緩慢性心律失常的器械治療教案課件

會計學(xué)1緩慢性心律失常的器械治療第1頁/共52頁會計學(xué)1緩慢性心律失常的器械治療第1頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第2頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第2頁/共52頁心肌細胞的自律性自動除極一般情況:

竇房結(jié)60-100次/分

房室結(jié)40-60次/分

浦肯野氏纖維網(wǎng)20–40次/分第3頁/共52頁心肌細胞的自律性自動除極第3頁/共52頁緩慢性心律失常的分類激動形成異常

病態(tài)房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）

竇性心動過緩竇性停搏慢/快綜合征竇房結(jié)變時性功能不全激動傳導(dǎo)異常

竇房阻滯

I°房室傳導(dǎo)阻滯

II°房室傳導(dǎo)阻滯

莫氏I型（文氏阻滯）莫氏II型

III°房室傳導(dǎo)阻滯雙/三束支阻滯第4頁/共52頁緩慢性心律失常的分類激動形成異常病態(tài)房結(jié)功能障礙激竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第5頁/共52頁竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第5頁/共52頁竇性停搏

竇房結(jié)沒有發(fā)放激動無心房除極周期性心跳暫停第6頁/共52頁竇性停搏竇房結(jié)沒有發(fā)放激動第6頁/共52頁慢/快綜合征來自竇房結(jié)或心房的節(jié)律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM第7頁/共52頁慢/快綜合征來自竇房結(jié)或心房的節(jié)律忽快忽慢第7頁/共52頁變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化定義：

患者在日?；顒?、運動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加診斷標(biāo)準(zhǔn)：運動時最快心率<預(yù)測值(220－年齡)的80%運動時最大心率<120bpm(輕)<110bpm(中)<100bpm(重)24小時Holter報告最高心率<100bpm第8頁/共52頁變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變變時性功能不全的四種表現(xiàn)Lau,CP.,

RateAdaptiveCardiacPacing,1993第9頁/共52頁變時性功能不全的四種表現(xiàn)Lau,CP.,RateAda緩慢性心律失常的分類激動形成異常

病態(tài)房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）

竇性心動過緩竇性停搏慢/快綜合征竇房結(jié)變時性功能不全激動傳導(dǎo)異常

竇房阻滯

I°房室傳導(dǎo)阻滯

II°房室傳導(dǎo)阻滯

莫氏I型（文氏阻滯）莫氏II型

III°房室傳導(dǎo)阻滯雙/三束支阻滯第10頁/共52頁緩慢性心律失常的分類激動形成異常病態(tài)房結(jié)功能障礙激竇房阻滯來自竇房結(jié)的激動被短暫阻滯通過P-P間期關(guān)系識別第11頁/共52頁竇房阻滯來自竇房結(jié)的激動被短暫阻滯第11頁/共52頁房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯IIo房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型

IIIo房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯第12頁/共52頁房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯第12頁/共52頁I°房室傳導(dǎo)阻滯PR間期﹥200ms

通過房室結(jié)傳導(dǎo)延遲（上圖顯示PR間期＝320ms）第13頁/共52頁I°房室傳導(dǎo)阻滯PR間期﹥200ms第13頁/共52頁II°I型房室傳導(dǎo)阻滯－莫氏I型PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個室性搏動脫落第14頁/共52頁II°I型房室傳導(dǎo)阻滯－莫氏I型PR間期逐漸延長，直至一PII°II型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型

有規(guī)律地脫落室性搏動

如：2:1阻滯（2個P波，1個QRS波）心房率＝75bpm

心室率＝42bpm第15頁/共52頁II°II型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型有規(guī)律地脫落室性搏動第III°房室傳導(dǎo)阻滯

沒有激動從心房傳到心室心室率＝37bpm

心房率＝130bpmPR間期＝變化不等第16頁/共52頁III°房室傳導(dǎo)阻滯沒有激動從心房傳到心室第16頁/共52III°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖P波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)增寬，說明心室激動起源于浦肯野系統(tǒng)心室率為22bpmP波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)正常，說明心室激動起源于希氏束內(nèi)心室率為30bpm第17頁/共52頁III°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖P波與QRS波之間沒有關(guān)系

房室結(jié)以下至少兩條傳導(dǎo)路徑發(fā)生完全和不完全阻滯標(biāo)志：寬QRS波雙束支阻滯第18頁/共52頁房室結(jié)以下至少兩條傳導(dǎo)路徑發(fā)生完全和不完全阻滯雙束支阻滯第三束支阻滯

