市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南資料

精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔市、縣級(jí)醫(yī)院常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）目錄：1、肺癌規(guī)范化診治指南（試行） 第1-13頁(yè)2、肝癌規(guī)范化診治指南（試行） 第13-21頁(yè)3、宮頸癌規(guī)范化診治指南（試行） 第21-35頁(yè)4、結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南（試行） 第32-43頁(yè)5、乳腺癌規(guī)范化診治指南（試行） 第43-55頁(yè)6、食管癌規(guī)范化診治指南（試行） 第55-64頁(yè)7、胃癌規(guī)范化診治指南（試行） 第64-78頁(yè)8、胰腺癌規(guī)范化診治指南（試行） 第78-88頁(yè)【注】每章節(jié)之間已用紅色條帶分隔開來(lái)，方便查閱一、肺癌規(guī)范化診治指南（試行）范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌 （簡(jiǎn)稱肺癌） 的規(guī)范化診治流程、 診斷依據(jù)、 診斷、鑒別診斷、 治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺癌的診斷和治療。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。（一）肺癌（ lungcancer）。全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。．小細(xì)胞肺癌（ smallcelllungcancer，SCLC）一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對(duì)放化療敏感。2．非小細(xì)胞肺癌（ non-smallcelllungcancer，NSCLC）除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。（二）中心型肺癌（ centrallungcancer）。生長(zhǎng)在肺段支氣管開口及以上的肺癌。（三）周圍型肺癌（ peripherallungcancer）。生長(zhǎng)在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的肺癌。（四）隱性肺癌（ occultlungcancer）。痰細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌?？s略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南。CEA： （carcinoembryonicantigen）癌胚抗原NSE：（neuronespecificenolase）神經(jīng)特異性烯醇化酶CYFRA21-1:（cytokeratinfragment）系田胞角蛋白片段19規(guī)范化診治流程圖1肺癌規(guī)范化診治流程精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔五、診斷依據(jù)（一）高危人群。有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。（二）癥狀。.咳嗽伴痰血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見(jiàn)的五大癥狀，其中咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀，痰血是對(duì)診斷最有意義的癥狀。.年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等，經(jīng)對(duì)癥治療二周以上不愈，應(yīng)進(jìn)一步檢查。（三）體征。.多數(shù)肺癌病人無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。.病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部 X線檢查。.臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、 Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能。.臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。.血液生化檢查對(duì)于原發(fā)性肺癌，目前無(wú)特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。.腫瘤標(biāo)志物檢查CEA:30%?70%肺癌患者血清中有異常高水平的 CEA,但主要見(jiàn)于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計(jì)肺癌預(yù)后以及對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔NSE:是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志物，用于小細(xì)胞肺癌的診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑的不同，參考值不同。CYFRA21-1:是非小細(xì)胞肺癌的首選標(biāo)記物，對(duì)肺鱗癌診斷的敏感性可達(dá) 60%,根據(jù)檢測(cè)方法和使用試劑的不同，參考值不同。.影像學(xué)檢查(1)胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片。在基層醫(yī)院，胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時(shí)最基本和首選的影像診斷方法。一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部 CT檢查。(2)CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫(yī)院在肺癌病人行胸部 CT掃描時(shí)范圍應(yīng)包括腎上腺。應(yīng)盡量采用增強(qiáng)掃描，尤其是肺中心型病變的患者。CT是顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進(jìn)展期病人應(yīng)行腦 CT掃描，并盡可能采用增強(qiáng)掃描。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術(shù)，有條件的醫(yī)院可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)證實(shí)而其它方法又難以取材的病例。(3)超聲檢查主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對(duì)于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實(shí)性及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。(4)骨掃描對(duì)肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽(yáng)性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術(shù)前檢查；伴有局部癥狀的病人。(5)以下情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查①疑難病例；②患者要求采取更全面的影像檢查；③臨床需要進(jìn)一步的影像檢查時(shí)：如欲判斷胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤的范圍；鑒別腫瘤復(fù)發(fā)、放射治療后纖維化；排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等需行 MRI,在進(jìn)行肺癌后分期及治療后隨診需行PET-CT檢查。4.其它檢查(1)痰細(xì)胞學(xué)檢查目前肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽(yáng)性率約達(dá) 60%,是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。(2)纖維支氣管鏡檢查肺癌診斷中最重要的手段之一， 對(duì)于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。 對(duì)擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項(xiàng)目。而經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢檢查( TBNA),雖利于治療前分期，但因技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，有需要者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。(3)其他如經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡活檢、縱隔鏡活檢、胸水細(xì)胞學(xué)檢查等，在有適應(yīng)證的情況下，可根據(jù)現(xiàn)有條件分別采用以協(xié)助診斷。六、肺癌的分類和分期(一)肺癌的分類。WHO肺癌組織學(xué)分類(2004)惡性上皮腫瘤Malignantepithelialtumours

鱗狀細(xì)胞癌Squamouscellcarcinoma8070/3乳頭狀Papillary8052/3透明細(xì)胞Clearcell8084/3小細(xì)胞Smallcell8073/3基底樣Basaloid8083/3小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma8041/3復(fù)合性/」、細(xì)胞癌Combinedsmallcellcarcinoma8045/3腺癌Adenocarcinoma8140/3腺癌，混合性亞型Adenocarcinoma,mixedsubtype8255/3腺泡性腺癌AcinarAdenocarcinoma8550/3乳頭狀腺癌Papillaryadenocarcinoma8260/3細(xì)支氣管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma8250/3非粘液性Nonmucinous8252/3粘液性Mucinous8253/3混合性非粘液性及粘液性或未定性 Mixednonmucinousandmucinousorindeterminate8254/3實(shí)性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction胎兒型腺癌Fetaladenocarcinoma8230/3粘液性(膠樣)腺癌Mucinous("colloid)"adenocarcinoma粘液性囊腺癌Mucinouscystadenocarcinoma8333/3印戒細(xì)胞腺癌Signetringadenocarcinoma8480/3透明細(xì)月腺癌Clearcelladenocarcinoma8470/3大細(xì)胞癌Largecellcarcinoma8490/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma8310/3復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma8012/3基底樣癌Basaloidcarcinoma8013/3淋巴上皮癌樣癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma8013/3透明細(xì)胞癌Clearcellcarcinoma大細(xì)胞癌伴橫紋肌樣表型 