2022年醫(yī)學專題-肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎的處理

肝硬化合并(hébìng)自發(fā)性細菌性腹膜炎的處理繆曉輝教授(jiàoshòu)2011.6南京第一頁，共四十七頁。第二頁，共四十七頁。關于(guānyú)肝硬化與腹水肝硬化有三大并發(fā)癥腹水(fùshuǐ)形成肝性腦病食管胃底靜脈曲張破裂出血代償期肝硬化患者10年內(nèi)有50%患者出現(xiàn)腹水（中國的數(shù)據(jù)可能并非如此）。在美國，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%為其他疾?。ㄖ袊臄?shù)據(jù)可能亦非如此）。第三頁，共四十七頁。關于(guānyú)肝硬化與腹水肝硬化病情嚴重的表現(xiàn)之一是腹水形成腹水形成后進一步加重肝硬化的病情腹水難治提示病情復雜根據(jù)腹水量的大小可將腹水分級一級（輕度腹水）：體檢(tǐjiǎn)很難發(fā)現(xiàn)?？梢圆惶幚矶墸ㄖ卸雀顾焊共颗虼螅忻黠@的移動性濁音。血清鈉正常時可以不限水。三級（大量腹水）：蛙腹（嚴重者“不見腳”），腹腔壓力大，可影響腎動脈血液循環(huán)，難治。第四頁，共四十七頁。關于(guānyú)肝硬化與腹水自發(fā)性細菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期內(nèi)腹水加重首先(shǒuxiān)要考慮自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎導致腹水的難治自發(fā)性細菌性腹膜炎加劇肝臟損害，形成惡性循環(huán)第五頁，共四十七頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎的定義(dìngyì)自發(fā)性細菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）:患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔或創(chuàng)傷而發(fā)生的腹膜急性細菌性感染，常見于各種晚期肝病，或其他原因?qū)е碌母顾颊?。感染的來源有膽道、腸道或泌尿道，當這些部位有炎癥或梗阻時更易發(fā)生。少見(shǎojiàn)血行感染。SBP是肝硬化失代償最常見的感染第六頁，共四十七頁。幾組有指導(zhǐdǎo)價值的數(shù)據(jù)肝硬化患者中，合并感染者的病死率約15%，是無感染者的兩倍早年報告SBP的病死率高達90%，目前但仍高達20%門診肝硬化患者中腹水的流行率為1.5～3.5%，住院患者可達10%一旦(yīdàn)發(fā)生急性胃腸道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率在25～65%不等第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再發(fā)的比例約70%，一次SBP后1年生存率為30～50%，2年降到25～30%第七頁，共四十七頁。SBP的發(fā)生機制(jīzhì)——細菌易位細菌(xìjūn)易位：腸腔細菌(xìjūn)穿透腸壁腸系膜淋巴結、腸外器官正常人回腸有少量細菌，肝硬化患者菌群失調(diào)，空回腸均有細菌。第八頁，共四十七頁。SBP的發(fā)生(fāshēng)機制——細菌“易位”附近器官直接蔓延，如女性(nǚxìng)生殖道通過血液循環(huán)（體循環(huán)）進入腹腔（細菌進入門脈系統(tǒng)，由于門脈分流，而直接進入血液循環(huán)）第九頁，共四十七頁。SBP的發(fā)生機制(jīzhì)——細菌易位發(fā)生(fāshēng)機制：小腸動力障礙(zhàngài)、腸腔膽鹽濃度下降腸粘膜細胞間隙增大粘膜水腫血管充血和炎癥需氧G-菌過度生長腸壁通透性增加腸道菌群改變腸壁結構改變細菌進入腸系膜淋巴結第十頁，共四十七頁。失代償(dàichánɡ)肝病患者易發(fā)感染免疫器官——肝臟(gānzàng)免疫防御能力減退Kupffer細胞減少乃至消失，且功能減退門脈分流，肝臟血流減少再生肝細胞“無功能”第十一頁，共四十七頁。失代償肝病患者(huànzhě)易發(fā)感染全身防御和抗感染免疫功能嚴重減退單核吞噬系統(tǒng)功能減退白蛋白低下(dīxià)，營養(yǎng)不良脾功能亢進，白細胞減少其他特異性或非特異性免疫功能減退第十二頁，共四十七頁。Kupffer細胞的功能(gōngnéng)非常重要第十三頁，共四十七頁。失代償肝病患者(huànzhě)易發(fā)感染胃腸道屏障功能減退門脈高壓性胃腸病變—結構改變(gǎibiàn)消化道大出血腸道菌群失調(diào)，細菌過度繁殖——機會感染第十四頁，共四十七頁。失代償(dàichánɡ)肝病患者易發(fā)感染侵入性操作腹水(fùshuǐ)穿刺TIPS（Trans-jugularIntra-hepaticPorta-systemicShunts，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈與下腔靜脈短路術）肝癌介入治療：

