病歷管理制度與病歷書寫規(guī)范考試題(答案)

PAGEPAGE5資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院病歷管理制度與病歷書寫標準考試題科別： 姓名： 考試時間： 得分：一、填空題〔10小題，每題2分，每空1分，共計20分〕12002〔9120222022〔31412觀、真實、完好涂改、偽造、隱匿3、門〔急〕診病歷保存時間不少于〔15〔30。4、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查〔特。5、衛(wèi)生部?病歷書寫根本標準?〔2022〔歸納、分析、整理〕形成醫(yī)療活動記錄的行為，病歷書寫應當。6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用〔刮、粘、涂〕等方法掩蓋或去除原來的字跡，〔上級醫(yī)務人員〕有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任，病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。7、入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或屢次入院記錄、24小時內入出院記錄、〔24小時內入院死亡記錄〕，均需在〔24小時內〕完成。8〔發(fā)病后診療經過及、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。9、24〔死亡〕名等。10程記錄的內容包括〔病例特點、擬診討論(診斷根據及鑒別診斷)、診療方案〕等，應當在患者入院〔8〕小時內完成。二、判斷題〔10小題，每題2分，共計20分，正確打“+〞，錯誤“—〞〕1、住院病歷只要在出院時補充完成就可以。 〔—〕2、門診醫(yī)師在工作忙時可以不寫門診病歷。 〔—〕3、下病危的病人在病程記錄中可以不寫搶救記錄和危重病討論記錄。 〔—〕4、已完成錄入打印并簽名的電腦打印病歷可以修改。 〔—〕5、實習醫(yī)生和見習醫(yī)生可以書寫入院記錄。 〔—〕6、入院記錄、出院記錄、上級醫(yī)生查房記錄、輸血申請單、危重病〔死亡〕討論記錄均須上級醫(yī)生審核簽字。 〔+〕7、入院記錄中假設疾病有漏診或未明確診斷，在住院期間假設有補充或確診時，可以使用“補充診斷〞或“最后診斷〞名稱，不必一律使用“修正診斷〞名稱。 〔—8、對于重大手術可以先手術，允許在出院時補簽重大手術審批單。 〔—9、輸血病歷中可以不要輸血申請單和輸血不良反響回報單。 〔—〕10、外科醫(yī)生可以在內科病歷中查房簽字。 〔—〕30260中，多答或少答不得分〕1、既往史是指患者過去的安康和疾病情況，內容包括有： 〔ABCDA既往一般安康狀況B疾病史、傳染病史、預防接種史C手術外傷史、輸血史D食物或藥物過敏史E女性的婚育史、月經史2、病情記錄中須另頁書寫的工程包括有： 〔ABCDA死亡記錄和死亡病例討論記錄 B 請會診記錄和會診記錄C手術記錄和麻醉記錄 D 出院記E搶救記錄和輸血記錄3、根據患者不同病情，及時書寫日常病程記錄，以下正確說法有： 〔ABCD〕A細到小時、分鐘，病?；颊叩牟∏橛涗浢刻鞈幸淮沃髦吾t(yī)生簽名。B對醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病程記錄。C對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。D對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。E入院三天內的上級醫(yī)生查房記錄可以代替住院醫(yī)師書寫的日常病程記錄。