Largecellcarcinomawithrhabdoidphenotype8123/3腺鱗癌Adenosquamouscarcinoma8082/3肉瘤樣癌Sarcomatoidcarcinoma8310/3多形性癌Pleomorphiccarcinoma梭形細(xì)胞癌Spindlecellcarcinoma8014/3巨細(xì)胞癌Giantcellcarcinoma8560/3癌肉瘤Carcinosarcoma8033/3肺母細(xì)胞瘤pulmonaryblastoma8022/3類癌瘤Carcinoidtumour8032/3典型類癌Typicalcarcinoid8031/3不典型類癌Atypicalcarcinoid8980/3唾液腺腫瘤Salivaryglandtumours8972/3粘液表皮樣癌Mucoepidermoidcarcinoma8240/3腺樣囊性癌Adenoidcysticcarcinoma8240/3上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma侵襲前病變Preinvasivelesions8249/3鱗狀上皮原位癌Squamouscarcinomainsitu8430/3不典型腺瘤性增生Atypicaladenomatoushyperplasia8200/3精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生 Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecell 8562/3hyperplasia間葉腫瘤Mesenchymaltumours 8070/2上皮樣血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤 Epitheliloidhaemangioendothelioma血管肉瘤Angiosarcoma 9133/1胸膜肺母細(xì)胞瘤Pleuropulmonaryblastoma 9120/3軟骨瘤Chondroma 8973/3先天，性支氣管周圍肌纖維母細(xì)胞瘤Congenialperibronchialmyofibroblastictumour 9220/0彌漫性肺淋巴管瘤病Diffusepulmonarylymphangiomatosis 8827/1炎性肌纖維母細(xì)胞瘤 Inflammatorymyofibroblastictumour淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis 8825/1滑膜肉瘤Synovialsarcoma 9174/1單相性Monophasic 9040/3雙相性Biphasic 9041/3肺動(dòng)脈肉瘤Pulmonaryarterysarcoma 9043/3肺靜脈肉瘤Pulmonaryveinsarcoma 8800/38800/3（二）肺癌的分期。肺癌TNM分期中T、N、M的定義（UICC2002）原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。-To沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。-Tis原位癌。-Ti腫瘤最大徑<3cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管（即沒(méi)有累及主支氣管）。-T2腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑〉 3cm；累及主支氣管，但距隆突>2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。-T3任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。-T4任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)病灶或惡性胸水。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。-No無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-Ni轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和 /或同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。-N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)。-N3轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔--Mo無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。--Mi有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肺癌國(guó)際TNM分期分期TNM隱性肺癌0IAIBIIAIIBmAWBIVTx,No,Mo原位癌Ti,No,MoT2,No,MoTi,Ni,MoT2,Ni,MoT3,No,MoTi,N2,MoT2,N2,MoT3,Ni,MoT3,N2,MoT4,No,MoT4,Ni,MoT4,N2,MoTi,N3,MoT2,N3,MoT3,N3,MoT4,N3,Mo任彳nJT,任彳BJN,Mi小細(xì)胞肺癌分期采用美國(guó)退伍軍人醫(yī)院分期：-局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔內(nèi)，包括有鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和同側(cè)胸腔積液。-廣泛期：病變超過(guò)局限期。七、診斷（一）臨床診斷。根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷：.胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。.肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部 X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（ 2?4周）無(wú)效或病變?cè)龃笳摺?節(jié)段性肺炎在2?3月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。.短期內(nèi)出現(xiàn)無(wú)其他原因的一側(cè)增長(zhǎng)性血性胸水， 或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。.明顯咳嗽、氣促，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺霉菌病者。.胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。（二）確診。經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。1．肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過(guò)痰細(xì)胞學(xué)檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者建議除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等處的惡性腫瘤。2．肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者。鑒別診斷（一）良性腫瘤。常見(jiàn)的有肺錯(cuò)構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細(xì)胞瘤、硬化性血管瘤、動(dòng)靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性腫瘤的病變?cè)谟跋駲z查上，均各有其特點(diǎn)，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)。（二）結(jié)核性病變。肺部疾病中較常見(jiàn)也是最容易與肺癌相混淆的病變。 臨床上容易誤診誤治或延誤治療。 對(duì)于臨床上難于鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)做痰液檢查、纖維支氣管鏡檢查及其他輔助檢查，直至開胸探查。在明確病理或細(xì)胞學(xué)診斷前禁忌行放化療，但可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。（三）肺炎。大約有1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對(duì)起病緩慢，癥狀輕微，抗炎治療效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)高度警惕有肺癌可能。（四）其他。包括發(fā)生在肺部的一些少見(jiàn)和罕見(jiàn)的良惡性腫瘤，術(shù)前往往難以鑒別。治療（一）治療原則。臨床上應(yīng)采取綜合治療的原則。即根據(jù)病人的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)做 Karnofsky或ECOG評(píng)分（見(jiàn)附錄 A）。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和化學(xué)治療為主。（二）手術(shù)治療。．手術(shù)治療原則在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對(duì)肺癌進(jìn)行 c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。（1）應(yīng)由以胸外科手術(shù)為主要專業(yè)的外科醫(yī)師來(lái)決定手術(shù)切除的可能性和制訂手術(shù)方案。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保留有功能的肺組織。如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術(shù)。如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無(wú)腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，可以選擇電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)（ VATS），但其對(duì)設(shè)備條件要求高，技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)有需要的患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。如身體狀況不允許，則可以行局限性切除 ［肺段切除（首選）或楔形切除 ］，此時(shí)亦可選擇 VATS術(shù)式。（2）肺癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（ N1和N2淋巴結(jié)）切除并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查，最少對(duì) 3個(gè)縱隔引流區(qū)（ N2站）的淋巴結(jié)進(jìn)行取樣或行淋巴結(jié)清掃。如腫瘤的解剖位置合適且能夠保證切緣陰性， 盡可能行保留更多肺功能的袖狀肺葉切除術(shù)， 它優(yōu)于全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及心包外肺動(dòng)脈臨床上定義為 T2，鼓勵(lì)技術(shù)成熟的醫(yī)院開展肺動(dòng)脈成形術(shù)以免于全肺切除。