病理生理學第十四章彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

第十四章彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）

病理教研室

主要內(nèi)容第一節(jié)

原因和發(fā)病機制第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素第三節(jié)分期和分型第四節(jié)

功能代謝變化Waterhouse-Friderichsensyndrome

概念

DIC是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質(zhì)入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內(nèi)廣泛的微血栓形成(高凝狀態(tài))；同時又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或繼發(fā)纖溶亢進（低凝狀態(tài)）,使機體止凝血功能障礙，從而出現(xiàn)出血、貧血、休克甚至多器官功能障礙的病理過程。

第一節(jié)原因和發(fā)病機制發(fā)病機制（一）組織嚴重損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)

組織損傷→組織因子（TF）入血正常組織（腦、肺、胎盤）惡性腫瘤組織內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞、中性粒細胞受LPS、IL-1、TNF誘導后可表達感染惡性腫瘤創(chuàng)傷、手術、產(chǎn)科意外外源性凝血途徑組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ（二）VEC損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)Ⅻ激活，啟動內(nèi)凝途徑大量表達、釋放TF，啟動外凝途經(jīng)

感染1.接觸激活：血管內(nèi)膜損傷（病原微生物、LPS、Ag-Ab、缺血、缺氧、酸中毒），暴露膠原纖維，與Ⅻ接觸，Ⅻ→Ⅻa2.酶性激活

激肽釋放酶、凝血酶、纖溶酶、胰蛋白酶

ⅫⅫaⅫf激肽釋放酶原激肽釋放酶Ⅻ的激活血小板磷脂高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管內(nèi)皮損傷接觸膠原Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ內(nèi)源性凝血途徑（三）其它促凝物質(zhì)入血1.RBC破壞

釋放膜磷脂、ADPpt聚集、激活，釋放PF3

濃縮局限凝血因子

2.WBC破壞(嚴重感染、早幼粒細胞性白血病化療)

PMN,M

LPS,IL-1,TNF-TF

3.pt激活(膠原、凝血酶、ADP、TXA2

)釋放PF→促進pt粘附、聚集以及凝血過程

如：pt磷脂表面有利于FⅩ、凝血酶原激活，為凝血因子提供反應的表面場所

4.其他急性胰腺炎：TF、胰蛋白酶羊水栓塞：顆?！鷥?nèi)凝，TF→外凝

異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞、細菌)：啟動內(nèi)凝

外源性毒素（蛇毒、蜂毒）：X→Xa；Ⅱ→ⅡaFbg→Fbn病因類型

主要原發(fā)病或病理過程

感染性疾病惡性腫瘤婦產(chǎn)科疾病

妊娠高血壓綜合征、胎盤早期剝離、羊水栓塞、宮內(nèi)死胎滯留、感染性流產(chǎn)、刮宮術、剖宮產(chǎn)術、葡萄胎、絨癌、卵巢癌、子宮癌、子宮內(nèi)膜異位癥等。病理產(chǎn)科位居DIC第三位原因，DIC是產(chǎn)科大出血及產(chǎn)婦死亡的最重要原因之一。細菌、病毒、螺旋體、真菌、某些寄生蟲等感染都可以引起DIC發(fā)生。感染性疾病是DIC最重要、最常見的病因。主要見于造血系統(tǒng)惡性腫瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系統(tǒng)腫瘤。惡性腫瘤位居DIC第二位原因。手術及創(chuàng)傷

富含TF器官的外科大手術、大面積燒傷、嚴重凍傷、嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓綜合征等。手術及創(chuàng)傷位居DIC第四位原因。

其它某些毒蛇或有毒動物咬傷、某些昆蟲叮咬等DIC常見病因第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素誘因類型作用機制單核吞噬細胞系統(tǒng)功能障礙

處理及清除活化凝血因子的能力降低。肝功能嚴重障礙合成凝血、抗凝血及纖溶物質(zhì)的平衡發(fā)生嚴重紊亂。妊娠

妊娠4個月以后，孕婦血液處于高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。酸中毒

凝血因子活性增高，肝素抗凝活性降低，血小板聚集性增強，內(nèi)皮細胞損傷。微循環(huán)障礙

血漿成分外滲、血細胞聚集、血液粘度增加、血流淤滯，血液甚至可呈淤泥狀。酸中毒、內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷。應用纖溶抑制劑不當

造成纖溶系統(tǒng)過度抑制，血液粘度增高。

遺傳性血液高凝狀態(tài)

