EM)TreatmentofendometriomasbeforeIVF–ICSIcyclesHumReprodUpdate,2006,12(1):57–64Studiescomparingthenumberoffolliclesintheoperatedandinthecontralateralnon-operatedovaryduringovarianstimulationforIVF–embryotransferorICSICtr：werewomenwithtubalinfertility降低卵巢反應(yīng)性？.Studiesevaluatin