外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病

第34章

胃十二指腸疾病

GastroduodenalDiseases第34章

胃十二指腸疾病

GastroduodenalD內(nèi)容提要第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第3節(jié)胃腫瘤第4節(jié)十二指腸憩室第5節(jié)良性十二指腸淤滯癥內(nèi)容提要第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)胃十二指腸潰第1節(jié)

解剖生理概要第1節(jié)

解剖生理概要胃的解剖位置與分區(qū)胃的韌帶胃的血管胃的淋巴胃的神經(jīng)胃壁的結(jié)構(gòu)胃的生理十二指腸的解剖和生理胃的解剖胃的解剖位置與分區(qū)賁門

距門齒40cm賁門切跡幽門

幽門前靜脈是區(qū)分胃和十二指腸的解剖標(biāo)志胃的解剖

胃的解剖位置與分區(qū)胃的解剖位置與分區(qū)胃的韌帶胃膈肝胃脾胃胃結(jié)腸胃胰韌帶（胃胰襞）外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病胃的血管胃左動(dòng)脈、靜脈胃右動(dòng)脈、靜脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、靜脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈胃短動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃的血管

門脈系統(tǒng)門脈系統(tǒng)胃的淋巴淋巴結(jié)分為四群：腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病胃的神經(jīng)

左、右迷走神經(jīng)

左迷走神經(jīng)在賁門前面分出肝膽支和胃前支（latarjet前神經(jīng)）

右迷走神經(jīng)在賁門后面分出腹腔支和胃后支（latarjet后神經(jīng)）

latarjet神經(jīng)距幽門5～7cm進(jìn)入胃竇，形似鴉爪，管理幽門的排空功能胃的神經(jīng)胃壁的結(jié)構(gòu)

漿膜、肌層、粘膜下層、粘膜胃的生理胃液分泌主細(xì)胞：胃蛋白酶原壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細(xì)胞：堿性因子G細(xì)胞：胃泌素胃的運(yùn)動(dòng)容納、研磨、輸送胃壁的結(jié)構(gòu)十二指腸的解剖生理幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸，C型，小腸中最固定、最粗的部分

球部：4～5cm,十二指腸潰瘍的好發(fā)部位

降部：7cm,膽總管和胰管開口于下1/3的乳頭

水平部：10cm,橫部末端有腸系膜血管跨越

升部：2～3cm,十二指腸懸韌帶是十二指腸和空腸分界的標(biāo)志生理功能接受膽汁、胰液和胃內(nèi)食糜十二指腸的解剖生理第2節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療

SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer第2節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療

SurgicalTr概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻手術(shù)原則與手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥概述一、概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）是指胃及十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損潰瘍病有急、慢二種類型急性潰瘍病多能經(jīng)內(nèi)科短期治療而愈合慢性潰瘍病多持續(xù)較久，非經(jīng)特殊治療很難愈合，有可能發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上常見多屬此型胃潰瘍多見于胃角，十二指腸潰瘍多見于球部一、概述病因和發(fā)病機(jī)制

1.幽門螺桿菌

（helicobacterpylori，HP）

2.胃酸

3.NSAID與胃粘膜屏障損害病因和發(fā)病機(jī)制外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病壁細(xì)胞較正常人多胃排空過快迷走神經(jīng)過度興奮十二指腸潰瘍十二指腸液反流壁細(xì)胞功能異常胃潴留胃潰瘍壁細(xì)胞較正常人多胃排空過快迷走神經(jīng)過度興奮十二指腸潰瘍十二指二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)中青年有周期性發(fā)作，秋冬，冬春好發(fā)疼痛有節(jié)律，進(jìn)食后3～4小時(shí)發(fā)生，抗酸藥進(jìn)食后緩解饑餓痛，夜間痛二、十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)指征：1.非單純性十二指腸潰瘍，有合并癥2.內(nèi)科正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍；球后潰瘍、穿透性潰瘍3.病程漫長(zhǎng)病史長(zhǎng)，發(fā)作頻繁胃鏡見潰瘍大，深，底部見裸露血管或血凝塊鋇餐見球部嚴(yán)重變形、龕影大或穿透至腸外既往嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥發(fā)作史手術(shù)指征：胃大部切除術(shù)手術(shù)方式高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、胃潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍高15～20年，多見于40～60歲基礎(chǔ)胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，節(jié)律性較十二指腸潰瘍差進(jìn)食后0.5～1小時(shí)開始痛，持續(xù)1～2小時(shí)進(jìn)食不緩解年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規(guī)律變?yōu)椴灰?guī)律持續(xù)痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能，惡變機(jī)會(huì)5%三、胃潰瘍的外科治療手術(shù)指征：1.經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合或愈合后短期復(fù)發(fā)者2.大出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及穿透至胃壁外3.X線鋇餐或胃鏡證實(shí)巨大直徑超過2.5cm4.高位潰瘍5.胃、十二指腸復(fù)合潰瘍6.潰瘍不能除外惡變或者已經(jīng)惡變手術(shù)指征：胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時(shí)存在稱復(fù)合性潰瘍。占潰瘍病患者的5%左右。先患十二指腸潰瘍的患者居多，從而導(dǎo)致功能性幽門梗阻，可引起排空延緩，胃擴(kuò)張而刺激胃泌素分泌，使胃酸分泌增多而幽門功能不良致十二指腸液返流入胃，反復(fù)刺激胃而形成胃潰瘍。此病出血的發(fā)生率較高，但惡變率較低。胃高位潰瘍包括賁門、賁門鄰接部、小彎側(cè)賁門下區(qū)及胃底部的潰瘍，系指良性潰瘍而言。