各種相關基因突變或染色體異常，使抗凝因子數(shù)量減少或活性降低，如APC抵抗第三節(jié)DIC的分期和分型

發(fā)生機制主要表現(xiàn)實驗室檢查高凝期凝血系統(tǒng)激活→凝血酶↑→微血栓血液處于高凝狀態(tài)微血栓形成，可有器官功能障礙凝血時間縮短血小板粘附性↑消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而減少血液處于低凝狀態(tài)有出血表現(xiàn)血小板計數(shù)↓凝血酶原時間↑纖維蛋白原含量↓出血時間↑凝血時間↑繼發(fā)性纖溶亢進期纖溶系統(tǒng)激活，產(chǎn)生大量纖溶酶；纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物形成明顯出血血小板計數(shù)↓纖維蛋白原、纖溶酶原含量↓凝血酶原時間↑FDP↑，3P試驗(+)

一、分期高凝狀態(tài)微血栓低凝狀態(tài)多發(fā)性出血二、分型（自學）

按發(fā)生快慢分型

按代償情況分型

發(fā)病和病程臨床特點常見疾病急性型發(fā)病急，幾小時或1-2天發(fā)病，表現(xiàn)明顯，以休克和出血為主。病情迅速惡化，分期不明顯。實驗室檢查明顯異常嚴重感染異型輸血嚴重創(chuàng)傷急性移植排斥反應產(chǎn)科意外慢性型病程長表現(xiàn)輕，不明顯，有時僅有實驗室檢查異常。惡性腫瘤膠原病慢性溶血性貧血亞急性型數(shù)天內(nèi)形成介于急慢性之間惡性腫瘤轉(zhuǎn)移宮內(nèi)死胎按發(fā)生快慢分型

特點實驗室檢查臨床表現(xiàn)常見于失代償型凝血因子和血小板消耗>生成凝血因子明顯減少明顯出血和休克急性型DIC代償型消耗=生成無明顯異常不明顯輕度DIC

過度代償型消耗<生成凝血因子暫時性升高不明顯慢性DIC或恢復期DIC按代償情況分型第四節(jié)DIC的功能代謝變化

一、

出血

凝血物質(zhì)大量消耗：V、Ⅷ、Ⅹ、凝血酶原、Fbg、pt

繼發(fā)性纖溶亢進：纖溶酶原激活物↑→

纖溶酶↑→FDP形成↑，凝血因子水解↑FDP的形成：抑制凝血酶；抑制pt聚集；X,Y碎片抗凝（3P試驗）血管壁損傷纖溶系統(tǒng)的激活3P試驗(血漿魚精蛋白副凝試驗，plasmaprotaminparacoagulationtest)目的：檢查X片段的存在原理：魚精蛋白加入患者血漿后，可與FDP結合，使血漿中原與FDPX片段結合的纖維蛋白單體分離并彼此聚合而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗。

意義：DIC患者呈陽性反應。3Ptest:魚精蛋白游離單體(FM)多聚體凝塊(Fbn)FbgⅡa

XⅢaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性復合物A,B,CPLnFbn

FMD-二聚體檢查原理：只有當纖維蛋白原首先被凝血酶分解產(chǎn)生纖維蛋白多聚體，然后纖溶酶分解纖維蛋白多聚體，最后才能生成D-二聚體。意義：反映繼發(fā)性纖溶亢進的重要指標。原發(fā)性纖溶亢進時，血中FDP↑,但D-二聚體并不增高。FbgⅡaDD

test:XⅢaPLnFDP(D單體)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚體)繼發(fā)性纖溶A,B,C,X,Y,D,EFbnFM原發(fā)性纖溶PLn二、休克

DIC與休克互為因果，形成惡性循環(huán)。

微血栓：組織灌流量↓，回心血量↓血容量↓：出血、血管通透性↑血管擴張：激肽激活，緩激肽及組胺等血管活性物質(zhì)↑→血管擴張，血管床容量↑心泵功能障礙：缺血、缺氧、毒素→心肌收縮性↓，心輸出量↓缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補體及激肽系統(tǒng)血管擴張毛細血管通透性血粘度血液流動阻力出血器官功能障礙

三、貧血

微血管病性溶血性貧血

裂體細胞：形態(tài)特殊的異型紅細胞或紅細胞碎片，如盔甲形、星形、三角形、新月形等。裂體細胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。

DIC時紅細胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）

四、器官功能障礙微血栓：皮膚腎肺腦心