下頸椎外傷處理周方講解

下頸椎外傷處理周方講解第一頁，共47頁。脊髓損傷的描述殘疾：?jiǎn)适粘Ｉ钅芰匕c：胸髓以下運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙四肢癱：頸髓以下運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙脊髓休克：損傷平面以下感覺,運(yùn)動(dòng)與反射(深淺反射)全失,肌張力低下?lián)p。傷平面以下出現(xiàn)肛門反射,或陰莖海綿體反射,或腱反射,是休克恢復(fù)的最早表現(xiàn)不全癱：損傷平面以下感覺,運(yùn)動(dòng)局部喪失完全癱：損傷平面以下感覺,運(yùn)動(dòng)完全喪失第二頁，共47頁。發(fā)生率脊髓損傷中50％以上發(fā)生在頸椎所有頸椎外傷中約25％殘留不同程度功能障礙第三頁，共47頁。十大錯(cuò)誤1誤把神經(jīng)原性休克當(dāng)成低血容量性休克治療2錯(cuò)過早期激素治療時(shí)機(jī)3鞍區(qū)感覺及括約肌功能未查4因做MR及CT而未能快速?gòu)?fù)位5X－RAY檢查不充分，范圍不夠第四頁，共47頁。十大錯(cuò)誤6脊髓損傷被其他臟器損傷所掩蓋7漏診其他部位的脊柱損傷8臥硬板床時(shí)間過長(zhǎng)，翻身不及時(shí)9顱骨牽引用于顱骨骨折的病人10顱骨牽引用于牽張型損傷第五頁，共47頁。早期處理