完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯需經(jīng)電生理檢查確診第19頁/共52頁三束支阻滯完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯第緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第20頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第20頁/共52頁心動過緩的常見癥狀腦供血不足:

頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯亂等周身供血不足:

疲乏、氣短、活動耐量降低、

心悸、胸悶等第21頁/共52頁心動過緩的常見癥狀腦供血不足:第21頁/共52頁心動過緩的診斷

病史體格檢查發(fā)現(xiàn)心律失常：12導(dǎo)聯(lián)ECG；24-48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter)植入式Holter

輔助檢查：活動平板試驗,電生理檢查,

神經(jīng)學(xué)檢查，食道調(diào)搏等第22頁/共52頁心動過緩的診斷病史第22頁/共52頁單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應(yīng)進行24～48小時Holter檢查反復(fù)暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holter必要時進行電生理檢查第23頁/共52頁單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：植入式HolterMedtronicCareLink?Programmer

PatientActivatorandReveal?PlusILRPatientActivatorandReveal?PlusILR第24頁/共52頁植入式HolterMedtronicCareLink?P心動過緩的治療方法

藥物治療起搏器治療其它療法第25頁/共52頁心動過緩的治療方法第25頁/共52頁藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過藥物治療第26頁/共52頁藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命第2起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年第27頁/共52頁起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生壽命線種類有起搏緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第28頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第28頁/共52頁ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南第29頁/共52頁ACC/AHA/HRS第29頁/共52頁竇房結(jié)功能不全的永久起搏建議類別適應(yīng)證I

記錄到癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏。

有癥狀的變時性不佳者。由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。IIa

竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，但無論是否記錄到心動過緩。有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb

清醒狀態(tài)下心率長期<40bpm，但癥狀輕微。第30頁/共52頁竇房結(jié)功能不全的永久起搏建議類別適應(yīng)證I記錄到

成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議

類別適應(yīng)證I任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常。長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導(dǎo)致Ⅲ

度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者。清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者。清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動。和心動過緩者有一個或更多至少5秒的長間歇。導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB。心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB。伴有心動過緩的癥狀I(lǐng)I度AVB，無論分型或阻滯部位。任何阻滯部位的無癥狀I(lǐng)II度房室阻滯平均心室率<40次/分或>40次/分伴有心臟增大或左室功能異?；蜃铚诜渴医Y(jié)以下者。無心肌缺血下運動時的I度或III度AVB。第31頁/共52頁

成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議

類別適應(yīng)證I任何阻滯部位成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議類別適應(yīng)證IIa成人無癥狀的持續(xù)性III度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心臟增大。電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性II度AVB。Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學(xué)表現(xiàn)無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級為Ⅰ類（見2.1.3節(jié)，“慢性雙分支阻滯”）IIb神經(jīng)肌肉病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB會進一步進展者某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者第32頁/共52頁成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議類別適應(yīng)證IIa成人無癥狀的慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應(yīng)證I伴有高度AVB或一過性III度。伴有IIoII型AVB。伴有交替出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯IIa雖未證實暈厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起。無癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長。（≥100ms）恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)有調(diào)搏誘發(fā)的非生理性希氏束下阻滯。IIb

神經(jīng)肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關(guān)癥狀第33頁/共52頁慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應(yīng)證I伴有高度AVB或一過性I心肌梗死急性期后的起搏建議類別適應(yīng)證IST段抬高型心肌梗死后持續(xù)存在的希浦系統(tǒng)內(nèi)的II度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的III度房室阻滯。房室結(jié)以下的一過性高II度或III度房室阻滯，伴有束支阻滯。若阻滯部位不明確應(yīng)行電生理檢查持續(xù)存在和有癥狀的IIo或IIIo房室阻滯。IIa無IIb即使沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)II度或III度房室阻滯第34頁/共52頁心肌梗死急性期后的起搏建議類別適應(yīng)證IST段抬高型心肌梗死后頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏建議類別適應(yīng)證I

反復(fù)發(fā)作的暈厥，是由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導(dǎo)致，并且可通過頸動脈竇按摩誘發(fā)，伴隨超過三秒的心室停搏。IIa

反復(fù)發(fā)作的無法解釋的暈厥，不能肯定由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導(dǎo)致，但可通過頸動脈竇按摩誘發(fā)，伴隨超過三秒的心室停搏。IIb