Csendes指出，胃高位潰瘍的臨床特點(diǎn)是：

1．患者血型以“O”型為多，占胃潰瘍患者的74.7％。

2．胃出血的發(fā)生率高，占63.8％。

3．基礎(chǔ)胃酸排出量低。

4．胃排空緩慢。

5．慢性穿透性潰瘍多，穿透率76.1％，常較巨大。

6．老年患者多，常有家族因素。

7．常有強(qiáng)烈的潰瘍病周期性疼痛癥狀。

胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時(shí)存在稱復(fù)合性潰瘍。占潰瘍病患者的5%保留潰瘍術(shù)式：曠置式胃大部切除術(shù)和胃迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)手術(shù)方式切除潰瘍術(shù)式：潰瘍切除，BI或BII式胃腸道重建保留潰瘍術(shù)式：手術(shù)方式切除潰瘍術(shù)式：潰瘍切除，BI或BII式四、急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的外科急腹癥病因和病理分類游離穿孔彌漫性腹膜炎包裹性穿孔鄰近臟器和大網(wǎng)膜封閉包蓋十二指腸潰瘍90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺胃潰瘍60%胃小彎40%胃竇或其它部位四、急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)穿孔多在夜間空腹或飽食后發(fā)生驟起上腹部刀割樣巨痛，很快擴(kuò)散至全腹部面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降伴惡心、嘔吐因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別兩階段：初期是化學(xué)性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛再次加重臨床表現(xiàn)體格檢查視診表情痛苦仰臥微屈膝腹式呼吸減弱或消失觸診全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張成“板樣”強(qiáng)直叩診肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音聽診腸音減弱消失輔助檢查WBC、AMY、X線：腹立位平片80%可見膈下游離氣體體格檢查診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查診斷鑒別診斷1.急性胰腺炎淀粉酶、CT2.急性膽囊炎Murphy征、B超3.急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛4.胃癌穿孔診斷和鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔胰腺炎膽囊炎闌尾炎鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔胰腺炎膽囊炎闌尾炎鑒別診斷治療1.非手術(shù)治療2空腹穿孔1臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性潰瘍4全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者治療2空腹穿孔1臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性觀察病情變化針灸抑酸劑水、電解質(zhì)平衡胃腸減壓抗生素觀察病情變化針灸抑酸劑水、電解質(zhì)平衡胃腸減壓抗生素2.手術(shù)治療（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：開腹方式和腹腔鏡方式2穿孔時(shí)間超過8-12小時(shí)1一般條件差，伴有心肺肝腎重要臟器嚴(yán)重疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大3腹腔內(nèi)炎癥重以及胃十二指腸嚴(yán)重水腫4無潰瘍病史或未正規(guī)內(nèi)科治療；無并發(fā)癥2.手術(shù)治療2穿孔時(shí)間超過8-12小時(shí)1一般條件差，伴有心肺（2）根治性手術(shù)胃大部切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形術(shù)13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易狹窄4疑有惡變2病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作曾經(jīng)有潰瘍出血或穿孔病史一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)以內(nèi)，水腫輕（2）根治性手術(shù)13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易狹窄胃十二指腸穿孔措施：胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡加強(qiáng)營養(yǎng)抑酸劑廣譜抗生素

非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者一般狀態(tài)差，伴有重要臟器疾??；穿孔時(shí)間超過8-12小時(shí)；腹腔內(nèi)炎癥重；胃十二指腸嚴(yán)重水腫穿孔修補(bǔ)術(shù)：開腹腹腔鏡根治性手術(shù)：胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)YesNoNoYes胃十二指腸穿孔非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎局限；一五、胃十二指腸潰瘍大出血占上消化道出血的50%其中5%～10%要外科手術(shù)治療病因與病理潰瘍基底血管被侵蝕導(dǎo)致破裂出血十二指腸為球部后壁胃潰瘍?yōu)槲感澨幬濉⑽甘改c潰瘍大出血臨床表現(xiàn)嘔血便血體格檢查休克癥狀腹部查體：輕度腹脹、上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等輔助檢查血紅蛋白診斷嘔血、便血急診胃鏡檢查

24小時(shí)內(nèi)陽性率70%～80%臨床表現(xiàn)鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門粘膜撕裂應(yīng)激性潰瘍鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門治療原則是止血、補(bǔ)充血容量、防止休克、防止復(fù)發(fā)1.非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量（2）用藥：血凝酶、正腎冰鹽水、抑酸等（3）放置胃管（4）急診纖維胃鏡檢查與治療2.手術(shù)治療（1）胃大部切除術(shù)（2）潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)（3）單純潰瘍底部貫穿縫扎治療

手術(shù)指征急診手術(shù)治療胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性出血或潰瘍底部血管裸露短時(shí)間出現(xiàn)休克

6～8小時(shí)內(nèi)輸血600～800ml不能維持血壓脈搏近期曾有出血或內(nèi)科治中并存瘢痕性幽門梗阻或穿孔60歲以上伴有血管硬化者急診手術(shù)治療胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性出血或潰瘍短時(shí)間出現(xiàn)六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloricobstruction)幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕，合并痙攣、水腫可以造成幽門梗阻病因和病理胃內(nèi)容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐，造成貧血，營養(yǎng)障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒等痙攣性水腫性瘢痕性六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻痙攣性水腫性瘢痕性臨床表現(xiàn)腹痛反復(fù)發(fā)作的嘔吐嘔吐多發(fā)生在下午或晚間嘔吐物量大，1000～2000ml隔夜宿食，腐臭不含膽汁嘔吐后自覺改善，經(jīng)常誘吐臨床表現(xiàn)體格檢查胃形蠕動(dòng)波振水音診斷特征性嘔吐和體征鹽水負(fù)荷試驗(yàn)

X線鋇餐檢查：排空延遲24小時(shí)后仍有鋇劑殘留鑒別診斷痙攣性和水腫性幽門梗阻、幽門部胃癌、十二指腸球部以下梗阻體格檢查治療手術(shù)前準(zhǔn)備禁食洗胃糾正貧血改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂

瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證手術(shù)方式胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇部切除胃空腸吻合治療胃大部切除術(shù)七、手術(shù)原則與手術(shù)方式胃大部切除迷走神經(jīng)切斷七、手術(shù)原則與手術(shù)方式胃大部切除迷走神經(jīng)切斷1、穿孔修補(bǔ)術(shù)2、胃大部切除術(shù)

切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/3～3/4和部分十二指腸球部

理論基礎(chǔ)1.切除了胃竇部，減少胃酸分泌

2.切除了大部胃體，壁細(xì)胞數(shù)量減少

3.切除潰瘍病好發(fā)部位

4.外科切除潰瘍病灶1、穿孔修補(bǔ)術(shù)（一）胃大部切除術(shù)和胃腸道重建的基本要求胃的切除范圍輸入襻的長(zhǎng)短潰瘍?cè)畹那谐呛峡诘拇笮∥呛峡诤蜋M結(jié)腸的關(guān)系空腸輸入襻與胃大小彎的關(guān)系（一）胃大部切除術(shù)和胃腸道重建的基本要求胃的切除范圍輸入襻的（二）消化道重建方式THEODORBILLROTH（二）消化道重建方式THEODORBILLROTH

ChristianAlbertTheodorBillroth(1829～1894)維也納外科醫(yī)師?，F(xiàn)代腹部外科的奠基人。1829年4月26日生于德國呂根島上的貝爾根,1894年2月6日卒于維也納。1868年任維也納大學(xué)外科教授及該校外科醫(yī)院院長(zhǎng)。1872年最早完成食管切除術(shù)，1873年進(jìn)行全喉切除術(shù)。1881年切除癌變的幽門，在醫(yī)學(xué)界引起極大的轟動(dòng)。他創(chuàng)造的許多手術(shù)方式(如胃大部分切除的比爾羅特氏Ⅰ式、Ⅱ式)至今應(yīng)用。他工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，在教學(xué)中要求嚴(yán)格。他確信創(chuàng)傷性發(fā)熱是某些生物產(chǎn)生的化學(xué)毒物所致，重視術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，堅(jiān)持定期測(cè)量體溫。他也曾長(zhǎng)期錯(cuò)誤地認(rèn)為，只存在一種球菌，它在不同環(huán)境中會(huì)變成其他球菌或別的細(xì)菌，并否認(rèn)J.利斯特所發(fā)現(xiàn)的消毒藥的作用，直到1872年，才改變主張，并在歐洲大陸倡導(dǎo)應(yīng)用消毒藥。他一生酷愛音樂，與J.勃拉姆斯終生保持著親密的友誼。著有《普通外科病理學(xué)》及《外科手冊(cè)》（與人合著）、《德國外科》（與人合著）等，1869～1876年發(fā)表四卷本《外科臨床》，記載了他外科實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和成敗。他的文集收有論文150篇。比爾羅特ChristianAlbertTheodorBi

