小兒外科圍手術(shù)期處理中心

小兒外科圍手術(shù)期處理手術(shù)是外科治療中一個重要環(huán)節(jié)，要取得手術(shù)成功和良好的效果。外科醫(yī)生必須具有熟練、精湛的外科操作技術(shù)外，更要熟知圍手術(shù)期的處理。圍手術(shù)期的處理正確選擇手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)癥術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理并發(fā)癥的防治手術(shù)時機(jī)的選擇手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng)，延誤治療時間，不僅影響患兒的預(yù)后，甚至可造成死亡依小兒外科疾病性質(zhì)及對患兒危害程度分為：急診手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)探查手術(shù)急診手術(shù)：指直接威脅患兒生命的疾病或損傷，均應(yīng)列為急診手術(shù)范圍急腹癥：消化道穿孔和大出血，絞窄性腸梗阻，急性闌尾炎等嚴(yán)重外傷：肝脾破裂伴出血性休克，顱腦損傷顱內(nèi)出血，開放性骨折伴失血先天性消化道畸形：腸閉鎖、肛門閉鎖急診手術(shù)應(yīng)在幾小時內(nèi)進(jìn)行，休克或生命體癥不穩(wěn)定者，需要在抗休克或生命復(fù)蘇的同時手術(shù)限期手術(shù)：也稱亞急診手術(shù)，指某些疾病雖不立刻危及生命，但延遲手術(shù)對機(jī)體造成難以逆轉(zhuǎn)的危害，影響生存質(zhì)量如：先天性幽門肥厚性狹窄膽道閉鎖惡性實體瘤擇期手術(shù)：以患兒安全為前提，治療效果理想為原則，在小兒外科要考慮以下情況疾病有無自愈的可能：如臍疝、睪丸下降不全疾病發(fā)展速度：血管瘤疾病有無惡變可能：骶尾部畸胎瘤疾病對病兒心理影響：尿道下裂探查手術(shù)：診斷尚不明確，保守治療或觀察中有惡化，為明確病因和更好的預(yù)后需手術(shù)探查特殊情況下手術(shù)：血友病長期使用激素的病例化療病人合并外科疾病有關(guān)醫(yī)政方面決定手術(shù)，必須由經(jīng)治醫(yī)師（主刀或助手）與家屬談話，告知（簽署手術(shù)同意書）告知疾病診斷或可能的診斷，手術(shù)的必要性，手術(shù)方式，風(fēng)險，并發(fā)癥，預(yù)后有幾種治療方式均要告知，由家屬選擇家長簽名，醫(yī)生簽名術(shù)前準(zhǔn)備（一般病例）任何手術(shù)前都必須全面的體檢一般化驗（血、尿、凝血常規(guī)、胸片）較大手術(shù)（肝、腎、心電圖、三對半、配血、電解質(zhì)檢查，必要時B超、CT或MRI檢查）全面的體檢及實驗室檢查目的防止麻醉過程中發(fā)生嘔吐及窒息嬰兒術(shù)前禁食4小時兒童6小時禁食小兒體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，有高熱者對手術(shù)及麻醉耐受力差，易引起驚厥、昏迷、休克。故對非急癥手術(shù)有發(fā)熱，暫停手術(shù)，需緊急手術(shù)的，也應(yīng)先降溫（物理、藥物）新生兒術(shù)時保暖十分重要，室溫最好在25-27攝氏度控制體溫手術(shù)較大、復(fù)雜或估計術(shù)時出血較多，尤其是新生兒（失血20-30ml，相當(dāng)于成人500ml）術(shù)前配血備用術(shù)前營養(yǎng)不良血紅蛋白<9g均應(yīng)術(shù)前輸血糾正急性失血者（嘔血、便血、內(nèi)出血）配血、輸血不能進(jìn)食，頻繁嘔吐導(dǎo)致體液及電解質(zhì)失衡。凡有脫水，酸中毒者需糾正后方可手術(shù)補(bǔ)液原則按臨床表現(xiàn)及血液生化檢測值決定補(bǔ)液胃腸道，腹膜后，肝脾臟器大手術(shù)術(shù)前應(yīng)放置胃腸減壓（鼻胃管），目的防止胃腸道手術(shù)后麻痹性腸梗阻引起腹脹灌腸：凡結(jié)腸、直腸、肛門手術(shù)或纖維腸鏡及某些腹部大手術(shù)均需灌腸胃腸道準(zhǔn)備口服抗生素：目的降低結(jié)、直腸手術(shù)后感染率，理想的術(shù)前腸道用藥要求：要使腸道內(nèi)菌族受抑制的最高峰在手術(shù)時選擇能抑制腸道需氧菌和厭氧菌的藥物腸道吸收量少，毒性低：口服氨基糖貳類抗生素和紅霉素或滅滴靈，一般在術(shù)前2-3天開始維生素C為膠原纖維制造必需的物質(zhì)是傷口愈合重要的因素之一維生素B1缺乏可促成心力衰竭，延長腸麻痹時間維生素K使肝臟制造凝血酶原的必需物質(zhì)。