有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，伴有自發(fā)的或直立傾斜試驗時出現(xiàn)明顯的心動過緩第35頁/共52頁頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏建議類別適應(yīng)證I緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第36頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第36頁/共52頁早在兩個世紀前，人們就已經(jīng)認識到心臟激動形成和傳導(dǎo)異?？梢砸鸢Y狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,CardiacClassics,1941,pp.177-1821761;1:70OslerW.Slowpulseandsyncopalattacks.Lancet1897;1:623

到目前為止，心臟起搏是治療因竇房結(jié)功能障（SND）或房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）引起的癥狀性心動過緩的唯一有效的方法起搏治療的歷史第37頁/共52頁起搏治療的歷史第37頁/共52頁起搏治療的歷史ArneLarsson

，出生于1915年5月。1958年，40歲左右患了III度房室傳導(dǎo)阻滯，有嚴重的阿斯發(fā)作，當(dāng)時意味著等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她聽說卡羅林卡醫(yī)院實驗室正在進行心臟起搏的動物實驗，她堅信這種機器可以拯救他的丈夫。于是憑借她出色的說服能力說服了胸外科醫(yī)生和工程師于1958年10月8日，在瑞典為他丈夫植入了世界上第一臺植入式人工心臟起搏器。第一臺起搏器只工作了3小時，隨后換上第二臺同樣的起搏器。他一生共更換了22臺起搏器和5套電極系統(tǒng)，一直活到2001年86歲才因為與心臟無關(guān)的惡性腫瘤去世。ArneLarsson的動人故事第38頁/共52頁起搏治療的歷史ArneLarsson，出生于11958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成1967年 按須型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進入生理性起搏時代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年 頻率適應(yīng)性技術(shù)應(yīng)用于臨床1997年 自動化技術(shù)應(yīng)用于臨床1998年 三腔技術(shù)應(yīng)用于臨床2003年 起搏器全數(shù)字化技術(shù)開發(fā)成功起搏治療的歷史第39頁/共52頁1958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完起搏器獲得的榮譽1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半導(dǎo)體、激光等并列為上半世紀最杰出的十大發(fā)明。2001年起搏器和因特網(wǎng)分享美國國立工程院最高獎第40頁/共52頁起搏器獲得的榮譽1984年美國職業(yè)工程師協(xié)會將心臟起搏器與半起搏治療在全球的使用全球共有三百多萬患者已經(jīng)接受心臟起搏治療全球每年約有四十多萬患者新植入起搏器在中國已經(jīng)累計有十多萬的患者植入了起搏器中國每年新植入起搏器患者超過兩萬名起搏治療的安全性和有效性得到全球醫(yī)生和患者的認可!第41頁/共52頁起搏治療在全球的使用起搏治療的安全性和有效性得到全球醫(yī)生和患起搏器的種類單腔起搏器雙腔起搏器單腔ICD雙腔ICDCRT-D第42頁/共52頁起搏器的種類單腔起搏器雙腔起搏器單腔ICD雙腔ICDCRT-第43頁/共52頁第43頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第44頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第44頁/共52頁謝謝!第45頁/共52頁謝謝!第45頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第46頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第46頁/共52頁竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第47頁/共52頁竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第47頁/共52頁房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯IIo房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型

IIIo房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯第48頁/共52頁房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯第48頁/共52頁ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南第49頁/共52頁ACC/AHA/HRS第49頁/共52頁竇房結(jié)功能不全的永久起搏建議類別適應(yīng)證I

記錄到癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏。

有癥狀的變時性不佳者。由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。IIa

竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，但無論是否記錄到心動過緩。有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb

清醒狀態(tài)下心率長期<40bpm，但癥狀輕微。第50頁/共52頁竇房結(jié)功能不全的永久起搏建議類別適應(yīng)證I記錄到慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應(yīng)證I伴有高度AVB或一過性III度。伴有IIoII型AVB。伴有交替出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯IIa雖未證實暈厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起。無癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長。（≥100ms）恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)有調(diào)搏誘發(fā)的非生理性希氏束下阻滯。IIb

神經(jīng)肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關(guān)癥狀第51頁/共52頁慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應(yīng)證I伴有高度AVB或一過性I緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第52頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第52頁/共52頁會計學(xué)53緩慢性心律失常的器械治療第1頁/共52頁會計學(xué)1緩慢性心律失常的器械治療第1頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第2頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第2頁/共52頁心肌細胞的自律性自動除極一般情況:

竇房結(jié)60-100次/分

房室結(jié)40-60次/分

浦肯野氏纖維網(wǎng)20–40次/分第3頁/共52頁心肌細胞的自律性自動除極第3頁/共52頁緩慢性心律失常的分類激動形成異常

病態(tài)房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）

竇性心動過緩竇性停搏慢/快綜合征竇房結(jié)變時性功能不全激動傳導(dǎo)異常

竇房阻滯

I°房室傳導(dǎo)阻滯

II°房室傳導(dǎo)阻滯

莫氏I型（文氏阻滯）莫氏II型

III°房室傳導(dǎo)阻滯雙/三束支阻滯第4頁/共52頁緩慢性心律失常的分類激動形成異常病態(tài)房結(jié)功能障礙激竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第5頁/共52頁竇房結(jié)產(chǎn)生激動非常緩慢竇性心動過緩第5頁/共52頁竇性停搏

竇房結(jié)沒有發(fā)放激動無心房除極周期性心跳暫停第6頁/共52頁竇性停搏竇房結(jié)沒有發(fā)放激動第6頁/共52頁慢/快綜合征來自竇房結(jié)或心房的節(jié)律忽快忽慢慢﹤60BPM快﹥100BPM第7頁/共52頁慢/快綜合征來自竇房結(jié)或心房的節(jié)律忽快忽慢第7頁/共52頁變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變化不正常變化定義：

患者在日?；顒印⑦\動或情緒改變等情況下，不能作出正常的心率反應(yīng)，即心率不能隨著機體的代謝活動的增加而增加診斷標(biāo)準(zhǔn)：運動時最快心率<預(yù)測值(220－年齡)的80%運動時最大心率<120bpm(輕)<110bpm(中)<100bpm(重)24小時Holter報告最高心率<100bpm第8頁/共52頁變時性功能不全最大靜止心率時間開始活動停止活動快不穩(wěn)慢正常變變時性功能不全的四種表現(xiàn)Lau,CP.,

RateAdaptiveCardiacPacing,1993第9頁/共52頁變時性功能不全的四種表現(xiàn)Lau,CP.,RateAda緩慢性心律失常的分類激動形成異常

病態(tài)房結(jié)功能障礙（病竇綜合征）

竇性心動過緩竇性停搏慢/快綜合征竇房結(jié)變時性功能不全激動傳導(dǎo)異常

竇房阻滯

I°房室傳導(dǎo)阻滯

II°房室傳導(dǎo)阻滯

莫氏I型（文氏阻滯）莫氏II型

III°房室傳導(dǎo)阻滯雙/三束支阻滯第10頁/共52頁緩慢性心律失常的分類激動形成異常病態(tài)房結(jié)功能障礙激竇房阻滯來自竇房結(jié)的激動被短暫阻滯通過P-P間期關(guān)系識別第11頁/共52頁竇房阻滯來自竇房結(jié)的激動被短暫阻滯第11頁/共52頁房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯IIo房室傳導(dǎo)阻滯莫氏I型（文氏現(xiàn)象）莫氏II型

IIIo房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三束支阻滯第12頁/共52頁房室傳導(dǎo)阻滯和束支阻滯Io房室傳導(dǎo)阻滯第12頁/共52頁I°房室傳導(dǎo)阻滯PR間期﹥200ms

通過房室結(jié)傳導(dǎo)延遲（上圖顯示PR間期＝320ms）第13頁/共52頁I°房室傳導(dǎo)阻滯PR間期﹥200ms第13頁/共52頁II°I型房室傳導(dǎo)阻滯－莫氏I型PR間期逐漸延長，直至一P波未能下傳，一個室性搏動脫落第14頁/共52頁II°I型房室傳導(dǎo)阻滯－莫氏I型PR間期逐漸延長，直至一PII°II型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型

有規(guī)律地脫落室性搏動

如：2:1阻滯（2個P波，1個QRS波）心房率＝75bpm

心室率＝42bpm第15頁/共52頁II°II型房室傳導(dǎo)阻滯-莫氏II型有規(guī)律地脫落室性搏動第III°房室傳導(dǎo)阻滯

沒有激動從心房傳到心室心室率＝37bpm

心房率＝130bpmPR間期＝變化不等第16頁/共52頁III°房室傳導(dǎo)阻滯沒有激動從心房傳到心室第16頁/共52III°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖P波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)增寬，說明心室激動起源于浦肯野系統(tǒng)心室率為22bpmP波與QRS波之間沒有關(guān)系