BillrothI外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病

BillrothII外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)YY胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論基礎(chǔ)阻斷了迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除了神經(jīng)性胃酸分泌壁細(xì)胞對(duì)胃泌素敏感性降低，減少了體液性胃酸分泌胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)按迷走神經(jīng)切斷部位不同分四類迷走神經(jīng)干切除迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷

超選擇性壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷保留交感神經(jīng)按迷走神經(jīng)切斷部位不同分四類迷走神經(jīng)干切除迷走神經(jīng)切斷選擇性外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病八、術(shù)后并發(fā)癥（一）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10.營養(yǎng)性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病8.堿性反流性胃炎6.術(shù)后梗阻，包括：輸入襻、吻合口、輸出襻梗阻5.術(shù)后急性膽囊炎12.與吻合器有關(guān)的合并癥11.殘胃癌2.胃排空障礙1.術(shù)后出血4.十二指腸殘端破裂3.吻合口破裂或瘺八、術(shù)后并發(fā)癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥腹瀉膽囊結(jié)石等傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)5.其他，包括：2.胃小彎缺血壞死1.下段食道穿孔4.胃排空障礙3.吞咽困難（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥腹瀉膽囊結(jié)石等傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)第三節(jié)胃腫瘤胃癌臨沂市沂水中心醫(yī)院普外一科楊鯉光第三節(jié)胃腫瘤臨沂市沂水中心醫(yī)院普外一科楊鯉光

胃癌(carcinomaofstomach)在我國是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見于男性，男女之比約為2：1。平均死亡年齡為65歲。

胃癌亞太地區(qū)胃癌死亡率（2004）胃癌(carcinomaofstomach)在我國是最胃癌一、病因體內(nèi)因素：種族、性別、年齡、遺傳、血型、免疫狀態(tài)、營養(yǎng)與精神狀態(tài)

體外因素：生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、職業(yè)、居住環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。HP感染：

胃癌一、病因胃癌胃的癌前疾病和癌前病變：

癌前疾?。夯加羞@類疾病發(fā)生胃癌的機(jī)會(huì)較多，是一個(gè)臨床概念。慢性胃潰瘍（5%）慢性萎縮性胃炎（10%）直徑>2cm胃息肉（10%-40%）殘胃（2%）胃粘膜巨大皺襞癥（10%）

慢性萎縮性胃炎胃癌胃的癌前疾病和癌前病變：慢性萎縮性胃炎胃癌胃粘膜巨大皺襞癥胃息肉胃癌胃粘膜巨大皺襞癥胃息肉胃癌

癌前病變：容易發(fā)生癌變的粘膜病理組織學(xué)變化。胃黏膜上皮異型增生中重度異型增生系明確的胃癌癌前病變，是一個(gè)病理學(xué)概念。胃粘膜輕度異型增生胃粘膜中度異型增生胃癌癌前病變：容易發(fā)生癌變的粘膜病理組織學(xué)變化胃癌二、病理早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，不論病變的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。特殊類型早期胃癌

微小胃癌：癌腫最大直徑≤0.5cm。

小胃癌：癌腫最大直徑0.6-1.0cm。

早期胃癌胃癌二、病理早期胃癌胃癌進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層（至肌層、漿膜層及漿膜外），又稱中晚期胃癌。癌腫部位：

胃分為胃竇區(qū)(A區(qū))，胃體區(qū)(M區(qū))和賁門胃底區(qū)(L)。胃竇區(qū)最多見，約占半數(shù)左右，其次為賁門胃底區(qū)，胃體區(qū)較少，廣泛分布者更少。進(jìn)展期胃癌胃竇癌賁門胃底癌胃體癌胃癌進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層（至肌層、漿大體類型：

早期胃癌：

Ⅰ型（隆起型）：癌腫突出周圍正常黏膜0.5cm。

Ⅱ型（淺表型）：癌腫無明顯隆起或凹陷。

Ⅲ型（凹陷型）：癌腫較周圍黏膜明顯凹陷。胃癌早期胃癌的各種類型大體類型：胃癌早期胃癌的各種類型胃癌早期胃癌（胃鏡）胃癌早期胃癌（胃鏡）胃癌進(jìn)展期胃癌：

BorrmannⅠ型（息肉型）：突入胃腔的息肉狀或結(jié)節(jié)狀癌腫。

BorrmannⅡ型（潰瘍型）：癌腫呈潰瘍狀，邊界隆起，周圍浸潤(rùn)不明顯。

BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤(rùn)型）：癌腫中央呈潰瘍狀，周圍有浸潤(rùn)，邊界欠清。

BorrmannⅣ型（彌漫浸潤(rùn)型）：癌腫沿胃壁彌漫性廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)，整個(gè)胃僵硬呈皮革狀（皮革胃）。胃癌進(jìn)展期胃癌：胃癌息肉型潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型胃癌息肉型潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型組織學(xué)類型：

日本胃癌研究會(huì)(1993)

普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(實(shí)體型和非實(shí)體型癌)、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌；

特殊型：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌和不能分類的癌；

類癌胃癌普通型胃癌（粘液腺癌）組織學(xué)類型：胃癌普通型胃癌（粘液腺癌）Lauren分型：

腸型：多屬分化較高的腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌），癌周黏膜有腸化生和萎縮性胃炎，預(yù)后較好。彌漫型：癌細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，多為低分化或未分化癌，癌周黏膜少有腸化生和萎縮性胃炎，預(yù)后不良。其他型：不屬上述兩型者。胃癌腸型胃癌彌漫型胃癌Lauren分型：胃癌腸型胃癌彌漫型胃癌胃癌WHO（1990）：腺癌：

乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌未分化癌類癌胃印戒細(xì)胞癌胃腺癌胃癌WHO（1990）：胃印戒細(xì)胞癌胃腺癌生長(zhǎng)方式：

膨脹型：團(tuán)塊狀生長(zhǎng)，周圍浸潤(rùn)不明顯，邊界較清楚，多見高分化管狀腺癌，預(yù)后較好。浸潤(rùn)型：癌細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清，多見低分化、未分化或印戒細(xì)胞癌，預(yù)后較差。中間型：介于上兩型之間。胃癌膨脹型生長(zhǎng)浸潤(rùn)型生長(zhǎng)生長(zhǎng)方式：胃癌膨脹型生長(zhǎng)浸潤(rùn)型生長(zhǎng)胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：

直接浸潤(rùn)

淋巴轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移

腹膜轉(zhuǎn)移（種植轉(zhuǎn)移）

卵巢轉(zhuǎn)移（Krukenberg瘤）胃癌直接浸潤(rùn)胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：胃癌直接浸潤(rùn)胃癌胃癌直接浸潤(rùn)和腹腔種植胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌胃癌直接浸潤(rùn)和腹腔種植胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌

胃的有關(guān)淋巴結(jié)分組胃癌胃的有關(guān)淋巴結(jié)分組臨床病理分期：

目的：指定治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，判斷預(yù)后。

方法：常用臨床病理分期（pTNM）

T—指原發(fā)腫瘤（tumor）

N—為淋巴結(jié)（node）

M—為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）

字母后0～4數(shù)字表示程度，1代表小，4代表大，0為無。胃癌臨床病理分期：胃癌國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：

T（原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度）：

T0：無原發(fā)腫瘤

Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤

Tl：腫瘤侵及粘膜和(或)粘膜下層(SM)

T2：腫瘤侵及肌層(MP)或漿膜層(SS)

T3：腫瘤穿透漿膜(SE)，未侵及鄰近組織及器官

T4：腫瘤侵及臨近組織和器官原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度胃癌國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：原N（區(qū)域淋巴結(jié)）：

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為1～6個(gè)。

N2：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為7～15個(gè)。

N3：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為16個(gè)以上。

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖N（區(qū)域淋巴結(jié)）：胃癌胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖胃癌

UICC胃癌TNM分期法（1997）M0N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅣM1胃癌UICC胃癌TNM分期法（1997）M0日本胃癌研究會(huì)（JRC）胃癌分期（1998）：

T（原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度）：分期同UICC法。

N（區(qū)域淋巴結(jié)）：基于原發(fā)腫瘤的部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即Nl、N2、N3。

H（肝轉(zhuǎn)移）：H0無肝轉(zhuǎn)移，H1

有肝轉(zhuǎn)移。

P（腹膜轉(zhuǎn)移）：P0

無腹膜轉(zhuǎn)移，P1

有腹膜轉(zhuǎn)移。

CY（腹腔脫落細(xì)胞）：CY0

未見癌細(xì)胞，CY1找到癌細(xì)胞。

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1

除H1、P1、CY1外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌日本胃癌研究會(huì)（JRC）胃癌分期（1998）：胃癌日本胃癌臨床病理分期（1998年）

表中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：①N3淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；②肝有轉(zhuǎn)移(H1)；③腹膜有轉(zhuǎn)移(P1)；④腹腔脫落細(xì)胞檢查陽性(CYl)；⑤其他遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)，包括胃周以外的淋巴結(jié)、肺、胸膜、骨髓、骨、腦、腦脊膜、皮膚等。N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3II

IIIAIIIBT4IIIAIIIBH1P1CY1M1

IV

胃癌日本胃癌臨床病理分期（1998年）表中Ⅳ期胃癌包括如下胃癌三、臨床表現(xiàn)癥狀：

早期：上腹部不適、隱痛、噯氣、食欲減退、輕度貧血等消化性潰瘍病或慢性胃炎的非特異性癥狀。

發(fā)展：癥狀加重，營養(yǎng)不良、貧血明顯、體重減輕。

晚期：胃竇癌幽門梗阻→嘔吐宿食；賁門區(qū)癌→進(jìn)食梗阻；癌腫潰破→上消化道出血、穿孔；黃疸、消瘦、惡病質(zhì)等。上腹部不適胃竇癌幽門梗阻上腹部不適惡病質(zhì)胃癌三、臨床表現(xiàn)上腹部不適胃竇癌幽門梗阻上腹部胃癌體征：

早期：多無明顯體征、上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。

晚期：

上腹部腫塊；左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；直腸指診在直腸前凹觸到腫塊；腹水。上腹部腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大腹水胃癌體征：上腹部腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大腹水胃癌良性潰瘍（潰瘍?。盒詽儯冃臀赴┩庑螆A形或橢圓形不整形、皿狀或火山口狀大小潰瘍直徑一般＜2cm潰瘍直徑常＞2cm深度較深較淺邊緣整齊、不隆起不整齊、隆起底部較平坦凹凸不平，有壞死出血周圍粘膜皺襞向潰瘍集中皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別胃癌良性潰瘍（潰瘍病）惡性潰瘍（潰瘍型胃癌）外胃癌四、診斷

診斷方法：病史+體檢+針對(duì)性檢查(X線鋇餐、纖維胃鏡）

主要診斷手段：胃鏡、X線鋇餐檢查。纖維胃鏡檢查：

優(yōu)點(diǎn)：圖像直觀，可作病理組織學(xué)檢查,觀察范圍較大（從食管到十二指腸)。早期胃癌（胃鏡下）Ⅱa型（淺表型）Ⅱc型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）胃癌四、診斷早期胃癌（胃鏡下）Ⅱa型（淺表型）胃癌進(jìn)展期胃癌（胃鏡下）胃癌（隆起型）胃癌（潰瘍型）胃癌進(jìn)展期胃癌（胃鏡下）胃癌（隆起型）胃癌（潰進(jìn)展期胃癌（胃鏡下）胃癌進(jìn)展期胃癌（胃鏡下）胃癌X線鋇餐檢查：

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)胃的形態(tài)、粘膜變化、蠕動(dòng)情況及排空時(shí)間的觀察確立診斷，痛苦較小。

不足：不能取活檢，不如胃鏡直觀，對(duì)早期胃癌診斷較為困難。進(jìn)展期胃癌X線鋇餐：

腫塊型潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型胃癌Ⅰ型（隆起型）早期胃癌（X線鋇餐）X線鋇餐檢查：胃癌Ⅰ型（隆起型）早期胃癌（X胃癌早期胃癌（X線鋇餐）Ⅱ型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）胃癌早期胃癌（X線鋇餐）Ⅱ型（淺表型）Ⅲ型（凹進(jìn)展期胃癌（X線鋇餐）局限浸潤(rùn)型潰瘍型胃癌進(jìn)展期胃癌（X線鋇餐）局限浸潤(rùn)型潰瘍型胃癌進(jìn)展期胃癌（X線鋇餐）潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型胃癌進(jìn)展期胃癌（X線鋇餐）潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型胃癌CT檢查：了解進(jìn)展期胃癌胃壁增厚和周圍臟器受侵情況，淋巴結(jié)有無腫大。免疫診斷：目前無特異性強(qiáng)的標(biāo)志物。CEA、CA19-9、CA72-4可有不同程度增高。胃癌胃癌（CT）CT檢查：胃癌胃癌（CT）胃癌胃癌（CT）胃竇癌胃竇癌胃竇癌（幽門梗阻）胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌胃癌（CT）胃竇癌胃竇癌胃竇癌（幽門梗阻）五、治療依據(jù)：

臨床病理分期腫瘤生物學(xué)特性患者全身情況方法：

局部治療：

外科手術(shù)放療化療

全身治療：

生物免疫治療中醫(yī)中藥治療胃癌五、治療胃癌外科治療：是目前最有效的治療方法早期胃癌：

傳統(tǒng)根治術(shù)：①充分切除原發(fā)癌灶（胃次全切除）②廓清胃周圍第一站或第一、第二站淋巴結(jié)

內(nèi)鏡黏膜病灶切除術(shù)：

適用：病灶小、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌

腹腔鏡部分胃切除術(shù)