對(duì)侵犯精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔隆突部位腫瘤可行全肺切除及隆突切除成形或重建術(shù)的病例應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)。（3）對(duì)肺癌完全性切除術(shù)后復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況下，可行余肺切除或病肺切除。I期和II期的患者如經(jīng)胸外科醫(yī)生評(píng)估認(rèn)為不能手術(shù)，則可改行根治性放療和 /或全身化療。2．下列情況可行手術(shù)治療（手術(shù)適應(yīng)證）I、n期和部分出a期（T3N1M0；T1-2N2M0可完全性切除的）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（ T1-2N01M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的 N2非小細(xì)胞肺癌。（3）部分mb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-2M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。①部分W期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。②臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。3．下列情況不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療（手術(shù)禁忌證）（1）絕大部分診斷明確的W期、大部分出 b期和部分ma期非小細(xì)胞肺癌，及分期晚于 T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。（三）放射治療（如無(wú)放療條件應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療）。肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。．原則（1）應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和 /或呼吸內(nèi)科共同研究和 /或討論后決定肺癌患者的治療方案。（2）除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。（3）對(duì)因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。（4）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因?yàn)闀簳r(shí)和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括 3度食管炎、血液學(xué)毒性等。應(yīng)在毒性出現(xiàn)前對(duì)患者進(jìn)行解釋。（5）對(duì)于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測(cè)和積極的支持治療。（6）術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。2．治療效果放射治療的療效評(píng)價(jià)參照 WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或 RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄 D）。3．防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、心臟和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄 E）。4.三維適形放療技術(shù)（3DCRT）和調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）是目前較先進(jìn)的放療技術(shù)。如肺癌患者經(jīng)濟(jì)條件允許可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。（四）化學(xué)治療。肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。．治療原則（1）必須掌握臨床適應(yīng)證。（2）必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個(gè)體化。2．治療效果精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄B）。3.常用方案（1）小細(xì)胞肺癌一線化療方案：PE方案（順鉗/依托泊昔，DDP/VP-16）,CE方案（卡鉗/依托泊昔，CBP/VP-16）等。二線化療方案：CAV方案（環(huán)磷酰胺/阿霉素/長(zhǎng)春新堿，CTX/ADM/VCR）,Topotecan單藥方案。如果半年以上復(fù)發(fā)的仍然可以采用原方案；半年以內(nèi)復(fù)發(fā)的原則上應(yīng)該換藥。（2）非小細(xì)胞肺癌一線治療①對(duì)于晚期、不可治愈性疾病，含順鉗的化療方案優(yōu)于最佳支持治療：可延長(zhǎng)中位生存 6-12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對(duì)值約10-15個(gè)百分點(diǎn)）。②化療適用于PS0-2的晚期或復(fù)發(fā)的NSCLC患者。③首選兩藥聯(lián)合方案（含鉗類藥物）。④對(duì)于PS為2或老年患者，單藥治療或含鉗的聯(lián)合（一般狀況好的）治療是合理的選擇。⑤全身化療不適用于PS為3或4的患者。⑥對(duì)于局部晚期NSCLC,化放療優(yōu)于單用放療，且同步化放療似乎優(yōu)于序貫化放療。⑦順鉗或卡鉗與以下任何一種藥物聯(lián)合都是有效的：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱。4個(gè)-6個(gè)周期，如：NVB+DDP（去甲長(zhǎng)春花堿/順鉗），PTX+CBP（紫杉醇/卡鉗），DDP+GEM（順鉗/吉西他濱），DDP+TXT（順鉗/多西紫杉醇）等。二線治療在一線治療期間或之后疾病進(jìn)展的患者，單藥多西他賽可作為二線藥物。肺癌術(shù)后輔助化療方案參考如下：存在其他合并癥或不能耐受順粕的患者

的化療方案給藥計(jì)劃存在其他合并癥或不能耐受順粕的患者

的化療方案給藥計(jì)劃已廣泛應(yīng)用的化療方案給藥計(jì)劃順鉗75mg/m2,dl（或總量分3天給予）長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1、8每28天重復(fù)，共化療4周期順鉗75-80mg/m2,dl長(zhǎng)春瑞濱25-30mg/m2,d1+8每21天重復(fù)，共化療4周期順鉗100mg/m2,dl依托泊普100mg/m2,d1-3每28天重復(fù)，共化療4周期順鉗80mg/mdl、22、43、64長(zhǎng)春花堿4mg/m2,d1、8、15、22d43以后每2周1次每21天重復(fù)，共化療4周期吉西他濱1,000mg/m2,di、8、15卡鉗AUC5,d1每28天重復(fù)，共化療4周期紫杉醇200mg/m2,d1卡鉗AUC6,d1每21天重復(fù)多西他賽75mg/m2卡鉗AUC6每21天重復(fù)吉西他濱1,000mg/m2,d1、8多西他賽85mg/m2,d8每21天重復(fù)，共化療8周期其他可接受的含粕化療方案給藥計(jì)劃順鉗80mg/m2,dl吉西他濱1000mg/m2,d1、8每21天重復(fù)順鉗75mg/m2多西他賽75mg/m2每21天重復(fù)（五）肺癌分期治療模式。.非小細(xì)胞肺癌I期（Ti-2NoM0）首選手術(shù)治療。手術(shù)方式為肺葉或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 如心肺功能差，可行局限性肺切除術(shù)。對(duì)于不愿手術(shù)者，可行單獨(dú)放射治療。完全性切除的I A期肺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療，對(duì)于IB期肺癌，輔助化療仍有爭(zhēng)議，目前不建議行術(shù)后輔助化療。II期（T.2NiM0、T3N0M0）-Nin期肺癌，首選手術(shù)治療。完全性切除Nin期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗(yàn)外，無(wú)須輔助放療。-T3II期肺癌，包括侵犯胸壁、隔肌、壁層心包，侵犯主支氣管近隆突不足 2cm和Pancoast瘤。除Pancoast瘤為術(shù)前同步放化療加手術(shù)外，均為首選手術(shù)治療。完全性切除 T3II期肺癌，建議行術(shù)后輔助化療，除臨床試驗(yàn)外，無(wú)須輔助放療。（3）出期分為mA期和mB期，包括已有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ N2）或侵犯縱隔重要結(jié)構(gòu)（丁4）或有對(duì)側(cè)縱隔或鎖骨上淋巴結(jié)車t移（N3）的肺癌。? T3N1M0：治療原則同T3II期非小細(xì)胞肺癌。?可切除的N2局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療為新輔助化療加手術(shù)治療或手術(shù)治療加輔助化療。?T4N0-1：可切除者選擇手術(shù)治療加輔助化療，術(shù)后病理報(bào)告有腫瘤殘留者，應(yīng)給予局部根治劑量放療；或新輔助治療（化療、放療或放化療）加手術(shù)治療。不可切除者的治療為含鉗方案的化療加放射治療。?不可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌：目前的治療方案為含鉗方案的化療加放射治療聯(lián)合。（4）IV期?以化療為主要手段，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔?化療方案參見(jiàn)化學(xué)治療部分。?單發(fā)轉(zhuǎn)移灶(腦或腎上腺)而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖?xì)胞肺癌患者，腦或腎上腺病變可手術(shù)切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則進(jìn)行。2.小細(xì)胞肺癌(1)局限期分期為T1-2N0-1M0的治療模式為手術(shù)治療加術(shù)后化療，亦可采用術(shù)前輔助化療加手術(shù)治療模式。不適于手術(shù)的局限期小細(xì)胞肺癌，考慮化療和放療聯(lián)合的治療模式。完全緩解的局限期小細(xì)胞肺癌，推薦預(yù)防性腦照射。(2)廣泛期以全身化療為主，不推薦預(yù)防性腦照射。(3)復(fù)合性小細(xì)胞肺癌化療后如病灶緩解者，臨床判斷可完全性切除者，建議手術(shù)治療。十、隨訪對(duì)于新發(fā)肺癌患者應(yīng)建立完整病案和相關(guān)資料檔案， 治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。 治療后頭兩年每3個(gè)月1次，兩年后每6個(gè)月1次，直到5年，以后每年1次。附錄A病人狀況評(píng)分A.1Karnofsky評(píng)分(KPS,百分法)評(píng)分見(jiàn)表 A.1。表A.1Karnofsky評(píng)分100901009080706050403020100能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡A.2Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分（ZPS,5分法）評(píng)分見(jiàn)表A.2。