QRS波形態(tài)正常，說明心室激動起源于希氏束內(nèi)心室率為30bpm第17頁/共52頁III°房室傳導(dǎo)阻滯心電圖P波與QRS波之間沒有關(guān)系

房室結(jié)以下至少兩條傳導(dǎo)路徑發(fā)生完全和不完全阻滯標(biāo)志：寬QRS波雙束支阻滯第18頁/共52頁房室結(jié)以下至少兩條傳導(dǎo)路徑發(fā)生完全和不完全阻滯雙束支阻滯第三束支阻滯

完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯需經(jīng)電生理檢查確診第19頁/共52頁三束支阻滯完全性右束支阻滯合并完全性或不完全性左束支阻滯第緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第20頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第20頁/共52頁心動過緩的常見癥狀腦供血不足:

頭暈眼花、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥、癲癇樣抽搐、精神錯亂等周身供血不足:

疲乏、氣短、活動耐量降低、

心悸、胸悶等第21頁/共52頁心動過緩的常見癥狀腦供血不足:第21頁/共52頁心動過緩的診斷

病史體格檢查發(fā)現(xiàn)心律失常：12導(dǎo)聯(lián)ECG；24-48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter)植入式Holter

輔助檢查：活動平板試驗,電生理檢查,

神經(jīng)學(xué)檢查，食道調(diào)搏等第22頁/共52頁心動過緩的診斷病史第22頁/共52頁單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：普通心電圖只能抓住很少的病例對于有癥狀而普通心電圖陰性的病人應(yīng)進行24～48小時Holter檢查反復(fù)暈厥且原因不明的患者，建議安裝植入式Holter必要時進行電生理檢查第23頁/共52頁單靠心電圖檢查夠嗎？很多有癥狀的病人會被送去做心電圖，但是：植入式HolterMedtronicCareLink?Programmer

PatientActivatorandReveal?PlusILRPatientActivatorandReveal?PlusILR第24頁/共52頁植入式HolterMedtronicCareLink?P心動過緩的治療方法

藥物治療起搏器治療其它療法第25頁/共52頁心動過緩的治療方法第25頁/共52頁藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命藥物治療不適于長期治療(不能持久、也不可靠)有些心律失常不適宜用藥物治療心動過緩不能完全通過藥物治療第26頁/共52頁藥物治療及其局限性藥物治療只能用于緊急情況或臨時挽救生命第2起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年第27頁/共52頁起搏器植入后的療效無起搏治療起搏治療正常人生壽命線種類有起搏緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第28頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第28頁/共52頁ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南第29頁/共52頁ACC/AHA/HRS第29頁/共52頁竇房結(jié)功能不全的永久起搏建議類別適應(yīng)證I

記錄到癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙者，包括經(jīng)常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性停搏。

有癥狀的變時性不佳者。由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩并產(chǎn)生癥狀者。IIa

竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心率<40bpm，癥狀與心動過緩之間存在明確的證據(jù)，但無論是否記錄到心動過緩。有不明原因暈厥者，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能障礙者。IIb

清醒狀態(tài)下心率長期<40bpm，但癥狀輕微。第30頁/共52頁竇房結(jié)功能不全的永久起搏建議類別適應(yīng)證I記錄到

成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議

類別適應(yīng)證I任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并發(fā)有癥狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常。長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導(dǎo)致Ⅲ

度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動過緩者。清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無癥狀的患者，被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏點在房室結(jié)以下者。清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫動。和心動過緩者有一個或更多至少5秒的長間歇。導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB。心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB。伴有心動過緩的癥狀I(lǐng)I度AVB，無論分型或阻滯部位。任何阻滯部位的無癥狀I(lǐng)II度房室阻滯平均心室率<40次/分或>40次/分伴有心臟增大或左室功能異常或阻滯在房室結(jié)以下者。無心肌缺血下運動時的I度或III度AVB。第31頁/共52頁