胃癌傳統(tǒng)根治術(shù)外科治療：胃癌傳統(tǒng)根治術(shù)胃癌早期胃癌內(nèi)鏡粘膜病灶切除術(shù)胃癌早期胃癌內(nèi)鏡粘膜胃癌早期胃癌內(nèi)鏡粘膜病灶切除術(shù)胃癌早期胃癌內(nèi)鏡粘膜病灶切除術(shù)進(jìn)展期胃癌：力求施行根治術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切緣無癌腫殘留Dn>Nn整塊切除受浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的組織、器官切除范圍：

胃切除范圍：切緣距腫瘤邊緣>5cm；

淋巴結(jié)清掃范圍：Dn>Nn；

聯(lián)合臟器切除：為徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和切除受侵犯的臟器，行部分臟器聯(lián)合切除術(shù)。胃癌進(jìn)展期胃癌：胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌晚期胃癌：原發(fā)癌腫或轉(zhuǎn)移灶姑息性切除術(shù)（減積手術(shù)）

：目的是減少腫瘤負(fù)荷，提高非手術(shù)治療效果，降低腫瘤出血、穿孔、梗阻并發(fā)癥。

胃空腸吻合術(shù)：適用于有幽門梗阻而無法切除腫瘤者，目的是解決嘔吐、進(jìn)食。胃癌晚期胃癌：胃癌化療：適應(yīng)癥：進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移手術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移胃癌晚期胃癌方法：

口服化療：適用于早期胃癌、不能耐受全身化療者；

全身性化療：外周靜脈給藥，多用聯(lián)合化療；

區(qū)域性化療：術(shù)前或術(shù)后經(jīng)胃左動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈給藥（介入化療），術(shù)中或術(shù)后腹腔內(nèi)給藥化療。胃癌化療：胃癌放療：不甚敏感，效果多不理想，常在術(shù)中和術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)治療。生物免疫治療：

非特異性主動(dòng)免疫增強(qiáng)劑：卡介苗、短小棒狀桿菌、香菇多糖等。

過繼性免疫制劑：淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)，白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)等。胃癌放療：胃癌中藥治療：

“扶正”和“驅(qū)邪”。預(yù)防和治療胃癌化療、放療的副作用，如惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降，白細(xì)胞、血小板減少和貧血等。

胃癌中藥治療：胃癌第34章

胃十二指腸疾病

GastroduodenalDiseases第34章

胃十二指腸疾病

GastroduodenalD內(nèi)容提要第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療第3節(jié)胃腫瘤第4節(jié)十二指腸憩室第5節(jié)良性十二指腸淤滯癥內(nèi)容提要第1節(jié)解剖生理概要第2節(jié)胃十二指腸潰第1節(jié)

解剖生理概要第1節(jié)

解剖生理概要胃的解剖位置與分區(qū)胃的韌帶胃的血管胃的淋巴胃的神經(jīng)胃壁的結(jié)構(gòu)胃的生理十二指腸的解剖和生理胃的解剖胃的解剖位置與分區(qū)賁門

距門齒40cm賁門切跡幽門

幽門前靜脈是區(qū)分胃和十二指腸的解剖標(biāo)志胃的解剖

胃的解剖位置與分區(qū)胃的解剖位置與分區(qū)胃的韌帶胃膈肝胃脾胃胃結(jié)腸胃胰韌帶（胃胰襞）外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病胃的血管胃左動(dòng)脈、靜脈胃右動(dòng)脈、靜脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、靜脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈胃短動(dòng)脈胃后動(dòng)脈胃的血管

門脈系統(tǒng)門脈系統(tǒng)胃的淋巴淋巴結(jié)分為四群：腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群胰脾淋巴結(jié)群外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病胃的神經(jīng)

左、右迷走神經(jīng)

左迷走神經(jīng)在賁門前面分出肝膽支和胃前支（latarjet前神經(jīng)）

右迷走神經(jīng)在賁門后面分出腹腔支和胃后支（latarjet后神經(jīng)）

latarjet神經(jīng)距幽門5～7cm進(jìn)入胃竇，形似鴉爪，管理幽門的排空功能胃的神經(jīng)胃壁的結(jié)構(gòu)

漿膜、肌層、粘膜下層、粘膜胃的生理胃液分泌主細(xì)胞：胃蛋白酶原壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子粘液細(xì)胞：堿性因子G細(xì)胞：胃泌素胃的運(yùn)動(dòng)容納、研磨、輸送胃壁的結(jié)構(gòu)十二指腸的解剖生理幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸，C型，小腸中最固定、最粗的部分

球部：4～5cm,十二指腸潰瘍的好發(fā)部位

降部：7cm,膽總管和胰管開口于下1/3的乳頭

水平部：10cm,橫部末端有腸系膜血管跨越

升部：2～3cm,十二指腸懸韌帶是十二指腸和空腸分界的標(biāo)志生理功能接受膽汁、胰液和胃內(nèi)食糜十二指腸的解剖生理第2節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療

SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer第2節(jié)

胃十二指腸潰瘍的外科治療

SurgicalTr概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻手術(shù)原則與手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥概述一、概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）是指胃及十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損潰瘍病有急、慢二種類型急性潰瘍病多能經(jīng)內(nèi)科短期治療而愈合慢性潰瘍病多持續(xù)較久，非經(jīng)特殊治療很難愈合，有可能發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上常見多屬此型胃潰瘍多見于胃角，十二指腸潰瘍多見于球部一、概述病因和發(fā)病機(jī)制

1.幽門螺桿菌

（helicobacterpylori，HP）

2.胃酸

3.NSAID與胃粘膜屏障損害病因和發(fā)病機(jī)制外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病壁細(xì)胞較正常人多胃排空過快迷走神經(jīng)過度興奮十二指腸潰瘍十二指腸液反流壁細(xì)胞功能異常胃潴留胃潰瘍壁細(xì)胞較正常人多胃排空過快迷走神經(jīng)過度興奮十二指腸潰瘍十二指二、十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)中青年有周期性發(fā)作，秋冬，冬春好發(fā)疼痛有節(jié)律，進(jìn)食后3～4小時(shí)發(fā)生，抗酸藥進(jìn)食后緩解饑餓痛，夜間痛二、十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)指征：1.非單純性十二指腸潰瘍，有合并癥2.內(nèi)科正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍；球后潰瘍、穿透性潰瘍3.病程漫長(zhǎng)病史長(zhǎng)，發(fā)作頻繁胃鏡見潰瘍大，深，底部見裸露血管或血凝塊鋇餐見球部嚴(yán)重變形、龕影大或穿透至腸外既往嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥發(fā)作史手術(shù)指征：胃大部切除術(shù)手術(shù)方式高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式高選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)三、胃潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍高15～20年，多見于40～60歲基礎(chǔ)胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，節(jié)律性較十二指腸潰瘍差進(jìn)食后0.5～1小時(shí)開始痛，持續(xù)1～2小時(shí)進(jìn)食不緩解年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規(guī)律變?yōu)椴灰?guī)律持續(xù)痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能，惡變機(jī)會(huì)5%三、胃潰瘍的外科治療手術(shù)指征：1.經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合或愈合后短期復(fù)發(fā)者2.大出血，瘢痕性幽門梗阻，潰瘍穿孔及穿透至胃壁外3.X線鋇餐或胃鏡證實(shí)巨大直徑超過2.5cm4.高位潰瘍5.胃、十二指腸復(fù)合潰瘍6.潰瘍不能除外惡變或者已經(jīng)惡變手術(shù)指征：胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時(shí)存在稱復(fù)合性潰瘍。占潰瘍病患者的5%左右。先患十二指腸潰瘍的患者居多，從而導(dǎo)致功能性幽門梗阻，可引起排空延緩，胃擴(kuò)張而刺激胃泌素分泌，使胃酸分泌增多而幽門功能不良致十二指腸液返流入胃，反復(fù)刺激胃而形成胃潰瘍。此病出血的發(fā)生率較高，但惡變率較低。胃高位潰瘍包括賁門、賁門鄰接部、小彎側(cè)賁門下區(qū)及胃底部的潰瘍，系指良性潰瘍而言。