4、病歷中疑難危重病例討論記錄內容包括： 〔ABCDA討論日期、討論地點 B主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務C可以記錄主要人員與綜合意見想一致的發(fā)言意見 D主持人小結的討論綜合意E每位人員的發(fā)言的詳細意見〔意見分歧〕5頭置換術，其出院病歷中應有以下哪些不可缺少的病歷資料： 〔ABCDEA患者受權委托書和手術同意書 B重大手術審批單 C術前討論記錄和術前小結D請會診記錄和會診記錄E輸血前檢查單和輸血申請單6、一高血壓腦出血的危重病人，在內科住院7天后轉到外科行顱骨鉆孔減壓引流術，后出現(xiàn)右側肢體癱瘓進展性加重一月后繼續(xù)住院康復治療該在床病歷中應有以下哪些不缺少的病歷資料： 〔ABCDE〕A病危通知書和醫(yī)患溝通書 B危重病搶救記錄和危重病例討論記錄CDE7103成功2次，失敗1次。該出院病歷中應有以下哪些不可缺少的病歷資料： 〔ABCDEA病危通知書和死亡通知書 B居民死亡診斷證明書和尸檢告知書C術前討論記錄、危重病例討論記錄 D死亡病例討論記E第一次搶救記錄、第二次搶救記錄和死亡搶救記錄84500住院期間累計輸過全血2100毫升，病人住院3月治愈出院。該出院病歷中應有以下哪些不缺少的病歷資料： 〔ABCDE〕A病危通知書、危重病搶救記錄和危重病例討論記錄B重大手術審批單、術前討論記錄、術前小結 C大量輸血審批單D請會診記錄和會診記錄 E階段小結〔三次〕9、一剖宮產術后發(fā)生腹部切口感染治愈出院的病歷中，以下哪些說法是正確的：〔ABCD〕A首頁院感診斷填“腹部切口感染〞B入院記錄之修正診斷將原有疾病加上“腹部切口感染〞C病程記錄中有診斷腹部切口感染的臨床根據和治療方案的記錄內容D有腹部切口感染的院感報卡E首頁出院診斷之其他診斷填“腹部切口感染〞10、出院病歷先后排序正確的有哪幾組： 〔ACEA護理記錄-醫(yī)囑單和醫(yī)囑執(zhí)行單—體溫單BC手術記錄-麻醉記錄-手術護理記錄-輸血記錄D出院記錄-入院證-入院記錄-病程記錄—會診記錄E受權委托書—醫(yī)患溝通書—危重病通知書-死亡通知書-尸檢告知書11、病危病重通知書告知的主要內容包括有： 〔ABCDEA疾病診斷 B病情的嚴重性和危及患者生命的并發(fā)癥C醫(yī)護人員將采取的搶救措施 D患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、受權委托人意E醫(yī)護人員陳述意見12、醫(yī)患溝通談話主要內容包括有： 〔ABCDEA診療方案、醫(yī)療費用及考前須知B患者病情及病情變化、預后估計C入院安康教育及考前須知，出院后的考前須知、隨訪聯(lián)絡方式及內容D規(guī)定，發(fā)生欠費對患者治療的影響E和輸血的不良反響及其特殊副作用〕等13、手術和特殊操作知情同意書的主要內容包括： 〔ABCDEA疾病介紹和治療建議〔診斷、麻醉方式、手術方案等〕B手術和特殊操作的潛在風險和對策 C特殊風險或主要高危因D患者知情選擇和簽字同意 E醫(yī)生陳述意見和簽字14、簽署手術知情同意書的特別考前須知有： 〔ABCDA在手術前完成手術知情同意書的填寫內容，注意簽字的時效性B患者和/或患者委托人同意簽字后醫(yī)生再簽字，注意簽字雙方的合法性C手術的潛在風險、特殊風險或主要高危因素做全面而重點交代，注意溝通的針對性D的靈敏性和預見性E對于急診手術醫(yī)患雙方可以先手術后簽字15、在病案室歸檔病歷中發(fā)現(xiàn)一重大手術病歷無重大手術審批單。具有以下哪些違法性：〔ABCDE〕A違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關醫(yī)生履行告知義務和尊重患者知情同意權的規(guī)定，違背醫(yī)患溝通制度，醫(yī)生未盡到告知義務，未征得患方簽字同意B違背醫(yī)療事故處理條例有關未經審核批準擅自手術的規(guī)定C醫(yī)務科、業(yè)務院長逐級審核簽字D違背病案管理規(guī)定和病歷書寫標準，一票否決為不合格病歷E違背醫(yī)療質量與平安管理有關規(guī)定，存在重大醫(yī)療平安隱患和醫(yī)療事故的風險16、某醫(yī)院一未獲得執(zhí)業(yè)資格的見習醫(yī)生所書寫的住院病歷資料而無一處有上級醫(yī)師簽字具有以下哪些違法性： 〔ABCDE〕A違背執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院達標評審標準，有非法行醫(yī)行為，有一票否決情形B違背見習生管理制度和帶教制度，帶教醫(yī)生未履行帶教職責CDE25未書寫入院記錄和病程記錄科室交接班記錄本無接班醫(yī)〔即管床醫(yī)生簽字只補記了救記錄、死亡記錄。