成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議

類別適應(yīng)證I任何阻滯部位成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議類別適應(yīng)證IIa成人無癥狀的持續(xù)性III度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心臟增大。電生理檢查發(fā)現(xiàn)在His束內(nèi)或以下水平的無癥狀性II度AVB。Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有類似起搏器綜合征的血流動力學(xué)表現(xiàn)無癥狀的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且為窄QRS波者。但當(dāng)Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有寬QRS波者，包括右束支阻滯，則適應(yīng)證升級為Ⅰ類（見2.1.3節(jié)，“慢性雙分支阻滯”）IIb神經(jīng)肌肉病，如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或沒有相關(guān)癥狀，不能確定AVB會進一步進展者某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者第32頁/共52頁成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯的治療建議類別適應(yīng)證IIa成人無癥狀的慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應(yīng)證I伴有高度AVB或一過性III度。伴有IIoII型AVB。伴有交替出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯IIa雖未證實暈厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心動過速）所引起。無癥狀患者，恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)HV間期顯著延長。（≥100ms）恰好于電生理檢查中發(fā)現(xiàn)有調(diào)搏誘發(fā)的非生理性希氏束下阻滯。IIb

神經(jīng)肌肉病如肌強直性肌營養(yǎng)不良、假肥大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，導(dǎo)致的雙分支阻滯或任何分支阻滯，有或沒有相關(guān)癥狀第33頁/共52頁慢性雙分支阻滯的起搏建議類別適應(yīng)證I伴有高度AVB或一過性I心肌梗死急性期后的起搏建議類別適應(yīng)證IST段抬高型心肌梗死后持續(xù)存在的希浦系統(tǒng)內(nèi)的II度房室阻滯伴交替性束支阻滯，或希浦系統(tǒng)內(nèi)或其遠端的III度房室阻滯。房室結(jié)以下的一過性高II度或III度房室阻滯，伴有束支阻滯。若阻滯部位不明確應(yīng)行電生理檢查持續(xù)存在和有癥狀的IIo或IIIo房室阻滯。IIa無IIb即使沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)II度或III度房室阻滯第34頁/共52頁心肌梗死急性期后的起搏建議類別適應(yīng)證IST段抬高型心肌梗死后頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏建議類別適應(yīng)證I

反復(fù)發(fā)作的暈厥，是由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導(dǎo)致，并且可通過頸動脈竇按摩誘發(fā)，伴隨超過三秒的心室停搏。IIa

反復(fù)發(fā)作的無法解釋的暈厥，不能肯定由不經(jīng)意的頸動脈壓迫導(dǎo)致，但可通過頸動脈竇按摩誘發(fā)，伴隨超過三秒的心室停搏。IIb

有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，伴有自發(fā)的或直立傾斜試驗時出現(xiàn)明顯的心動過緩第35頁/共52頁頸動脈竇過敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏建議類別適應(yīng)證I緩慢性心律失常疾病簡介心動過緩的癥狀、診斷及治療方法起搏適應(yīng)證起搏療法主要內(nèi)容第36頁/共52頁緩慢性心律失常疾病簡介主要內(nèi)容第36頁/共52頁早在兩個世紀前，人們就已經(jīng)認識到心臟激動形成和傳導(dǎo)異?？梢砸鸢Y狀，并且有可能是心血管性死亡的原因之一 G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,CardiacClassics,1941,pp.177-1821761;1:70OslerW.Slowpulseandsyncopalattacks.Lancet1897;1:623

到目前為止，心臟起搏是治療因竇房結(jié)功能障（SND）或房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）引起的癥狀性心動過緩的唯一有效的方法起搏治療的歷史第37頁/共52頁起搏治療的歷史第37頁/共52頁起搏治療的歷史ArneLarsson

，出生于1915年5月。1958年，40歲左右患了III度房室傳導(dǎo)阻滯，有嚴重的阿斯發(fā)作，當(dāng)時意味著等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她聽說卡羅林卡醫(yī)院實驗室正在進行心臟起搏的動物實驗，她堅信這種機器可以拯救他的丈夫。于是憑借她出色的說服能力說服了胸外科醫(yī)生和工程師于1958年10月8日，在瑞典為他丈夫植入了世界上第一臺植入式人工心臟起搏器。第一臺起搏器只工作了3小時，隨后換上第二臺同樣的起搏器。他一生共更換了22臺起搏器和5套電極系統(tǒng)，一直活到2001年86歲才因為與心臟無關(guān)的惡性腫瘤去世。ArneLarsson的動人故事第38頁/共52頁起搏治療的歷史ArneLarsson，出生于11958年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成1967年 按須型起搏器問世VVI/VVT1977年 雙腔技術(shù)標(biāo)志著進入生理性起搏時代1978年 開發(fā)并應(yīng)用可程控技術(shù)1982年