Csendes指出，胃高位潰瘍的臨床特點(diǎn)是：

1．患者血型以“O”型為多，占胃潰瘍患者的74.7％。

2．胃出血的發(fā)生率高，占63.8％。

3．基礎(chǔ)胃酸排出量低。

4．胃排空緩慢。

5．慢性穿透性潰瘍多，穿透率76.1％，常較巨大。

6．老年患者多，常有家族因素。

7．常有強(qiáng)烈的潰瘍病周期性疼痛癥狀。

胃潰瘍和十二指腸潰瘍同時(shí)存在稱復(fù)合性潰瘍。占潰瘍病患者的5%保留潰瘍術(shù)式：曠置式胃大部切除術(shù)和胃迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)手術(shù)方式切除潰瘍術(shù)式：潰瘍切除，BI或BII式胃腸道重建保留潰瘍術(shù)式：手術(shù)方式切除潰瘍術(shù)式：潰瘍切除，BI或BII式四、急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見的外科急腹癥病因和病理分類游離穿孔彌漫性腹膜炎包裹性穿孔鄰近臟器和大網(wǎng)膜封閉包蓋十二指腸潰瘍90%球部前壁，十二指腸后壁潰瘍穿入胰腺胃潰瘍60%胃小彎40%胃竇或其它部位四、急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)穿孔多在夜間空腹或飽食后發(fā)生驟起上腹部刀割樣巨痛，很快擴(kuò)散至全腹部面色蒼白，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降伴惡心、嘔吐因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別兩階段：初期是化學(xué)性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛再次加重臨床表現(xiàn)體格檢查視診表情痛苦仰臥微屈膝腹式呼吸減弱或消失觸診全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張成“板樣”強(qiáng)直叩診肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音聽診腸音減弱消失輔助檢查WBC、AMY、X線：腹立位平片80%可見膈下游離氣體體格檢查診斷和鑒別診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查診斷鑒別診斷1.急性胰腺炎淀粉酶、CT2.急性膽囊炎Murphy征、B超3.急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛4.胃癌穿孔診斷和鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔胰腺炎膽囊炎闌尾炎鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔胃癌穿孔胰腺炎膽囊炎闌尾炎鑒別診斷治療1.非手術(shù)治療2空腹穿孔1臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性潰瘍4全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者治療2空腹穿孔1臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨于局限3不屬于頑固性觀察病情變化針灸抑酸劑水、電解質(zhì)平衡胃腸減壓抗生素觀察病情變化針灸抑酸劑水、電解質(zhì)平衡胃腸減壓抗生素2.手術(shù)治療（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)：開腹方式和腹腔鏡方式2穿孔時(shí)間超過8-12小時(shí)1一般條件差，伴有心肺肝腎重要臟器嚴(yán)重疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大3腹腔內(nèi)炎癥重以及胃十二指腸嚴(yán)重水腫4無潰瘍病史或未正規(guī)內(nèi)科治療；無并發(fā)癥2.手術(shù)治療2穿孔時(shí)間超過8-12小時(shí)1一般條件差，伴有心肺（2）根治性手術(shù)胃大部切除術(shù)、穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形術(shù)13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易狹窄4疑有惡變2病史長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作曾經(jīng)有潰瘍出血或穿孔病史一般情況好，穿孔在8-12小時(shí)以內(nèi)，水腫輕（2）根治性手術(shù)13此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易狹窄胃十二指腸穿孔措施：胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡加強(qiáng)營養(yǎng)抑酸劑廣譜抗生素

非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎局限；空腹穿孔；不屬于頑固性潰瘍；全身?xiàng)l件差，難以耐受麻醉與手術(shù)者一般狀態(tài)差，伴有重要臟器疾??；穿孔時(shí)間超過8-12小時(shí)；腹腔內(nèi)炎癥重；胃十二指腸嚴(yán)重水腫穿孔修補(bǔ)術(shù)：開腹腹腔鏡根治性手術(shù)：胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)YesNoNoYes胃十二指腸穿孔非手術(shù)治療手術(shù)治療臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎局限；一五、胃十二指腸潰瘍大出血占上消化道出血的50%其中5%～10%要外科手術(shù)治療病因與病理潰瘍基底血管被侵蝕導(dǎo)致破裂出血十二指腸為球部后壁胃潰瘍?yōu)槲感澨幬?、胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)嘔血便血體格檢查休克癥狀腹部查體：輕度腹脹、上腹壓痛、腸鳴音亢進(jìn)等輔助檢查血紅蛋白診斷嘔血、便血急診胃鏡檢查

24小時(shí)內(nèi)陽性率70%～80%臨床表現(xiàn)鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門粘膜撕裂應(yīng)激性潰瘍鑒別診斷胃十二指腸潰瘍出血門靜脈高壓胃癌破裂出血膽道出血賁門治療原則是止血、補(bǔ)充血容量、防止休克、防止復(fù)發(fā)1.非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量（2）用藥：血凝酶、正腎冰鹽水、抑酸等（3）放置胃管（4）急診纖維胃鏡檢查與治療2.手術(shù)治療（1）胃大部切除術(shù)（2）潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)（3）單純潰瘍底部貫穿縫扎治療

手術(shù)指征急診手術(shù)治療胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性出血或潰瘍底部血管裸露短時(shí)間出現(xiàn)休克

6～8小時(shí)內(nèi)輸血600～800ml不能維持血壓脈搏近期曾有出血或內(nèi)科治中并存瘢痕性幽門梗阻或穿孔60歲以上伴有血管硬化者急診手術(shù)治療胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈性出血或潰瘍短時(shí)間出現(xiàn)六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻(pyloricobstruction)幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復(fù)發(fā)作形成瘢痕，合并痙攣、水腫可以造成幽門梗阻病因和病理胃內(nèi)容物滯留，排空障礙、吸收不良，嘔吐，造成貧血，營養(yǎng)障礙，脫水，低鉀低氯性堿中毒等痙攣性水腫性瘢痕性六、胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻痙攣性水腫性瘢痕性臨床表現(xiàn)腹痛反復(fù)發(fā)作的嘔吐嘔吐多發(fā)生在下午或晚間嘔吐物量大，1000～2000ml隔夜宿食，腐臭不含膽汁嘔吐后自覺改善，經(jīng)常誘吐臨床表現(xiàn)體格檢查胃形蠕動(dòng)波振水音診斷特征性嘔吐和體征鹽水負(fù)荷試驗(yàn)