新生兒術(shù)前常規(guī)給予，膽道梗阻時阻礙了脂溶性維生素的吸收，常規(guī)給予維生素應(yīng)用應(yīng)用指征新生兒、早產(chǎn)兒、低體重兒心、胸、骨科整形手術(shù)腹腔手術(shù)有污染可能腸道手術(shù)營養(yǎng)不良或長期使用激素者嚴(yán)重污染的各種創(chuàng)傷應(yīng)用時間（術(shù)前半小時到1小時，術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用2-3天）預(yù)防性抗生素應(yīng)用皮膚準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備其他急重癥手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備糾正脫水及電解質(zhì)紊亂（根據(jù)臨床檢查及化驗作出正確評估糾正后再進(jìn)行手術(shù)）休克處理原則根據(jù)患兒表現(xiàn)及檢測結(jié)果判定休克出現(xiàn)，爭取有效綜合措施搶救需要外科手術(shù)解除病因的，則邊搶救邊手術(shù)高熱的處理：必需手術(shù)者，體溫在38.5攝氏度以上，術(shù)前必須降溫。感染致高熱者，給予足量有效抗生素靜滴，物理降溫，退熱藥物使用術(shù)前準(zhǔn)備（特殊病例）臨床上常見出血性疾?。貉“逍猿鲅?xì)血管性出血凝血與抗凝血出血性疾病血小板性出血：表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血（齒齦滲血、鼻出血常見）周身皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑。血小板低于2萬，就有出血傾向。處理：最好輸血小板或新鮮血毛細(xì)血管性出血：是毛細(xì)血管滲透性增強(qiáng)和脆性增加所致。臨床表現(xiàn)為紫癜，面部、四肢血管神經(jīng)水腫、腹痛、關(guān)節(jié)痛、治療使用激素凝血與抗凝血出血：系先天性遺傳性凝血活酶生成障礙引起，如血友?。祝┒嘁娖つw、粘膜、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟（消化道、泌尿道、中樞）等部位均可發(fā)生出血.處理：請兒內(nèi)血液科協(xié)助治療補(bǔ)充抗血友病球蛋白（VIII因子）要注意VIII因子半衰期（8-12h）長期應(yīng)用激素病例長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者，其腎上腺皮質(zhì)萎縮，對手術(shù)、創(chuàng)傷的應(yīng)激能力減弱。手術(shù)前后激素補(bǔ)充方法：手術(shù)前24、12h各肌注醋酸可的松100mg手術(shù)時氫化可的松100mg靜脈滴注手術(shù)日：醋酸可的松50mg，q6h肌注手術(shù)后2、3、4日50mgq12h肌注以后逐漸過渡到口服術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)處理麻醉后護(hù)理（麻醉蘇醒室監(jiān)護(hù)）體位各種導(dǎo)管的管理術(shù)后鎮(zhèn)痛抗生素應(yīng)用清潔傷口不使用抗生素化膿性感染：先用足量廣譜抗生素，以后再根據(jù)藥敏結(jié)果選擇進(jìn)食非胃腸道手術(shù)，術(shù)后4-6小時進(jìn)食胃腸道較大手術(shù)，應(yīng)在腸功能恢復(fù)胃管拔除后，試飲水、逐漸流質(zhì)、半流質(zhì)創(chuàng)口處理敷料被污染，及時更換，也可暴露，定時消毒拆線（小兒傷口愈合較成人晚，營養(yǎng)不良的更晚，同時要兼顧切口的張力，大小和部位）一般傷口7天拆線，切口長，有腹脹，營養(yǎng)不良的8-9天拆線或間隔拆線減張縫線12-14天拆除并發(fā)癥的防治創(chuàng)口出血及繼發(fā)性休克