表A.2Zubrod-ECOG-WHO精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔01012345癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò) 50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò) 50%,但能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄B放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）:-完全緩解（CR）,腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。-部分緩解（PR）,腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá) 50%,其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò) 1個(gè)月。-病變穩(wěn)定（SD）,病變兩徑乘積縮小不超過(guò) 50%,增大不超過(guò)25%,持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。-病變進(jìn)展（PD）,病變兩徑乘積增大超過(guò) 25%。RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2000）:靶病灶的評(píng)價(jià)-完全緩解（CR）,所有靶病灶消失。- 部分緩解（PR）,靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少 30%。-病變進(jìn)展（PD）,靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較， 增加20%,或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。- 病變穩(wěn)定（SD）,介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。非靶病灶的評(píng)價(jià)-完全緩解（CR）,所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。-未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD）,存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和 /或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。- 病變進(jìn)展（PD）,出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。最佳總療效的評(píng)價(jià)最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。 通常，病人最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。附錄C急性放射性肺損傷標(biāo)準(zhǔn)C.1急性放射性肺損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：-0級(jí)：無(wú)變化。-1級(jí)：輕度干咳或勞累時(shí)呼吸困難。-2級(jí)：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動(dòng)即呼吸困難，但休息時(shí)無(wú)呼吸困難。-3級(jí)：重度咳嗽，對(duì)麻醉性止咳藥無(wú)效，或休息時(shí)呼吸困難 /臨床或影像有急性放射性肺炎的證據(jù) /間斷吸氧或可能需類固醇治療。-4級(jí)：嚴(yán)重呼吸功能不全/持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。5級(jí)：致命性。附錄D肺癌基本情況D.1原發(fā)性肺癌（簡(jiǎn)稱肺癌）是世界和我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是全世界第一位癌癥死因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2002年肺癌男性發(fā)病率為42.4/10萬(wàn)，死亡率為33.21/10萬(wàn)。女性發(fā)病率為19.0/10萬(wàn)，死亡率為13.45/10萬(wàn)。衛(wèi)生部最新公布的全國(guó)第三次死因調(diào)查中，肺癌居我國(guó)癌癥死因首位，占全國(guó)癌癥死因的 22.7%。目前，中國(guó)已成為世界第一肺癌大國(guó)。中國(guó)肺癌發(fā)病率仍呈不斷上升的趨勢(shì)。因此，規(guī)范肺癌的診斷和治療，使眾多的肺癌患者受益，是全國(guó)各級(jí)各類具備基本資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的重要任務(wù)。D.2流行病學(xué)研究顯示：吸煙是引起肺癌的重要因素。世界上約80%-90%的肺癌可歸因于吸煙。與非吸煙者相比，45-64歲每日吸香煙1-19支和20支以上者患肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為 4.27和8.61,與從不吸煙者比較，長(zhǎng)期每日吸煙1-19支和20支以上者死于肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為 6.14和10.73。D.3肺癌的高危人群：一般指長(zhǎng)期吸煙（年齡》 45歲，吸煙指數(shù)〉400）和/或有職業(yè)接觸史（如石棉）的人群。附錄E肺癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄肺-單葉肺/右肺中下葉（側(cè)別）肺—葉切除標(biāo)本，肺葉體積大小--X-乂厘米，肺膜表面見(jiàn),于葉肺切面/支氣管腔內(nèi)見(jiàn)腫物：大小―XX-厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟 /硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜以及肺外組織。支氣管斷端（包括袖狀）檢查 —；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端厘米；袖切支氣管斷端：腫瘤距兩斷端的距離分別為厘米和厘米。其余肺葉切面所見(jiàn)以及必要的陰性所見(jiàn)。 肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚,直徑至厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)_（數(shù)/多/十余/數(shù)十余）枚，直徑至厘米。 （臨床單送的淋巴結(jié)）O肺-全肺（側(cè)別）全肺切除標(biāo)本,葉間裂發(fā)育 —，分葉是否清晰，各葉肺大小厘米，肺葉不清晰時(shí)只寫總體積大小。肺膜表面—,切面于葉肺見(jiàn)一腫物：大小--X-X厘米，界限是否清楚，腫物切面性狀（質(zhì)地軟 /硬/韌，色澤，粗顆粒/細(xì)膩/魚肉，出血/壞死/空洞形成；…..）；腫物累及/未累及葉、段支氣管、肺血管、胸膜、葉間裂以及肺外組織，是否跨葉。支氣管斷端檢查 —；腫物累及葉支氣管須描述距斷端的距離；支氣管腔內(nèi)型腫物須記述距斷端厘米；其余肺葉切面所見(jiàn)以及必要的陰性所見(jiàn)。肺外支氣管旁找到淋巴結(jié)(數(shù) /多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。肺內(nèi)找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。葉間淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑至厘米。臨床單獨(dú)送檢的淋巴結(jié)。附錄F肺癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容1.腫瘤)組織分型組織分級(jí)所在部位(如氣管內(nèi)，周圍肺，肺膜下等)浸潤(rùn)范圍(葉、段支氣管，臟、壁層胸膜，其他附帶組織如心包等)脈管浸潤(rùn)神經(jīng)周圍浸潤(rùn).支氣管切緣.其他病理所見(jiàn).區(qū)域淋巴結(jié)(包括支氣管旁，肺內(nèi)，葉間及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)))總數(shù)受累的數(shù)目被膜外是否受累.特殊的輔助檢查結(jié)果(組織化學(xué)染色，免疫組化染色等).有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診(提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見(jiàn)等)二、肝癌規(guī)范化診治指南(試行)一、范圍本指南規(guī)定了原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級(jí)常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝癌的診斷和治療。二術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。月干細(xì)胞月干癌hepatocellularcarcinoma三、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本指南：精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔HCC：(hepatocellularcarcinoma)肝細(xì)胞肝癌AFP： (a-fetoprotein)甲胎蛋白CEA： (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原CA19-9：(CarbohydrateAtigen19-9)糖抗原 19－9ICG15：(IndoCyanineGreen)吲哚氰綠 15分鐘潴留率HBV：( hepatitisBvirus)乙肝病毒HCV：( hepatitisCvirus)丙肝病毒TAIT：(transarterialinterventionaltherapy)經(jīng)肝動(dòng)脈介入治療3DCRT：(3-dimensionalconformalradiationtherapy)三維適形放療IMRT：(intensitymodulatedradiationtherapy)調(diào)強(qiáng)適形放療四、診治流程圖1肝癌診斷流程