X線鋇餐檢查：排空延遲24小時(shí)后仍有鋇劑殘留鑒別診斷痙攣性和水腫性幽門梗阻、幽門部胃癌、十二指腸球部以下梗阻體格檢查治療手術(shù)前準(zhǔn)備禁食洗胃糾正貧血改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水電解質(zhì)紊亂

瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證手術(shù)方式胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇部切除胃空腸吻合治療胃大部切除術(shù)七、手術(shù)原則與手術(shù)方式胃大部切除迷走神經(jīng)切斷七、手術(shù)原則與手術(shù)方式胃大部切除迷走神經(jīng)切斷1、穿孔修補(bǔ)術(shù)2、胃大部切除術(shù)

切除遠(yuǎn)側(cè)胃的2/3～3/4和部分十二指腸球部

理論基礎(chǔ)1.切除了胃竇部，減少胃酸分泌

2.切除了大部胃體，壁細(xì)胞數(shù)量減少

3.切除潰瘍病好發(fā)部位

4.外科切除潰瘍病灶1、穿孔修補(bǔ)術(shù)（一）胃大部切除術(shù)和胃腸道重建的基本要求胃的切除范圍輸入襻的長(zhǎng)短潰瘍?cè)畹那谐呛峡诘拇笮∥呛峡诤蜋M結(jié)腸的關(guān)系空腸輸入襻與胃大小彎的關(guān)系（一）胃大部切除術(shù)和胃腸道重建的基本要求胃的切除范圍輸入襻的（二）消化道重建方式THEODORBILLROTH（二）消化道重建方式THEODORBILLROTH

ChristianAlbertTheodorBillroth(1829～1894)維也納外科醫(yī)師?，F(xiàn)代腹部外科的奠基人。1829年4月26日生于德國呂根島上的貝爾根,1894年2月6日卒于維也納。1868年任維也納大學(xué)外科教授及該校外科醫(yī)院院長(zhǎng)。1872年最早完成食管切除術(shù)，1873年進(jìn)行全喉切除術(shù)。1881年切除癌變的幽門，在醫(yī)學(xué)界引起極大的轟動(dòng)。他創(chuàng)造的許多手術(shù)方式(如胃大部分切除的比爾羅特氏Ⅰ式、Ⅱ式)至今應(yīng)用。他工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，在教學(xué)中要求嚴(yán)格。他確信創(chuàng)傷性發(fā)熱是某些生物產(chǎn)生的化學(xué)毒物所致，重視術(shù)前術(shù)后的護(hù)理，堅(jiān)持定期測(cè)量體溫。他也曾長(zhǎng)期錯(cuò)誤地認(rèn)為，只存在一種球菌，它在不同環(huán)境中會(huì)變成其他球菌或別的細(xì)菌，并否認(rèn)J.利斯特所發(fā)現(xiàn)的消毒藥的作用，直到1872年，才改變主張，并在歐洲大陸倡導(dǎo)應(yīng)用消毒藥。他一生酷愛音樂，與J.勃拉姆斯終生保持著親密的友誼。著有《普通外科病理學(xué)》及《外科手冊(cè)》（與人合著）、《德國外科》（與人合著）等，1869～1876年發(fā)表四卷本《外科臨床》，記載了他外科實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)和成敗。他的文集收有論文150篇。比爾羅特ChristianAlbertTheodorBi

BillrothI外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病

BillrothII外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)YY胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)理論基礎(chǔ)阻斷了迷走神經(jīng)對(duì)壁細(xì)胞的刺激，消除了神經(jīng)性胃酸分泌壁細(xì)胞對(duì)胃泌素敏感性降低，減少了體液性胃酸分泌胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)按迷走神經(jīng)切斷部位不同分四類迷走神經(jīng)干切除迷走神經(jīng)切斷選擇性迷走神經(jīng)切斷

超選擇性壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷保留交感神經(jīng)按迷走神經(jīng)切斷部位不同分四類迷走神經(jīng)干切除迷走神經(jīng)切斷選擇性外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病外科學(xué)課件：胃十二指腸疾病八、術(shù)后并發(fā)癥（一）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10.營養(yǎng)性合并癥：體重減輕、貧血、腹瀉、骨病8.堿性反流性胃炎6.術(shù)后梗阻，包括：輸入襻、吻合口、輸出襻梗阻5.術(shù)后急性膽囊炎12.與吻合器有關(guān)的合并癥11.殘胃癌2.胃排空障礙1.術(shù)后出血4.十二指腸殘端破裂3.吻合口破裂或瘺八、術(shù)后并發(fā)癥7.傾倒綜合征和低血糖綜合征9.吻合口潰瘍10（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥腹瀉膽囊結(jié)石等傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)5.其他，包括：2.胃小彎缺血壞死1.下段食道穿孔4.胃排空障礙3.吞咽困難（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥腹瀉膽囊結(jié)石等傾倒綜合征潰瘍復(fù)發(fā)第三節(jié)胃腫瘤胃癌臨沂市沂水中心醫(yī)院普外一科楊鯉光第三節(jié)胃腫瘤臨沂市沂水中心醫(yī)院普外一科楊鯉光

胃癌(carcinomaofstomach)在我國是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見于男性，男女之比約為2：1。平均死亡年齡為65歲。

胃癌亞太地區(qū)胃癌死亡率（2004）胃癌(carcinomaofstomach)在我國是最胃癌一、病因體內(nèi)因素：種族、性別、年齡、遺傳、血型、免疫狀態(tài)、營養(yǎng)與精神狀態(tài)

體外因素：生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、職業(yè)、居住環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等。HP感染：

胃癌一、病因胃癌胃的癌前疾病和癌前病變：

癌前疾?。夯加羞@類疾病發(fā)生胃癌的機(jī)會(huì)較多，是一個(gè)臨床概念。慢性胃潰瘍（5%）慢性萎縮性胃炎（10%）直徑>2cm胃息肉（10%-40%）殘胃（2%）胃粘膜巨大皺襞癥（10%）

慢性萎縮性胃炎胃癌胃的癌前疾病和癌前病變：慢性萎縮性胃炎胃癌胃粘膜巨大皺襞癥胃息肉胃癌胃粘膜巨大皺襞癥胃息肉胃癌

癌前病變：容易發(fā)生癌變的粘膜病理組織學(xué)變化。胃黏膜上皮異型增生中重度異型增生系明確的胃癌癌前病變，是一個(gè)病理學(xué)概念。胃粘膜輕度異型增生胃粘膜中度異型增生胃癌癌前病變：容易發(fā)生癌變的粘膜病理組織學(xué)變化胃癌二、病理早期胃癌：病變局限于粘膜和粘膜下層，不論病變的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。特殊類型早期胃癌