凝血機(jī)制不完善查找原因止血不慎高熱、驚厥原因：環(huán)境因素，麻醉和手術(shù)反應(yīng)，毒素吸收，脫水，電解質(zhì)紊亂，腦水腫，低鈣，低血糖處理：采用藥物和物理降溫，糾正水電解質(zhì)失衡。止驚：魯米那5-7mg（kg.次）肌注安定（kg.次）靜脈低鈣：10％葡萄糖酸鈣5ml/kg

腦水腫：速尿和甘露醇電解質(zhì)紊亂：按檢測結(jié)果糾正腹脹原因：胃腸道手術(shù)后功能受抑制，蠕動恢復(fù)減緩，腸管內(nèi)積氣腹脹使橫膈抬高，影響肺交換功能，易引起肺部并發(fā)癥腹脹嚴(yán)重時，吻合口破裂或手術(shù)切口裂開防治保持小兒安靜，減少吞咽空氣胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂，低鉀者補(bǔ)鉀肛管排氣藥物（新期的明0.03mg/次，有吻合口，機(jī)械性梗阻禁用）攝腹部直立位片，有機(jī)械性梗阻者應(yīng)剖腹探查肺部并發(fā)癥吸入性肺炎新生兒嬰幼兒術(shù)后分泌物或嘔吐可吸入呼吸道，重者發(fā)生窒息，較輕的部分支氣管阻塞。防治措施，定期清除口腔，咽部分分泌物及胃內(nèi)容物，防止嘔吐肺部感染嬰幼兒受寒冷或手術(shù)打擊易發(fā)生支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎。防治措施，加強(qiáng)護(hù)理，拍背，超聲霧化吸入，消炎止咳化痰藥物應(yīng)用肺不張術(shù)后腹脹，呼吸道分泌物排出不暢，阻塞支氣管所致。治療主要是拍背、吸痰、刺激咳嗽將阻礙支氣管的粘痰排出肺水腫因輸血、輸液過快過量所致。治療主要控制液體輸入量，利尿，強(qiáng)心藥物應(yīng)用切口感染小兒切口感染率高于成人，尤其是腹部切口

1.疾病本身因素2.病房、手術(shù)室消毒隔離

3.術(shù)中是否遵循外科無菌原則

4.手術(shù)前后處理是否恰當(dāng)切口感染的防治切口分I、II、III類，III種類切口的概念切口感染來源防范措施共性治療措施I外源性手術(shù)環(huán)節(jié)加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度手術(shù)操作細(xì)致，止血徹底，原發(fā)病灶處理干凈，切口縫合時不留死腔術(shù)后3-4天體溫上升，切口發(fā)紅，腫脹，波動，拆除1-2針縫線作引流內(nèi)源性感染，細(xì)菌為厭氧菌和需氧菌，使用抗二種細(xì)菌的藥物II-III內(nèi)源性術(shù)中大量溫鹽水沖洗腹腔和切口，正確放置引流管切口裂開年齡越小，裂開幾率越高。尤其是腹部切口。

1.切口張力過大或合并污染主要原因2.消耗過大（術(shù)前存在貧血，低蛋白，營養(yǎng)不良）

3.術(shù)后嚴(yán)重腹