吸氧：面罩吸氧，濃度40％維持PaO2>100，PaCO2<45以減少神經(jīng)系統(tǒng)缺血的副作用

第六頁，共47頁。早期處理神經(jīng)原性休克低血容量休克交感興奮性降低血管舒張丟失體液低血壓低血壓心率過緩心率過速肢體溫暖肢體寒冷正常尿量尿量減少阿托品、多巴胺輸血、輸液抗休克治療，血壓>90/60mmHg*治療錯(cuò)誤可導(dǎo)致肺水腫、ARDS！第七頁，共47頁。早期處理藥物治療:繼發(fā)性脊髓損傷8－72h甲強(qiáng)龍：首次劑量30mg/kg，15分鐘<3hrs,5.4mg/kg/hrx24hrs,>3hrs<8hrs,5.4mg/kg/hrx48hrs,2GM-1:<72hrs,100mg/dx18-32d第八頁，共47頁。影像學(xué)檢查32117例創(chuàng)傷/740例頸椎外傷/34例漏診/10例不可逆性脊髓損害，最常見原因是X線檢查不充分及讀片錯(cuò)誤第九頁，共47頁。創(chuàng)傷病人頸椎拍片指征有神經(jīng)損害病癥及體征頭部外傷、頸部疼痛合并其他部位嚴(yán)重外傷服用酒精、毒麻藥品,精神病人,意識(shí)喪失(國(guó)外)*研究顯示約1/3頸椎損傷患者在急診漏診第十頁，共47頁。影像學(xué)檢查〔MR)術(shù)前常規(guī)檢查,可決定手術(shù)方式間盤或韌帶損傷脊髓信號(hào)改變無骨折脫位型頸脊髓損傷頸胸段骨折脫位第十一頁，共47頁。復(fù)位－目的降低手術(shù)復(fù)雜程度，穩(wěn)定脊柱，防止神經(jīng)損害加重，改善神經(jīng)功能第十二頁，共47頁。復(fù)位－時(shí)機(jī)脊髓完全損傷或無損傷－可以延遲復(fù)位不全損傷－6小時(shí)內(nèi)復(fù)位最正確脊髓恢復(fù)時(shí)間－傷后6小時(shí)內(nèi)2小時(shí)內(nèi)復(fù)位可顯著改善脊髓功能第十三頁，共47頁。復(fù)位－床旁快速牽引復(fù)位重量5kg＋2.5kgx脫位節(jié)段,每次增加2.5kg,間隔半小時(shí)拍片至完全復(fù)位總重量一般為20-25kg,最多可達(dá)65kg或體重的70%病人痛苦、恐懼復(fù)位時(shí)間長(zhǎng),重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%(北醫(yī)三院)第十四頁，共47頁。復(fù)位－全麻下牽引復(fù)位起始重量5kg，每次增加2.5kg,，間隔5分鐘透視至完全復(fù)位重量5－16kg需要麻醉、C－arm及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)時(shí)間短、重量輕，無痛苦恐懼感成功率高97％〔北醫(yī)三院〕復(fù)位后可立即施行手術(shù)第十五頁，共47頁。脊柱骨折的治療目的防止在檢查和治療過程中加重?fù)p傷迅速判斷和潛在的脊柱損傷為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造最正確條件維持脊柱力線減少脊柱活動(dòng)度的喪失保持脊柱的穩(wěn)定性創(chuàng)造良好的康復(fù)條件第十六頁，共47頁。手術(shù)指征脊髓或神經(jīng)根功能損害不穩(wěn)定骨折第十七頁，共47頁。不穩(wěn)定評(píng)分前方構(gòu)造損傷2前方構(gòu)造損傷2牽拉試驗(yàn)陽性2椎體滑移≥3.5mm2成角≥11°2脊髓損傷2神經(jīng)根損傷1椎間隙變窄1*大于5分=不穩(wěn)定第十八頁，共47頁。不穩(wěn)定的判斷成角≥11°椎體高度喪失≥25％椎間盤損傷任何形式的脫位雙側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓骨折前方韌帶構(gòu)造損傷伴前方或前方骨性構(gòu)造損傷第十九頁，共47頁。分類－屈曲壓縮型〔淚滴樣〕骨折I度：椎體前緣變鈍，上終板損傷，前方〔－〕II度：椎體前放高度喪失，上、下終板損傷III度：椎體壓縮骨折伴縱裂IV度：椎體壓縮骨折并向后移位<3mmV度：椎體壓縮骨折并向后移位>3mm，前方韌帶構(gòu)造損傷AllenClassification第二十頁，共47頁。分類－垂直壓縮〔爆散〕型骨折I度：上或下終板骨折II度：上、下終板均骨折伴縱裂，無移位III度：爆散骨折，向椎管內(nèi)移位第二十一頁，共47頁。分類－伸展壓縮型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎弓骨折II度：雙側(cè)椎板骨折，無其他構(gòu)造損傷III度：雙側(cè)椎弓骨折伴單側(cè)或雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突骨折，椎體無移位IV度：III＋椎體局部前脫位V度：III＋椎體完全脫位第二十二頁，共47頁。分類－屈曲牽引型〔脫位〕骨折I度：小關(guān)節(jié)半脫位，前方韌帶構(gòu)造損傷II度：?jiǎn)蝹?cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體脫位<50％III度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)對(duì)頂，椎體脫位≈50％VI度：雙側(cè)小關(guān)節(jié)脫位，椎體完全脫位第二十三頁，共47頁。分類－伸展?fàn)恳凸钦跧度：前方韌帶構(gòu)造損傷或椎體橫骨折，椎間隙增寬II度：前方韌帶構(gòu)造損傷，椎體向后脫位第二十四頁，共47頁。分類－側(cè)方屈曲型骨折I度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折無移位II度：?jiǎn)蝹?cè)椎體壓縮骨折伴同側(cè)椎弓骨折有移位，或?qū)?cè)韌帶斷裂及關(guān)節(jié)突別離第二十五頁，共47頁。手術(shù)入路的選擇1、前路：?jiǎn)渭兦胺綐?gòu)造損傷，椎體骨折椎間盤損傷；前方構(gòu)造損傷＋單側(cè)骨折〔椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突〕或單一韌帶構(gòu)造損傷〔棘間韌帶、棘突〕2、后路：小關(guān)節(jié)脫位、前方雙側(cè)骨性構(gòu)造損傷〔椎板、椎弓、關(guān)節(jié)突〕3、前后聯(lián)合入路：前方構(gòu)造損傷＋前方雙側(cè)骨性構(gòu)造損傷第二十六頁，共47頁。ASIA脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵肌

平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5肱二頭肌,肱肌L2髂腰肌C6橈側(cè)腕伸肌L3股四頭肌C7肱三頭肌L4脛前肌C8指深屈肌L5趾長(zhǎng)伸肌T1小指展肌S1-S2腓腸肌、比目魚肌第二十七頁，共47頁。第二十八頁，共47頁。ASIA脊髓損傷分級(jí)A包括骶段〔S4、S5〕無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保存B神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段〔S4、S5〕存在感覺功能，但無任何運(yùn)動(dòng)功能C神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保存，一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；D神經(jīng)損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保存，至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；E感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。第二十九頁，共47頁。預(yù)后不全四肢癱：47%恢復(fù)行走功能不全截癱：76%恢復(fù)行走功能下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分>30—恢復(fù)行走功能下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分<30—行走費(fèi)力，有時(shí)需輪椅下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分<20—無行走功能第三十頁，共47頁。脊髓受壓程度、受傷速度與恢復(fù)第三十一頁，共47頁。預(yù)后1、完全性損傷脊髓功能根本無恢復(fù)2、脊髓壓迫>50％者預(yù)后差3、傷后一周內(nèi)有局部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)者預(yù)后好，可恢復(fù)到3/44、兒童不完全脊髓損傷恢復(fù)較好第三十二頁，共47頁。預(yù)后－不完全脊髓損傷1、脊髓中央型損傷：最常見－上肢無力下肢痙攣，預(yù)后差，半數(shù)病人恢復(fù)括約肌功能，大局部明顯恢復(fù)下肢功能，手的使用功能很少恢復(fù)，多發(fā)在老年人。第三十三頁，共47頁。預(yù)后－不完全脊髓損傷2、半切損傷－預(yù)后最好，90％恢復(fù)括約肌功能及行走功能，單側(cè)絞鎖多見