微小胃癌：癌腫最大直徑≤0.5cm。

小胃癌：癌腫最大直徑0.6-1.0cm。

早期胃癌胃癌二、病理早期胃癌胃癌進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層（至肌層、漿膜層及漿膜外），又稱中晚期胃癌。癌腫部位：

胃分為胃竇區(qū)(A區(qū))，胃體區(qū)(M區(qū))和賁門胃底區(qū)(L)。胃竇區(qū)最多見，約占半數(shù)左右，其次為賁門胃底區(qū)，胃體區(qū)較少，廣泛分布者更少。進(jìn)展期胃癌胃竇癌賁門胃底癌胃體癌胃癌進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過粘膜下層（至肌層、漿大體類型：

早期胃癌：

Ⅰ型（隆起型）：癌腫突出周圍正常黏膜0.5cm。

Ⅱ型（淺表型）：癌腫無明顯隆起或凹陷。

Ⅲ型（凹陷型）：癌腫較周圍黏膜明顯凹陷。胃癌早期胃癌的各種類型大體類型：胃癌早期胃癌的各種類型胃癌早期胃癌（胃鏡）胃癌早期胃癌（胃鏡）胃癌進(jìn)展期胃癌：

BorrmannⅠ型（息肉型）：突入胃腔的息肉狀或結(jié)節(jié)狀癌腫。

BorrmannⅡ型（潰瘍型）：癌腫呈潰瘍狀，邊界隆起，周圍浸潤(rùn)不明顯。

BorrmannⅢ型（潰瘍浸潤(rùn)型）：癌腫中央呈潰瘍狀，周圍有浸潤(rùn)，邊界欠清。

BorrmannⅣ型（彌漫浸潤(rùn)型）：癌腫沿胃壁彌漫性廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)，整個(gè)胃僵硬呈皮革狀（皮革胃）。胃癌進(jìn)展期胃癌：胃癌息肉型潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型胃癌息肉型潰瘍型彌漫浸潤(rùn)型組織學(xué)類型：

日本胃癌研究會(huì)(1993)

普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌(高、中分化型)、低分化性腺癌(實(shí)體型和非實(shí)體型癌)、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌；

特殊型：腺鱗癌、鱗癌、未分化癌和不能分類的癌；

類癌胃癌普通型胃癌（粘液腺癌）組織學(xué)類型：胃癌普通型胃癌（粘液腺癌）Lauren分型：

腸型：多屬分化較高的腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌），癌周黏膜有腸化生和萎縮性胃炎，預(yù)后較好。彌漫型：癌細(xì)胞彌漫性生長(zhǎng)，多為低分化或未分化癌，癌周黏膜少有腸化生和萎縮性胃炎，預(yù)后不良。其他型：不屬上述兩型者。胃癌腸型胃癌彌漫型胃癌Lauren分型：胃癌腸型胃癌彌漫型胃癌胃癌WHO（1990）：腺癌：

乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌腺鱗癌未分化癌類癌胃印戒細(xì)胞癌胃腺癌胃癌WHO（1990）：胃印戒細(xì)胞癌胃腺癌生長(zhǎng)方式：

膨脹型：團(tuán)塊狀生長(zhǎng)，周圍浸潤(rùn)不明顯，邊界較清楚，多見高分化管狀腺癌，預(yù)后較好。浸潤(rùn)型：癌細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清，多見低分化、未分化或印戒細(xì)胞癌，預(yù)后較差。中間型：介于上兩型之間。胃癌膨脹型生長(zhǎng)浸潤(rùn)型生長(zhǎng)生長(zhǎng)方式：胃癌膨脹型生長(zhǎng)浸潤(rùn)型生長(zhǎng)胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：

直接浸潤(rùn)

淋巴轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移

腹膜轉(zhuǎn)移（種植轉(zhuǎn)移）

卵巢轉(zhuǎn)移（Krukenberg瘤）胃癌直接浸潤(rùn)胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：胃癌直接浸潤(rùn)胃癌胃癌直接浸潤(rùn)和腹腔種植胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌胃癌直接浸潤(rùn)和腹腔種植胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌

胃的有關(guān)淋巴結(jié)分組胃癌胃的有關(guān)淋巴結(jié)分組臨床病理分期：

目的：指定治療方案，評(píng)價(jià)治療效果，判斷預(yù)后。

方法：常用臨床病理分期（pTNM）

T—指原發(fā)腫瘤（tumor）

N—為淋巴結(jié)（node）

M—為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（metastasis）

字母后0～4數(shù)字表示程度，1代表小，4代表大，0為無。胃癌臨床病理分期：胃癌國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：

T（原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度）：

T0：無原發(fā)腫瘤

Tis：原位癌，上皮內(nèi)腫瘤

Tl：腫瘤侵及粘膜和(或)粘膜下層(SM)

T2：腫瘤侵及肌層(MP)或漿膜層(SS)

T3：腫瘤穿透漿膜(SE)，未侵及鄰近組織及器官

T4：腫瘤侵及臨近組織和器官原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度胃癌國際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期(1997年第5版)：原N（區(qū)域淋巴結(jié)）：

N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為1～6個(gè)。

N2：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為7～15個(gè)。

N3：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為16個(gè)以上。

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃癌胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖N（區(qū)域淋巴結(jié)）：胃癌胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移示意圖胃癌

UICC胃癌TNM分期法（1997）M0N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅣM1胃癌UICC胃癌TNM分期法（1997）M0日本胃癌研究會(huì)（JRC）胃癌分期（1998）：

T（原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)深度）：分期同UICC法。

N（區(qū)域淋巴結(jié)）：基于原發(fā)腫瘤的部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即Nl、N2、N3。

H（肝轉(zhuǎn)移）：H0無肝轉(zhuǎn)移，H1

有肝轉(zhuǎn)移。

P（腹膜轉(zhuǎn)移）：P0

無腹膜轉(zhuǎn)移，P1

有腹膜轉(zhuǎn)移。

CY（腹腔脫落細(xì)胞）：CY0

未見癌細(xì)胞，CY1找到癌細(xì)胞。

M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）：M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1

除H1、P1、CY1外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌日本胃癌研究會(huì)（JRC）胃癌分期（1998）：胃癌日本胃癌臨床病理分期（1998年）

表中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：①N3淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；②肝有轉(zhuǎn)移(H1)；③腹膜有轉(zhuǎn)移(P1)；④腹腔脫落細(xì)胞檢查陽性(CYl)；⑤其他遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)，包括胃周以外的淋巴結(jié)、肺、胸膜、骨髓、骨、腦、腦脊膜、皮膚等。N0N1N2N3T1IAIBIIT2IBIIIIIAT3II

IIIAIIIBT4IIIAIIIBH1P1CY1M1

IV

胃癌日本胃癌臨床病理分期（1998年）表中Ⅳ期胃癌包括如下胃癌三、臨床表現(xiàn)癥狀：

早期：上腹部不適、隱痛、噯氣、食欲減退、輕度貧血等消化性潰瘍病或慢性胃炎的非特異性癥狀。

發(fā)展：癥狀加重，營養(yǎng)不良、貧血明顯、體重減輕。

晚期：胃竇癌幽門梗阻→嘔吐宿