圖2肝癌治療流程（略）五、診斷依據(jù)（一）高危因素。有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黃曲霉毒素接觸史、飲水污染史者，是肝癌的高危人群。（二）癥狀。具備高危因素，合并肝痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸、腹水者，應(yīng)高度警惕肝癌可能。（三）體征。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔.多數(shù)肝癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。.合并高危因素者，出現(xiàn)肝大伴或不伴結(jié)節(jié)、上腹腫塊、黃疸、腹水、脾大等，應(yīng)警惕肝癌可能。.肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁靜脈曲張等為肝硬化體征。.臨床診斷為肝癌的病人近期出現(xiàn)咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（四）輔助檢查。.血液生化檢查對(duì)于原發(fā)性肝癌，可能出現(xiàn)血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高、白蛋白降低等肝臟功能改變以及淋巴細(xì)胞亞群等免疫指標(biāo)的改變。.腫瘤標(biāo)志物檢查AFP（甲胎蛋白）是肝癌診斷中最好的腫瘤標(biāo)記。 AFP>400ng/mL一個(gè)月；或AFP>200ng/mL持續(xù)二個(gè)月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，應(yīng)通過(guò)影像學(xué)檢查確診。.影像學(xué)檢查腹部超聲掃描：超聲掃描無(wú)創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)，可用于對(duì)高危人群的篩查。術(shù)中超聲可以發(fā)現(xiàn)小病灶及判斷腫瘤與血管的關(guān)系。超聲導(dǎo)引下穿刺活檢可以直接獲取組織學(xué)診斷。CT檢查：目前是肝癌診斷和鑒別診斷最重要的影像檢查方法。用來(lái)觀察肝癌形態(tài)及血供狀況、肝癌的檢出、定性、分期以及肝癌治療后復(fù)查。而平掃價(jià)值有限，可用來(lái)觀察脂肪變、出血和碘油栓塞后沉積情況。增強(qiáng)掃描應(yīng)視為常規(guī)，可行直接增強(qiáng)掃描，視情況需要加掃平掃。MRI檢查：是肝癌影像診斷的有力補(bǔ)充，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展越來(lái)越重要。對(duì)脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌檢出及定性、肝癌介入治療后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)的判斷具有優(yōu)勢(shì)。 MRI平掃組織分辯率高，可對(duì)病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，增強(qiáng)掃描可了解腫瘤的血供情況，平掃與增強(qiáng)掃描結(jié)合更有助于肝癌的診斷。選擇性血管造影：曾經(jīng)對(duì)評(píng)估肝細(xì)胞肝癌有關(guān)鍵性作用，但隨著螺旋 CT,特別是多排螺旋CT及MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的臨床應(yīng)用，選擇性血管造影對(duì)肝癌的診斷價(jià)值逐漸被替代，目前其主要價(jià)值為經(jīng)動(dòng)脈化療及栓塞治療。ECT有助于肝癌骨轉(zhuǎn)移的診斷。.病理學(xué)檢查腹腔鏡和經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，不建議作為常規(guī)，在有適應(yīng)證的情況下，可在有條件的醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)院分別采用以協(xié)助診斷。六、肝癌的分類和分期（一）肝癌的TNM分期。表1分期組合美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）對(duì)肝腫瘤（包括肝內(nèi)膽管）的I期 Ti NoM0TNM分期*II期 T2 NoMoWA期T3 NoMo原發(fā)腫瘤（T）WB T4 NoMoTx:原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估m(xù)C 任意TNimoT0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)IV期 任意T任意N MiTi：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤無(wú)血管受侵T2:單發(fā)腫瘤有血管受侵或多發(fā)腫瘤最大者<= 5cm組織學(xué)分級(jí)（G）T3：多發(fā)腫瘤直徑〉5cm或腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈的主干GX:分化程度無(wú)法評(píng)估精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔T4:腫瘤直接侵犯除膽囊外的臨近器官或穿透臟層腹膜G1:高分化G2:中分化區(qū)域淋巴結(jié)（N）G3:低分化Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移G4:未分化N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移纖維化分級(jí)（F）Ishak定義的纖維化評(píng)分具有對(duì)總生存期預(yù)后評(píng)估價(jià)值，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：故推薦應(yīng)用。此評(píng)分系統(tǒng)共0—6級(jí)。Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估F0：纖維化得分0-4分（沒(méi)有-中度纖維化）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M＜有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移F1:纖維化得分5-6分（嚴(yán)重纖維化或肝硬化）（二）肝癌的巴塞羅那分期。HCC分期腫瘤特點(diǎn)肝功能/臨床表現(xiàn)治療方式自然病程（生存）極早期單一病灶＜2cm無(wú)微血管受累/擴(kuò)散Child-PughAPST0治愈性切除術(shù)5年生存率幾乎100%早期單一病灶或3個(gè)結(jié)節(jié)，＜3cmChild-PughA-BPST0治愈性切除術(shù)肝移植經(jīng)皮消融術(shù)5年生存率50%-75%中期體積大/多個(gè)病灶大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移（-）Child-PughA/BPST0腫瘤相關(guān)癥狀（-）動(dòng)脈栓塞化療3年生存率50%晚期大血管受累/肝外轉(zhuǎn)移（+）PS1-2腫瘤相關(guān)癥狀（十）進(jìn)入新藥臨床研究1年生存率50%終末期廣泛轉(zhuǎn)移Child-PughCPST>2對(duì)癥治療中位生存期＜3個(gè)月（三）肝和肝內(nèi)膽管腫瘤組織學(xué)分類（ WHO2000）。上皮性腫瘤良性肝細(xì)胞腺瘤 8170/0局灶性結(jié)節(jié)狀增生肝內(nèi)膽管腺瘤 8160/0肝內(nèi)膽管囊腺瘤 8161/0膽道乳頭狀瘤病 8264/0惡性肝細(xì)胞性肝癌（肝細(xì)胞癌） 8170/3肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（周圍性膽管癌） 8160/3膽管囊腺癌 8161/3混合型肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌 8180/3肝母細(xì)胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性腫瘤良性血管平滑肌脂肪瘤 8860/0淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3血管瘤 9120/0嬰兒型血管內(nèi)皮瘤 9130/0惡性上皮樣血管內(nèi)皮瘤 9133/1血管肉瘤 9120/3胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3橫紋肌肉瘤 8900/3其他雜類腫瘤孤立性纖維性腫瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黃囊瘤（內(nèi)胚竇瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3橫紋肌樣瘤 8963/3其他造血和淋巴樣腫瘤繼發(fā)性腫瘤上皮異常改變肝細(xì)胞不典型增生（肝細(xì)胞改變）大細(xì)胞型（大細(xì)胞改變）小細(xì)胞型（小細(xì)胞改變）不典型增生結(jié)節(jié)（腺瘤樣增生）低級(jí)別高級(jí)別（非典型腺瘤樣增生）膽管異常增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）不典型增生（膽管上皮和膽管周圍腺體）上皮內(nèi)癌（原位癌）雜類病變間葉錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)性改變（結(jié)節(jié)性再生性增生）炎性假瘤七、診斷（一）高危人群的監(jiān)測(cè)。35-40歲以上的HBV、HCV感染者，中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病或肥胖者以及有直系親屬肝癌家族史者，均為肝癌的高危人群，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，每 6個(gè)月行AFP及肝臟超聲檢查一次。（二）肝癌診斷策略。.若出現(xiàn)AFP>400^g/L持續(xù)1個(gè)月或>200wg/L#續(xù)2月，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且 B超、CT或MRI,至少有1項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，可以診斷為肝癌。.肝癌高危人群若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位，且 B超、CT或MRI至少2項(xiàng)有典型的肝癌表現(xiàn)，無(wú)論AFP是否升高，均可以診斷為肝癌。.肝內(nèi)占位性病變，AFP無(wú)升高且影像學(xué)檢查無(wú)肝癌特征性表現(xiàn)，若腫瘤直徑v1cm可嚴(yán)密觀察。若腫瘤直徑〉2cm或逐漸增大，可考慮在有條件的醫(yī)院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行 B超引導(dǎo)下穿刺活檢。（三）肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn).雖無(wú)肝癌其他證據(jù)AFP>400ng/mL持續(xù)1個(gè)月或>200ng/mL持續(xù)2個(gè)月，并可排除妊娠和生殖腺胚胎癌、無(wú)肝病活動(dòng)證據(jù)者.有肝癌臨床表現(xiàn)，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查顯示占位性病變有肝癌特征或有兩種肝癌標(biāo)志物（ ALP、丫GT、DCP、AFU及CA19-9等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查顯示占位性病變具有肝癌特征的者。有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。八、鑒別診斷（一）AFP陽(yáng)性患者的鑒別診斷。.慢性肝病如肝炎、肝硬化，應(yīng)對(duì)患者血清 AFP水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，肝病活動(dòng)時(shí) AFP多與ALT同向活動(dòng)，多為一過(guò)性升高或呈反復(fù)波動(dòng)性，一般不超過(guò) 400^g/L,時(shí)間也較短暫；如AFP與ALT異向活動(dòng)和（或）AFP持續(xù)高濃度，則應(yīng)警惕HCC可能。.妊娠、生殖腺或胚胎型等腫瘤鑒別主要通過(guò)病史、體檢以及腹盆腔 B超、CT檢查。.某些消化系統(tǒng)腫瘤某些發(fā)生于胃、胰腺、腸道的腫瘤也會(huì)引起血清 AFP升高。鑒別診斷除詳細(xì)的病史、體檢和影像學(xué)檢查外，測(cè)定血清AFP異質(zhì)體則有助于鑒別腫瘤的來(lái)源。如產(chǎn)AFP胃癌中AFP以扁豆凝集索非結(jié)合型為主。（二）AFP陰性的HCC患者鑒別診斷。.繼發(fā)性肝癌多見(jiàn)于消化道腫瘤轉(zhuǎn)移，多無(wú)肝病背景，病史可能有便血、飽脹不適、貧血、體重下降等消化道腫瘤癥狀，腫瘤標(biāo)志物檢查AFP陰性，而CEA、CA199、CA242等消化道腫瘤標(biāo)志物可能升高。 