違背了以下哪些核心制度： 〔ABCD〕A8錄，管床醫(yī)生未書寫入院記錄B違背交接班制度，管床的接班醫(yī)生未進展交接班，未在交接班記錄本簽字C違背三級醫(yī)師查房制度，無上級醫(yī)生沒有隨時查房，24小時內無上級醫(yī)生查房記錄D24論記錄E 違背死亡病歷討論制度，出院時無死亡討論記錄18、下例那些一票否決為不合格病歷的工程有： 〔ABCDA首次病程記錄中無病例特點、診斷根據、鑒別診斷和診療方案之一者B搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見C缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄D缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告E主要診斷選擇錯誤19、下例那些不是一票否決為不合格病歷的工程有： 〔EA患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內無副主任以上醫(yī)師查房記錄B24C24D6E無治療效果及病情轉歸內容20下例那些是病歷缺陷評價扣分的工程有： 〔ABCD〕A體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征B無輔助檢查記錄C?？撇轶w記錄有缺陷D病情變化時無分析、判斷、處理及結果E缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完好21、下例那些是不符合病歷書寫根本要求的工程有： 〔ABCDEA病歷不整潔〔嚴重污跡、頁面破損〕 B字跡潦草、不易識別C未按規(guī)定使用藍黑墨水書寫不 D標準書E病歷中摹仿或替別人簽名22、下例那些是出院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷工程有： 〔ABCDA 出院記錄無主要診療經過的內容B 死亡記錄中死亡時間不詳細或與醫(yī)囑、體溫單時間不符或未寫明死亡原C 不標準書寫(指書寫有欠缺、缺項、漏項)無出院醫(yī)囑出院〔死亡〕記錄或未按時完成出院〔死亡〕記錄或無死亡討論記錄23、下例那些是入院記錄中非一票否決為不合格病歷的缺陷工程有： 〔ABCA主訴、現(xiàn)病史、?？撇轶w等描繪有缺陷B/家族史/CDE2424、醫(yī)院對病歷開展四級質量控制的工程有： 〔ABCEA醫(yī)務人員的自我控制 B質控員的控制 C科主任的控制D醫(yī)務科的控制 E病案管理委員會的控制25、醫(yī)院病歷質量考核標準中,以下哪些是扣質量分1分的工程: 〔ABCDEA危急值未及時通知、報告B帶教教師未及時修改、簽字C手術病人無術前小結 D各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽E不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄26、醫(yī)院病歷質量考核標準中,以下哪些是扣30元的工程: 〔ABCDEA住院死亡病歷在病人死亡后8天內未歸檔 B醫(yī)技科室報告不標準C查房記錄書寫不標準 D對重要陽性檢查結果無記錄分析及處理記錄或復E未記錄重要的病情變化或重要的診療措施或更改重要醫(yī)囑的理由27、醫(yī)院病歷質量考核標準中,以下哪些是扣30元的工程: 〔ABCA上級醫(yī)師或科主任未糾正三處以上帶教教師未簽字BE28、醫(yī)院病歷質量考核標準中,以下哪些不是扣30元的工程: 〔EA入院證或病案首頁填寫不標準B未按規(guī)定時限及標準書寫病程記錄C遺漏主要陽性體征、缺必要的?？苹蛑攸c檢查記錄DE29、醫(yī)院病歷質量考核標準中,以下哪些是月度獎勵300元的