TAE（選擇性肝動脈栓塞）TACE（選擇性肝動脈化療栓塞）人工肝治療其他置管操作第十五頁，共四十七頁。失代償肝病患者(huànzhě)易發(fā)感染醫(yī)院感染(gǎnrǎn)病區(qū)內(nèi)感染患者多醫(yī)院“暴露”時間長、次數(shù)多侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/3發(fā)生(fāshēng)包括SBP在內(nèi)的醫(yī)院感染，遠高于5-7%的一般水平第十六頁，共四十七頁。進入腹腔的細菌(xìjūn)為何能夠生長？非特異的體液免疫功能減退，如補體系統(tǒng)、調(diào)理素、白細胞趨化因子減少細胞免疫和單核-吞噬系統(tǒng)功能減退。肝臟巨噬細胞承擔單核-吞噬系統(tǒng)的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白(dànbái)、纖維連接蛋白(dànbái)、免疫球蛋白(dànbái)、補體低下，并因此使得腹水成為細菌“培養(yǎng)基”第十七頁，共四十七頁。失代償(dàichánɡ)肝病患者常見感染類型失代償肝病患者可以合并各種感染，但是仍然以細菌感染最為常見。在細菌感染中，自發(fā)性細菌性腹膜炎超過25%，其他為尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、膽道感染、腸道感染和全身感染單一細菌感染為主，少數(shù)混合感染真菌感染（包括合并細菌感染）在25%左右，常見為念珠菌和曲霉菌，少見隱球菌(qiújūn)寄生蟲感染：原蟲、蠕蟲、螺旋體等合并戊型病毒感染其他第十八頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱（可以沒有發(fā)熱）腹部(fùbù)癥狀：腹痛、腹部(fùbù)壓痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表現(xiàn)為難治性腹水突然發(fā)生感染性休克無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化，短期內(nèi)黃疸加深，出現(xiàn)肝性腦病第十九頁，共四十七頁。診斷——腹水(fùshuǐ)穿刺最快捷、最經(jīng)濟的診斷手段不僅是診斷SBP的主要方法，也是鑒別腹水性質(zhì)的必要手段最安全、最可靠的診斷技術71%的患者可能有pt延長，但是，腹壁血種的發(fā)生率1%因穿刺導致的血性腹水或腸損傷(sǔnshāng)不到1‰半臥位避開腹壁曲張(qǔzhānɡ)的靜脈血管三個穿刺點，優(yōu)選1123第二十頁，共四十七頁。腹水鑒別診斷(zhěnduàn)——引起腹水的疾病關于婦科疾病首先表現(xiàn)為腹水的臨床(línchuánɡ)案例第二十一頁，共四十七頁。腹水(fùshuǐ)鑒別診斷——腹水性質(zhì)滲出液與漏出液惡性腹水(fùshuǐ)與良性腹水(fùshuǐ)乳糜腹水血性腹水膿性腹水第二十二頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)診斷性腹水穿刺(chuāncì)的適應證肝硬化合并腹水者新入院時具有感染的癥狀和體征者：發(fā)熱、腹痛、白細胞計數(shù)增加住院期間病情加重：腎功能減退、肝性腦病、消化道出血新出現(xiàn)的腹水有過SBP病史者出現(xiàn)腹水你是否把腹水穿刺(chuāncì)作為常規(guī)檢查？第二十三頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)腹水細胞計數(shù)經(jīng)典的多形核白細胞(PMN)計數(shù)仍然是最重要的診斷依據(jù)(yījù)PMN250/mm3應當考慮SBPPMN500/mm3可以確診SBP血性腹水（RB10000/mm3），PMN按1/250RB計第二十四頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)腹水培養(yǎng)同時(tóngshí)做厭氧和需氧菌培養(yǎng)同時做血液培養(yǎng)（50%SBP者有菌血癥）培養(yǎng)的腹水量不少于10ml腹水離心后培養(yǎng)可提高陽性率依靠培養(yǎng)仍不能確診的幾率為30%-50%（次）第二十五頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)快速診斷技術:腹水診斷紙片（reagentstrip）起源于尿路感染快速監(jiān)測測定(cèdìng)白細胞酯酶活性8個臨床試驗結果顯示：腹水PMN數(shù)250mm3者，敏感度大于85%；假陰性率0～50%，中位數(shù)17%第二十六頁，共四十七頁。診斷(zhěnduàn)快速診斷技術:分子診斷技術腹水和血液細菌(xìjūn)DNA檢測是腹腔細菌易位的替代指標采PCR技術擴增細菌16S核糖體RNA特異性強、敏感度高可望成為診斷腹水感染的“金標準”陽性者應考慮預防性抗細菌治療第二十七頁，共四十七頁。腹水和血清(xuèqīng)中細菌DNA檢測結果比較第二十八頁，共四十七頁。相關“質(zhì)量(zhìliàng)”指標第二十九頁，共四十七頁。SBP的預防(yùfáng)急性消化道出血者初級預防消化道出血者入院后前10年并發(fā)感染的幾率25～65%SBP增加控制出血的難度，增加再出血的可能預防性使用(shǐyòng)抗生素，不僅可以預防嚴重感染，還可降低病死率標準預防用藥：口服諾氟沙星，400mg，每天2次，7天第三十頁，共四十七頁。SBP的預防(yùfáng)高危病人的初級預防(yùfáng)（腹水蛋白質(zhì)含量10g/L者，易發(fā)SBP）明顯減少SBP發(fā)生率提高晚期肝病者一年生存率第三十一頁，共四十七頁。SBP的預防(yùfáng)再發(fā)SBP的預防第一次SBP后有68%復發(fā)的可能，而預防性用藥(yònɡyào)后再發(fā)SBP的比例下降到20%一年生存率明顯提高總治療費用下降對腹水蛋白質(zhì)10g/L者的意義尤其重大實施肝移植的機會增加第三十二頁，共四十七頁。SBP的預防(yùfáng)非抗生素預防益生菌和益生元改善腸道微環(huán)境(huánjìng)，糾正菌群失調(diào)，減少腸道細菌易位，可能有益免疫調(diào)節(jié)藥物植物藥預防，生大蒜預防的故事嚴格無菌操作，謹防醫(yī)院感染第三十三頁，共四十七頁。SBP的抗感染治療(zhìliáo)明確病原體：指導經(jīng)驗性用藥合理選擇抗生素，安全，有效，敏感靜脈補充白蛋白，尤其(yóuqí)適用于腎功能減退者第三十四頁，共四十七頁?？股氐倪x擇(xuǎnzé)經(jīng)驗性治療的“經(jīng)驗”初次SBP和再發(fā)SBP有別社區(qū)感染和醫(yī)院感染有別重視喹諾酮類耐藥問題(wèntí)靜脈和口服用藥兼顧了解細菌的構成與來源第三十五頁，共四十七頁。132次SBP腹水/血液細菌培養(yǎng)(péiyǎng)結果腸源性病原菌107（74%）腸菌屬90