影像學(xué)檢查也有一定特點(diǎn)：（1）精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔常為多發(fā)占位，而肝細(xì)胞肝癌多為單發(fā)；（ 2）典型轉(zhuǎn)移瘤影像可見(jiàn) “牛眼征”，（腫物周邊有暈環(huán)，中央因乏血供而呈低回聲或低密度）；（ 3）CT增強(qiáng)或肝動(dòng)脈造影可見(jiàn)腫瘤血管較少，血供不如肝細(xì)胞肝癌；（ 4）消化道內(nèi)鏡或造影可能發(fā)現(xiàn)胃腸道的原發(fā)病變。2．膽管細(xì)胞癌多無(wú)肝病背景， CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物可能升高。 影像學(xué)檢查最有意義的是 CT增強(qiáng)掃描， 腫物血供不如肝細(xì)胞肝癌豐富，且纖維成分較多，呈 “快進(jìn)慢出”，周邊有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的末梢膽管。3．肝肉瘤常無(wú)肝病背景，影像學(xué)檢查顯示為血供豐富的均質(zhì)實(shí)性占位，不易與 AFP陰性的肝細(xì)胞肝癌相鑒別。4．肝良性腫瘤（1）肝腺瘤：常無(wú)肝病背景，女性多，常有口服避孕藥史，與高分化的肝細(xì)胞肝癌不易鑒別，對(duì)鑒別較有意義的檢查是 99mTc核素掃描，肝腺瘤能攝取核素，且延遲相呈強(qiáng)陽(yáng)性顯像。（2）肝血管瘤：常無(wú)肝病背景，女性多， CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)自占位周邊開始強(qiáng)充填，呈 “快進(jìn)慢出 ”，與肝細(xì)胞肝癌的 “快進(jìn)快出”區(qū)別，MRI可見(jiàn)典型的 “燈泡征”。（3）肝膿腫：常有痢疾或化膿性疾病病史而無(wú)肝病史，有或曾經(jīng)有感染表現(xiàn)，超聲在未液化或膿稠時(shí)常與肝癌混淆，在液化后則呈液平面，應(yīng)與肝癌中央壞死鑒別。肝動(dòng)脈造影無(wú)腫瘤血管與染色。（4）肝包蟲：常具有多年病史、牧區(qū)生活以及狗、羊接觸史，叩診有震顫即 “包蟲囊震顫 ”是特征性表現(xiàn)，包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）為特異性試驗(yàn)，陽(yáng)性率達(dá) 90%?95%,B超檢查在囊性占位腔內(nèi)可發(fā)現(xiàn)漂浮子囊的強(qiáng)回聲，CT有時(shí)可見(jiàn)囊壁鈣化的頭結(jié)。由于誘發(fā)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，不宜行穿刺活檢。九、治療原則與方案（一）治療原則。肝癌的治療主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的部位、侵犯范圍以及肝功能情況，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。（二）手術(shù)治療。1．手術(shù)治療原則TOC\o"1-5"\h\z肝癌的手術(shù)治療包括肝切除和肝移植。其治療原則為（ 1）徹底性：完整切除腫瘤、切緣無(wú)殘留腫瘤；（ 2）安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)價(jià)，通常采用 Child-Pugh分級(jí)評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能。其治療目標(biāo)：一為根治，二為延長(zhǎng)生存期，三為減輕痛苦。2．下列情況可行肝切除（手術(shù)適應(yīng)證）（1）患者的一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；（2）肝功能正常、或僅有輕度損害（ Child-PughA級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬 B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到 A級(jí)；或肝儲(chǔ)備功能（如 ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；（3）無(wú)明確肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤；（4）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織v 30%,或受腫瘤破壞的肝組織〉30%,但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的 50%以上；（5）多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)v3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)；對(duì)符合適應(yīng)癥患者可行手術(shù)治療， 對(duì)于部位特殊或手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大的肝切除術(shù) （如肝中葉切除及臨近重要血管的腫瘤）建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。3．下列情況不應(yīng)進(jìn)行肝切除治療（手術(shù)禁忌證）（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重， Child-PughC級(jí)；（3）存在肝外轉(zhuǎn)移。（三）肝癌的非手術(shù)治療。盡管手術(shù)是原發(fā)性肝癌首選治療方法，然而僅約 20%的患者適合手術(shù)，大部分患者在診斷時(shí)已屬于中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。因此采用非手術(shù)治療方法能使相當(dāng)一部分病人生活質(zhì)量改善，生存期延長(zhǎng)。1．肝癌的介入治療原發(fā)性肝癌經(jīng)動(dòng)脈介入治療（ TAIT）（1）原則①必須在具有數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。②必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。③必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。（2）適用人群①手術(shù)不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者。②能手術(shù)切除，但由于其他原因（例如高齡、嚴(yán)重肝硬化等）不能或不愿進(jìn)行手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌最為有效。對(duì)于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括： AFP水平；腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；門靜脈有無(wú)癌栓。③可手術(shù)切除患者術(shù)后預(yù)防性治療。（3）禁忌證①肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-PughC級(jí)；②凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；③門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞， 側(cè)支血管形成少者 （若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）；④感染，如肝膿腫；⑤全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期；⑥全身情況衰竭者；⑦癌腫占全肝 70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ＃?）介入治療操作規(guī)范①導(dǎo)管應(yīng)置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。②仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療。③肝動(dòng)脈栓塞需選擇合適的栓塞劑， 一般用超液化碘油與化療藥物充分混合成乳劑。 碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡靈活掌握。栓塞時(shí)必須采用超選擇插管。（5）隨訪和治療間隔隨訪期通常為介入治療后 35天至3個(gè)月，原則上為患者從介入術(shù)后恢復(fù)算起，至少持續(xù) 3周以上，視治療后腫瘤存活情況決定是否繼續(xù)行 TAIT。療效判定采用國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（6）經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）為主的個(gè)體化”方案精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔①肝腫瘤縮小后部分可n期切除。②肝癌切除術(shù)后40天左右做預(yù)防性灌注化療栓塞。③門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓若無(wú)癥狀可僅采用 TACE,若發(fā)生阻塞癥狀可采用放置支架和放射治療。④TACE為主的個(gè)體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、 TACE聯(lián)合消融等方面。.肝癌的消融治療消融治療主要包括射頻消融、微波消融及無(wú)水酒精注射。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)中應(yīng)用。影像引導(dǎo)手段主要包括超聲和 CT?？筛鶕?jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院具體情況選擇采用適當(dāng)?shù)南诜绞健＿m應(yīng)癥：腫瘤體積w5cm,腫瘤數(shù)目少于3個(gè)；患者身體情況不能耐受手術(shù)或者是拒絕手術(shù)者；患者腫瘤無(wú)法手術(shù)切除需要姑息性治療者，如大肝癌或者是中央型肝癌無(wú)法手術(shù)切除；嚴(yán)重肝硬化無(wú)法耐受手術(shù)的小肝癌患者。禁忌證：（1）位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；（2）肝功能Child-PughC級(jí)，TNMIV期（3）腫瘤過(guò)大，需消融范圍達(dá)1/3肝臟體積者；（4）近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；（5）彌漫性肝癌，合并門脈主干?二級(jí)分支或肝靜脈癌栓；（6）主要臟器嚴(yán)重的功能衰竭；（7）活動(dòng)性感染；（8）不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴(yán)重異常血液?。唬?）頑固性大量腹水；（10）意識(shí)障礙或惡液質(zhì)；（11）梗阻性黃疸.肝癌的放射治療（如無(wú)放療條件請(qǐng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。 20世紀(jì)90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）等現(xiàn)代放療技術(shù)逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)。對(duì)于符合適應(yīng)癥病人建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院治療。