第三十四頁，共47頁。預(yù)后－不完全脊髓損傷3、前髓損傷－脊髓丘腦束及皮質(zhì)脊髓束損傷，損傷平面以下感覺運(yùn)動(dòng)完全消失，本體感覺存在；傷后24小時(shí)內(nèi)如有神經(jīng)功能〔至少是感覺〕局部恢復(fù)者預(yù)后較好，否那么預(yù)后差。第三十五頁，共47頁。預(yù)后－不完全脊髓損傷4、后髓損傷，深感覺消失，運(yùn)動(dòng)及淺感覺存在，殘留行走困難，拍擊步態(tài)。第三十六頁，共47頁。無骨折脫位型頸脊髓損傷定義：有頸脊髓損傷、無頸椎骨折脫位一種具有臨床特點(diǎn)的損傷類型。在診斷、治療和預(yù)前方面都不同于骨折脫位合并的脊髓損傷，也不同于頸椎病性脊髓病1980年至2001年共收治1285例第三十七頁，共47頁。病理根底發(fā)育性頸椎管狹窄椎管內(nèi)韌帶骨化頸椎畸形頸椎間盤損傷或突出第三十八頁，共47頁。脊髓損傷具有以下特點(diǎn)1〕輕微外力多見，頸椎過伸損傷多見2〕都是不完全性損傷，以脊髓的腹外側(cè)及側(cè)索損傷為多見3〕保守治療效果不好、大多數(shù)病例逐漸加重4)早期手術(shù)有益于脊髓損傷的恢復(fù)第三十九頁，共47頁。不同治療方法與脊髓功能恢復(fù)隨訪結(jié)果〔120例〕治療方法保守治療21.1月術(shù)后3周術(shù)后30.3月JOA評(píng)分5.5410.2711.85手術(shù)治療效果、特別是后期隨訪結(jié)果明顯優(yōu)于保守治療。〔顯著性差異，P<0.05〕第四十頁，共47頁。療效和影響因素1〕合并脊髓型者脊髓功能恢復(fù)停滯早于神經(jīng)根者，而且差2〕手術(shù)效果明顯優(yōu)于保守療法3〕當(dāng)合并頸椎病時(shí)，遠(yuǎn)期療效與手術(shù)時(shí)機(jī)呈負(fù)相關(guān)4〕遠(yuǎn)期療效與合并脊髓型的病程呈負(fù)相關(guān)第四十一頁，共47頁。術(shù)式選擇前路減壓--局限性的脊髓腹側(cè)的壓迫，諸如椎間盤突出、退變性頸椎管狹窄、孤立性的后縱韌帶骨化等，后路減壓--多節(jié)段、脊髓腹背側(cè)壓迫，如發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、多節(jié)段或廣泛的后縱韌帶骨化等第四十二頁，共47頁。治療方法治療方案依據(jù)有無脊髓壓迫——手術(shù)、保守壓迫的節(jié)段、部位——術(shù)式術(shù)式選擇后路：發(fā)育性、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄OPLL(后縱韌帶鈣化)、OLF前路：1-2節(jié)段退變性椎管狹窄孤立型OPLL第四十三頁，共47頁。治療方式對(duì)脊髓功能恢復(fù)的影響本組46例保守治療后：再加重原因：病理根底存在壓迫未解除退變、創(chuàng)傷后期不穩(wěn)定第四十四頁，共47頁。結(jié)論受傷時(shí)脊髓功能狀況對(duì)脊髓功能恢復(fù)有明顯影響保守治療效果十分有限，有時(shí)難以維持已經(jīng)取得的成果應(yīng)當(dāng)積極爭(zhēng)取早期手術(shù)〔傷后2個(gè)月以內(nèi)〕手術(shù)時(shí)機(jī)最遲不應(yīng)超過