其他(qítā)革蘭陰性桿菌7

糞腸球菌9

厭氧菌1非腸源性病原菌37（26%）革蘭陽性球菌33

其他(qítā)細菌44第三十六頁，共四十七頁。腹水/血液(xuèyè)細菌培養(yǎng)結果腹水培養(yǎng)(péiyǎng)陽性67%

革蘭陰性菌50%

大腸桿菌37%

克雷伯桿菌屬6%

其他7%

革蘭陽性菌17%

肺炎鏈球菌10%

其他鏈球菌6%

金黃色葡萄球菌1%腹水培養(yǎng)陰性33%來自(láizì)腸道細菌易位來自皮膚、泌尿道、穿刺術第三十七頁，共四十七頁。第三十八頁，共四十七頁。第三十九頁，共四十七頁。頭孢噻肟（標準(biāozhǔn)療法）靜脈給藥：2g，1/12h持續(xù)用藥(yònɡyào)至少5d建議延長用藥時間至8天第四十頁，共四十七頁。喹諾酮類抗生素初治適用單純性(uncomplicated)SBP：無消化道出血無肝性腦病無感染性休克無嚴重腎損害(sǔnhài)無SBP史腸道吸收好，腹水中濃度高療效與頭孢噻肟為主的“標準療法”相當耐藥發(fā)生率越來越高，尤其是醫(yī)院感染者第四十一頁，共四十七頁。其他(qítā)抗生素阿莫西林/克拉維酸曾接受過諾氟沙星預防用藥者再發(fā)SBP者先靜脈（1g/0.2g，q8h）用藥，一旦有效，改為(ɡǎiwéi)口服（0.5g/0.125g，q8h）關于碳氫酶烯類抗生素為首選的降階梯療法避免使用氨基糖苷類抗生素關于抗厭氧菌抗生素的使用第四十二頁，共四十七頁。急性(jíxìng)SBP者靜脈補充白蛋白通過提高(tígāo)膠體滲透壓壓，提高(tígāo)有效循環(huán)血容量，減輕腎損害的重要措施，提高(tígāo)SBP救治成功率帶有負電荷的白蛋白可以吸附炎