適應(yīng)癥：（1）不適合手術(shù)或不愿接受手術(shù)的局限性肝癌；（ 2）手術(shù)后腫瘤殘留；（3）肝細(xì)胞癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）肝癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是骨轉(zhuǎn)移的姑息治療。在治療技術(shù)上推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。.肝癌的系統(tǒng)全身治療肝細(xì)胞肝癌的內(nèi)科藥物治療較為棘手的原因在于同一器官兩種并存的疾病：癌癥和肝臟疾患。多數(shù)情況下，肝細(xì)胞肝癌確診時(shí)已伴有不同程度的肝功能不全，對(duì)于嚴(yán)重肝功能不全（ChildpughC級(jí)），最佳支持治療是常用和唯一的治療選擇。對(duì)于肝功能基本正?；蚪咏?（ChildpughA級(jí)或ChildpughB級(jí)）無(wú)外科手術(shù)治療指征者，可行系統(tǒng)全身治療。目前認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有禁忌癥的晚期患者，系統(tǒng)化療優(yōu)于一般性支持治療。主要適應(yīng)癥：（1）合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期患者；（2）雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和肝動(dòng)脈介入栓塞化療者；（3）合并門靜脈主干癌栓者。附錄AChild-Pugh分級(jí)指標(biāo)異常程度記分123肝性腦病無(wú)1?23?4腹水無(wú)輕中度以上血清膽紅素（flmol/L）<34.234.2?51.3>51.3血清白蛋白（g/L）>3528?34<28精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔A級(jí)為5?6分，手術(shù)危險(xiǎn)度小；B級(jí)為7?9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)為10?15分，手術(shù)危險(xiǎn)度大。附錄B肝癌標(biāo)本大體檢查常規(guī)描述記錄部分肝切除標(biāo)本(臨床注明側(cè)別，如 部分肝左葉”)：體積大小-X-X厘米，表面(光滑/粗糙，結(jié)節(jié)等)，切面見(jiàn)一個(gè)/多個(gè)腫物，腫物外觀描寫(結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)融合狀，境界清楚，有無(wú)包膜，等)，腫物大小 --乂X-厘米，腫物切面性狀,是否累及肝被膜。腫物距最近肝組織切緣為厘米。腫物旁肝組織(是否有結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)等)，周圍肝組織有無(wú)異常。肝癌病理診斷報(bào)告內(nèi)容腫瘤組織分型組織分級(jí)數(shù)目和部位浸潤(rùn)范圍(被膜等)脈管浸潤(rùn)切緣其他病理所見(jiàn)) 良性腫瘤)肝硬化)肝炎)肝細(xì)胞異型)其他區(qū)域淋巴結(jié)(1)總數(shù)(2)受累的數(shù)目遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他組織/器官特殊的輔助檢查結(jié)果(組織化學(xué)染色，免疫組化染色等)有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診(提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見(jiàn)等)三、宮頸癌規(guī)范化診治指南(試行)范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了子宮頸癌的診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷和治療原則和治療方案。本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、 縣級(jí)常見(jiàn)腫瘤規(guī)范化診療試點(diǎn)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)子宮頸癌及癌前病變的診斷和治療。術(shù)語(yǔ)和定義子宮頸癌( cervicalcancer)：子宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸陰道部及子宮頸管上皮的惡性腫瘤。子宮頸上皮內(nèi)瘤變( cervicalintraepithelialneoplasia)：是子宮頸癌的癌前病變，以往稱子宮頸上皮不典型增生，根據(jù)不典型增生細(xì)胞在上皮內(nèi)所占的范圍和病變程度分為三級(jí)， 它反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)病理過(guò)程。該病變具有不同的轉(zhuǎn)歸，它可以自然消退，亦可發(fā)展為子宮頸癌，后者一般需要 5－10年的時(shí)間?？s略語(yǔ)CA125：(carcinomarantigen)癌抗原 125CEA：(carcinoembryonicantigen)癌胚抗原CIN：(Cervicalintraepithelialneoplasia)宮頸上皮內(nèi)瘤變CTV：(clinicaltargetvolume)臨床靶區(qū)FIGO：(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟LEEP：(LoopElectro-surgicalExcisionalProcedure)宮頸環(huán)形電切術(shù)PTV：( planningtargetvolume)計(jì)劃靶區(qū)SCC：( squamouscellcarcinomaantigen)鱗狀細(xì)胞癌抗原診治流程圖1子宮頸癌診斷與治療流程(略)診斷依據(jù)(一)高危因素。人乳頭瘤病毒(HPV)感染是子宮頸癌及癌前病變的首要病因，過(guò)早開始性行為、多個(gè)性伙伴、多產(chǎn)、吸煙、性伴侶的性行為混亂、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良等均是相關(guān)高危因素。(二)癥狀。最常見(jiàn)的癥狀是接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。(三)體征。婦科檢查是臨床分期的最重要手段。1．視診應(yīng)在充足照明條件下進(jìn)行， 包括直接觀察外陰和通過(guò)陰道窺器觀察陰道及宮頸。 除一般觀察外應(yīng)注意癌浸潤(rùn)范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關(guān)系。2．觸診腫瘤的質(zhì)地、浸潤(rùn)范圍及其與周圍的關(guān)系等，必須通過(guò)觸診來(lái)確定。有些粘膜下及頸管內(nèi)浸潤(rùn)，觸診比視診更精品文檔準(zhǔn)確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無(wú)浸潤(rùn)，腫瘤與盆壁關(guān)系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸窩、直腸本身及周圍情況等。（四）輔助檢查。.宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查 它是目前發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變， CIN）和早期子宮頸癌主要手段，特別是對(duì)臨床體征不明顯的早期病變的診斷（宮頸 /陰道細(xì)胞學(xué)診斷 Bethesda報(bào)告）。宮頸 /陰道細(xì)胞學(xué)診斷 Bethesda報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告格式：說(shuō)明標(biāo)本量對(duì)診斷評(píng)價(jià)的意義診斷總的范圍描述性診斷標(biāo)本量對(duì)診斷評(píng)價(jià)的意義：評(píng)價(jià)滿意評(píng)價(jià)滿意但是受限于 （具體原因）評(píng)價(jià)不滿意（具體原因）診斷總的范圍（最適的）：正常范圍內(nèi)良性細(xì)胞學(xué)改變：見(jiàn)描述性診斷上皮細(xì)胞異常：見(jiàn)描述性診斷描述性診斷：良性細(xì)胞學(xué)改變感染滴蟲陰道炎真菌形態(tài)符合念球菌屬以球形菌為主的陰道菌群失調(diào)微生物形態(tài)符合放線菌屬細(xì)胞學(xué)改變符合單純皰疹病毒感染其它反應(yīng)性改變：與下列因素有關(guān)的反應(yīng)性細(xì)胞學(xué)改變：炎癥（包括典型修復(fù)細(xì)胞）炎癥性萎縮（萎縮性陰道炎）放療宮內(nèi)節(jié)育器（ IUD）的影響其它上皮細(xì)胞異常：鱗狀上皮細(xì)胞：未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞 *鱗狀上皮內(nèi)低度病變包括：HPV＋ *輕度非典型增生 /CIN1鱗狀上皮內(nèi)高度病變包括：中、重度非典型增生原位癌 CIS/CIN2和CIN3鱗狀細(xì)胞癌腺上皮細(xì)胞：絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜細(xì)胞，細(xì)胞學(xué)良性未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞 *子宮頸管腺癌子宮內(nèi)膜腺癌子宮外腺癌腺癌，非特異性激素水平評(píng)估（只用于陰道涂片）與年齡和病史相符的激素水平模式與年齡和病史不相符的激素水平模式；特異性（NOS）不能評(píng)價(jià)的激素水平；特異性CIN:宮頸上皮內(nèi)病變；CIS:原位癌*不明意義的非典型鱗狀 /腺細(xì)胞應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步追查，以證實(shí)是反應(yīng)性還是癌前病變或癌。＋HPV感染的細(xì)胞學(xué)改變包括在低度鱗狀上皮病變內(nèi)。2．組織學(xué)檢查CIN和子宮頸癌的診斷均應(yīng)有活體組織學(xué)檢查證實(shí)。 如病變部位肉眼觀察不明顯， 可用碘試驗(yàn)、 涂抹3%或5%醋酸后或在陰道鏡下提示活檢部位。對(duì)于多次咬取活檢仍不能確診，需進(jìn)一步采取較深部組織時(shí)可用切取法。當(dāng)宮頸表面活檢陰性、 陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查陽(yáng)性或臨床不能排除宮頸管癌時(shí)， 或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無(wú)浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除。3．腔鏡檢查（1）陰道鏡：對(duì)子宮頸癌前病變、早期子宮頸癌的發(fā)現(xiàn)、確定病變部位有重要作用，可提高活檢的陽(yáng)性率。在不具備陰道鏡的醫(yī)療單位，也可以應(yīng)用宮頸的肉眼觀察，即宮頸涂抹 3%或5%醋酸后或碘溶液后的肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。（2）膀胱鏡、直腸鏡：臨床可疑膀胱或直腸受侵者應(yīng)行相應(yīng)腔鏡檢查。沒(méi)有條件的單位轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。4．影像學(xué)檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)子宮頸癌，經(jīng)婦科檢查及細(xì)胞病理學(xué)檢查即可確診，影像學(xué)檢查在子宮頸癌診斷中的價(jià)值主要是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯范圍和程度的了解（包括評(píng)價(jià)腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等），以指導(dǎo)臨床決策并觀察療效。