消化道出血的治療課件

消化道出血治療華光腫瘤醫(yī)院宋亭一急性非靜脈曲張性上消化道出血指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胃癌、消化道潰瘍、胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶可以明確診斷。二靜脈曲張性上消化道出血食道胃底靜脈曲張是肝硬化引起的門靜脈高壓的主要臨床表現(xiàn)之一。肝硬化病人中有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50％~60％并發(fā)大出血，其突出特點為出血量較大、來勢迅猛、病情兇險、病死率高達(dá)40％以上，如不及時治療，患者可因急性大出血發(fā)生休克而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。四治療分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。1一般治療臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素.2補(bǔ)充血容量：液體復(fù)蘇收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；血紅蛋白<70g/L；心率增快>120次/min時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行。以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。立即建立快速靜脈通路，并選擇較粗的靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管，根據(jù)失血的多少在短時間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。觀察指標(biāo)意識恢復(fù);四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小1度；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg/h；中心靜脈壓改善。3治療消化道出血藥物A抑酸藥物和生長抑素B血管活性藥C止血藥D治療幽門螺桿菌藥A生長抑素可以降低胃酸和胃蛋白酶分泌，減少內(nèi)臟血管量，但并不直接收縮血管，可能通過抑制胃腸分泌的血管活性腸肽引起血管平滑肌收縮。善寧0.1mgivst.繼以0.1-0.2mgivQ4h持續(xù)給藥。

門脈高壓出血控制后維持5天停藥，不需減量。a降低門脈壓藥物(血管加壓素)垂體后葉素:垂體后葉素半衰期短，只有15分鐘，一次靜注只能維持20～30分鐘，故主張連續(xù)靜脈滴注。特利加壓素:它作用時間長，半衰期達(dá)10小時，且作用強(qiáng)，副作用少，是人工合成的長效血管加壓素。用特利加壓素首次靜推2mg，4～6小時后靜滴1mg，連續(xù)使用24～36小時，止血成功率優(yōu)于血管加壓素聯(lián)合硝酸甘油。對急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血率可達(dá)60%～70%。賴氨酸加壓素:是一種新型血管加壓素，靜脈注射可使血管平滑肌張力維持10小時，且對心臟無影響。每6小時靜注2mg，直至無活動性出血后改為每6小時靜注1mg，維持18小時。b血管擴(kuò)張劑（不可單獨使用）硝酸酯類如硝酸甘油可在靜脈滴注垂體后葉素后或同時應(yīng)用，它擴(kuò)張門脈血管，逆轉(zhuǎn)后者所引起的門脈阻力增加，兩者合用有協(xié)同降低門脈壓力的作用，也能減少垂體后葉素所引起的全身血管收縮引發(fā)的諸多不良反應(yīng)。用法為靜脈滴注10～40μg/min，還可選用硝普鈉、硝酸異山梨醇等。

α受體阻滯劑如酚妥拉明，在靜滴垂體后葉素的同時靜滴酚妥拉明0.1～0.3mg/min，止血后減量維持12小時停藥。但停藥后門脈壓易反跳，故需接著服用硝苯地平等口服降門脈壓的藥物。b血管擴(kuò)張劑（不可單獨使用）β受體阻滯劑如普萘洛爾，它能收縮內(nèi)臟小動脈引起門脈血流量減少，門脈壓力下降，改善胃腸粘膜微循環(huán)及其出血，對預(yù)防門脈高壓病人再出血有一定療效，一般在止血后2周開始服藥，從小劑量開始、直至心率減慢達(dá)25%后改維持量，持續(xù)服1年左右。若加服長效硝酸鹽，可改善門脈高壓，減少曲張靜脈再出血的危險。鈣通道阻滯劑可降低門脈阻力，使門脈壓下降，尚可阻滯腎素和醛固酮分泌，抑制胃酸分泌及對肝細(xì)胞有保護(hù)作用。常用藥品有硝苯地平、等。C止血藥（可局部止血）止血藥對非靜脈曲張性消化道出血的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者應(yīng)避免濫用此類藥物。靜脈注射維生素K1或止血芳酸，也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8～16mg去甲腎上腺素溶于100～200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。氨甲環(huán)酸纖維素凝血塊的溶解是上消化道病變持續(xù)出血或再出血的原因，因此纖維蛋白溶解酶原抑制劑氨甲環(huán)酸可以降低再出血率。立止血是一種高效、迅速、安全的止血劑，具有凝血激酶和凝血酶樣作用，只在血管破損處局部發(fā)揮作用而不發(fā)生血管內(nèi)凝血現(xiàn)象，小劑量（1～2kU）可防治各種出血，靜注5～10分鐘即可產(chǎn)生止血作用，D根除幽門螺桿菌（根治危險因素）消化性潰瘍及糜爛性胃炎急性出血者幽門螺桿菌（Hp）感染率高達(dá)72%～97%，Hp是潰瘍出血的危險因素之一。用三聯(lián)療法（奧美拉唑或蘭素拉唑+阿莫西林或甲硝哇+克拉霉素，聯(lián)用1～2周）Hp根除率可達(dá)90%以上電凝止血

電凝止血法對出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對較大血管的出血效果不滿意，尚有1．8％穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。電灼止血應(yīng)用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過發(fā)出電火花，使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用于粘膜出血。微波組織凝固止血法

微波是波長很短的無線電波波長介于超短波和紅外線之間.生物體細(xì)胞屬有機(jī)電解質(zhì)其中極性分子在微波場作用下引起極化并隨著微波電場的交替變換而來回轉(zhuǎn)動在轉(zhuǎn)動過程中與相鄰分子產(chǎn)生類似摩擦的熱耗損使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固.一般使用30～50w微波發(fā)生器照射,時間5～30秒,微波組織凝固區(qū)范圍直徑達(dá)3～5mm,凝固深度視電極插入的深度而定.一次照射后組織修復(fù)可在2～4周內(nèi)完成,無穿孔等并發(fā)癥.對于較大創(chuàng)面的出血,需在其不同部位作多點凝固方能達(dá)到止血目的.熱探頭止血法原型熱探頭是由一個中空的鋁圓筒構(gòu)成,內(nèi)有一個繞在陶制軸心上的加熱線圈,此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣,另有一個熱電偶裝在探頭的尖端,用來測量瞬時的實際溫度,通過自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量,使之達(dá)到所需的溫度.可使出血部位及其周圍粘膜變白,止血成功,臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療.5選擇性血管造影介入療法在作選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時，可進(jìn)行介入療法，必要時作胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈的超選擇性血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注垂葉后葉素、加壓素或去甲腎上腺素，使小動脈和毛細(xì)血管收縮，出血停止。對注入加壓素止血失敗者，胃腸壁血管畸形，以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術(shù)者，還可采用選擇性動脈栓塞。6手術(shù)療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經(jīng)上述非手