用于子宮頸癌的影像檢查方法包括：（1）腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時(shí)可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況， 以及腹盆腔其它臟器的轉(zhuǎn)移情況。 設(shè)備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗(yàn)影響診斷的正精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔確率。（2）腹盆腔CT:平掃CT觀察宮頸局部病變效果不好，尤其是較早分期的病變；增強(qiáng)CT掃描利于宮頸局部病變的顯示，但仍有近50%的病變呈等密度，不能清晰顯示。 CT檢查可以客觀評(píng)價(jià)宮頸病變與周圍結(jié)構(gòu)（膀胱、直腸等）的關(guān)系，以及淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，同時(shí)觀察腹盆腔其它器官是否有轉(zhuǎn)移。（3）盆腔MRI:軟組織分辨率高，是顯示宮頸病變最佳的影像學(xué)方法，可以明確地分辨病變與周圍的結(jié)構(gòu)，明確病變與直腸、膀胱、陰道等的關(guān)系，依照MRI表現(xiàn)進(jìn)行術(shù)前分期的準(zhǔn)確率較高。同時(shí)也可以觀察雙側(cè)腹股溝、盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（4）胸片及胸部CT:主要目的是為了排除肺轉(zhuǎn)移，胸片應(yīng)包括正、側(cè)位，必要時(shí)進(jìn)行胸部 CT檢查。（5）骨掃描：僅用于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者。5.腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物異常升高，主要協(xié)助診斷，且對(duì)治療的療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)和隨訪具有重要作用。而在于治療后的隨訪監(jiān)測(cè)。SCC:宮頸鱗狀細(xì)胞癌的重要標(biāo)志物，血清學(xué)水平超過(guò) 1.5ng/ml被視為異常。因?qū)m頸癌以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，所以SCC是子宮頸癌中最常檢測(cè)的標(biāo)志物。六、子宮頸癌及癌前病變的分類和分期（一）子宮頸癌的組織學(xué)分類。WHO子宮頸癌組織學(xué)分類（2003）上皮性腫瘤鱗狀上皮腫瘤及其癌前病變鱗狀細(xì)胞癌，非特殊類型 8070/3角化型8071/3非角化型8072/3基底細(xì)胞樣8083/3疣狀8051/3濕疣狀8051/3乳頭狀8052/3淋巴上皮瘤樣8082/3鱗狀上皮移行細(xì)胞癌8120/3早期浸潤(rùn)性（微小浸潤(rùn)性）鱗狀細(xì)胞癌 8076/3鱗狀上皮內(nèi)腫瘤宮頸鱗狀上皮內(nèi)腫瘤（CIN）3級(jí) 8077/2原位鱗狀細(xì)胞癌8070/2良性鱗狀上皮病變精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔8052/08380/38441/38052/08380/38441/38140/38140/28560/38015/38200/38098/38240/38931/3尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤纖維上皮性息肉腺上皮腫瘤及其癌前病變腺癌8140/3粘液腺癌8480/3宮頸型8482/3腸型 8144/3印戒細(xì)胞型 8490/3微小偏離型8480/3絨毛腺型8262/3子宮內(nèi)膜樣腺癌透明細(xì)胞腺癌 8310/3漿液性腺癌中腎管型腺癌 9110/3早期浸潤(rùn)性腺癌原位腺癌腺體不典型增生良性腺上皮病變苗勒氏管源性乳頭狀瘤宮頸管內(nèi)膜息肉其他上皮性腫瘤腺鱗癌毛玻璃細(xì)胞亞型腺樣囊性癌腺樣基底細(xì)胞癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌非典型類癌8249/3小細(xì)胞癌 8041/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8013/3未分化癌8020/3間葉性腫瘤和腫瘤樣病變平滑肌肉瘤8890/3子宮內(nèi)膜樣間質(zhì)肉瘤，低度惡性未分化宮頸管肉瘤8805/3葡萄狀肉瘤 8910/3腺泡狀軟組織肉瘤 9581/3血管肉瘤9120/3惡性外周神經(jīng)鞘腫瘤 9540/3平滑肌瘤8890/0生殖道型橫紋肌瘤 8905/0手術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)上皮和間葉混合性腫瘤癌肉瘤（惡性苗勒氏管源性混合瘤；化生性癌） 8980/3腺肉瘤8933/3Wilms腫瘤8960/3腺纖維瘤9013/0腺肌瘤8932/0黑色素細(xì)胞腫瘤惡性黑色素瘤8720/3藍(lán)痣8780/0雜類腫瘤生殖細(xì)胞型腫瘤卵黃囊瘤9071/3表皮樣囊腫9084/0成熟性囊性畸胎瘤9080/0淋巴造血組織腫瘤惡性淋巴瘤（特殊類型）白血?。ㄌ厥忸愋停├^發(fā)性腫瘤（二）CIN的分級(jí)及子宮頸癌的分期。由婦科檢查確定臨床分期。目前采用的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 （FIGO）1994年會(huì)議修改的子宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn),由婦科檢查確定臨床分期。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔子宮頸癌的國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期和TNM手術(shù)分期FIGO分期IAIA1IA2IBIB1IB2IIIIAIIB手術(shù)-病理發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)原位癌（浸潤(rùn)前期癌）宮頸腫瘤局限于子宮（侵犯宮體可以不予考慮）僅在顯微鏡下可見(jiàn)的浸潤(rùn)癌。所有肉眼可見(jiàn)的病灶 一一即使是表淺的侵蝕一一都?xì)w為IB/T1b期間質(zhì)浸潤(rùn)深度不超過(guò)3mm,水平浸潤(rùn)范圍不超過(guò)7mm間質(zhì)浸潤(rùn)深度超過(guò)3mm,但不超過(guò)5mm,水平浸潤(rùn)范圍不超過(guò)7mm?局限于宮頸的臨床可見(jiàn)病灶，或是病變范圍大于 IA2/T1a2期的顯微鏡下腫瘤最大直徑不超過(guò)4cm的臨床可見(jiàn)病灶最大直徑超過(guò)4cm的臨床可見(jiàn)病灶腫瘤已經(jīng)超出子宮，但未達(dá)盆壁，或累及陰道但未達(dá)陰道下 1/3無(wú)宮旁浸潤(rùn)有宮旁浸潤(rùn)TNM分類精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔TXT0TisT1T1aT1a1T1a2T1bT1b1T1b2T2T2aT2bmmAWBIVAIVB腫瘤侵及盆壁和（或）侵及陰道下三分之一和（或）導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎腫瘤侵及陰道下三分之一，未侵及盆壁腫瘤侵及盆壁和（或）導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎腫瘤侵及膀胱或直腸粘膜，和（或）超出真骨盆。粘膜的泡樣水腫不足以診斷 T4期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T3T3aT3bT4

M1M1局部淋巴結(jié)（N）Nx：局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5mm。浸潤(rùn)深度的定義為測(cè)量鄰近M15mm。浸潤(rùn)深度的定義為測(cè)量鄰近無(wú)論腫瘤來(lái)源于上皮或腺體，自基底膜向下測(cè)量，間質(zhì)浸潤(rùn)深度不得超過(guò)最表面的上皮乳頭的上皮間質(zhì)交界到腫瘤浸潤(rùn)最深點(diǎn)的深度。脈管間隙受侵，不影響分期。CIN分級(jí)CIN1（輕度非典型增生） 細(xì)胞異型性輕，排列不整齊，但仍保持極性，異常增殖細(xì)胞限于上皮層下 1/3。CIN2（中度非典型增生） 細(xì)胞異型性明顯，排列較紊亂，異常增殖細(xì)胞占據(jù)上皮層下 2/3。CIN3（重度非典型增生及原位癌） 重度非典型增生的上皮細(xì)胞異型性顯著，失去極性，異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮的2/3或幾乎全層，難以與原位癌區(qū)別。原位癌的上皮異型性細(xì)胞累及全層，極性消失，核異型性顯著，核分裂相多見(jiàn)。上皮基底膜完整，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。七、診斷和確診子宮頸癌的正確診斷，源于詳細(xì)了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細(xì)致地檢查和周密地分析。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。八、鑒別診斷（一）宮頸良性病變。如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、生長(zhǎng)活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。（二）轉(zhuǎn)移性子宮頸癌。較多見(jiàn)的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。宮頸活檢可排除上述病變。九、治療（一）癌前病變（子宮頸上皮內(nèi)瘤變， CIN）.CINI的處理（1）觀察：陰道鏡檢查滿意者可觀察；陰道鏡檢查不滿意者應(yīng)作頸管內(nèi)膜刮術(shù)（ECC）,排除頸管內(nèi)病變。（2）隨訪：6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無(wú)異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。如細(xì)胞學(xué)結(jié)果》ASCUS需要陰道鏡檢查。.CINII、出的處理（1）觀察只限于妊娠期的CINII、出的觀察，應(yīng)該每2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查，產(chǎn)后 6-8周再次進(jìn)行評(píng)估處理。精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔精品文檔（2）治療可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（ LEEP）或冷刀宮頸錐形切除，根據(jù)錐切病理選擇進(jìn)一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療。 （注：根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果可判斷手術(shù)范圍是否足夠，并決定下一步治療方法，因此錐切病理的診斷水平非常重要，建議醫(yī)療條件不夠的醫(yī)療單位可將標(biāo)本固定后轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行病理診斷。）（3）隨訪每3-6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)連續(xù) 3次正常后，可選擇每年 1次的細(xì)胞學(xué)，必要時(shí)陰道鏡隨訪。 HPV檢測(cè)也有助于 C