重癥感染患者抗菌治療若干問題課件

讀書報告—重癥感染患者抗菌治療的若干問題腫瘤醫(yī)院鄭泓斌讀書報告—腫瘤醫(yī)院鄭泓斌12.,.重癥感染已成為影響人類健康的一個主要威脅之一重癥感染()是危重病患者的主要死亡原因。正確的抗生素治療策略對改善重癥感染的臨床預后至關重要。有關重癥感染的臨床實踐指南建議，為有效降低重癥感染患者的病死率，應在發(fā)病內(nèi)聯(lián)合應用廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的病原微生物。

2.,.重癥感染已成為影響人類健一、存在的問題二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策一、存在的問題二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策3及時可靠的病原學診斷是指南推薦的膿毒癥抗菌治療的關鍵。然而，有樣必采送檢率不高、陽性檢出率低、檢測結果可靠性差、檢測結果遲后、缺少快速微生物檢測技術、臨床醫(yī)生缺乏病原檢測結果解讀能力等，是迄今面臨的境況。實際情況是，膿毒癥患者一旦收入急診或病區(qū)多能在近１ｈ內(nèi)及時得到靜脈使用抗菌藥物，而且臨床醫(yī)生為求“保險”，初始經(jīng)驗性“廣覆蓋”聯(lián)合使用抗菌藥物十分普遍。然而由于病原學標本送檢方面存在的諸多問題，能獲得可靠的病原微生物檢測結果的比例很低，致使真正能實現(xiàn)降階梯的比例極低，由此加劇了細菌耐藥的發(fā)展。因此需要認真反思，尤其是收治膿毒癥的主要科室ＩＣＵ的醫(yī)生。

一、存在的問題與誤區(qū)及時可靠的病原學診斷是指南推薦的膿毒癥抗菌治療4.抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提；.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；.避免隨意“廣覆蓋”經(jīng)驗性抗生素是否能夠覆蓋所有可能的致病微生物；.重癥感染由耐藥細菌引起的思想誤區(qū)。.經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。

一、存在的問題與誤區(qū).抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提；一、存在5一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策6.抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提。首劑抗菌藥物治療使用前采樣送檢比例低，很多患者在入?。桑茫涨耙呀?jīng)使用過抗菌藥物，因此想獲得可靠的感染責任菌其實已十分困難，檢測到的多為污染的定植菌和耐藥的伴隨菌，不但對合理用藥起不到指導作用，反而嚴重誤導抗菌藥物選用。收住重癥感染患者的ＩＣＵ如此，其他科室的標本采集送檢情況可想而知。多數(shù)醫(yī)生認為不能因為標本采集耽誤用藥時間，事實上從開醫(yī)囑到采集完標本大多可在５～１５ｍｉｎ內(nèi)完成，臨床醫(yī)生沒有積極主動參與采樣工作，醫(yī)生只管開醫(yī)囑、護士負責采樣的醫(yī)護分工，以及收集不到理想的標本，都是導致首劑抗菌藥物使用前采樣比例過低的原因，這在國內(nèi)至少是一種普遍現(xiàn)象。

二、問題的分析.抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提。二、問題的7.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；標本污染是病原學診斷的頭痛問題。痰標本依然是占比最高的微生物標本，目前國內(nèi)普通咳痰標本合格率不超過３０％，即使是氣管插管深部吸痰標本也存在很大問題，關鍵在于采集時機與方法的錯誤。大多數(shù)微生物實驗室又沒能真正落實痰標本濕涂片初篩制度，明顯不合格標本也基本不退檢，焉能保障檢驗結果的可靠性？迄今還推薦痰培養(yǎng)連續(xù)３ｄ，認為多次檢出同一種細菌才可靠，哪有患者連續(xù)多天不使用抗菌藥物？真能連續(xù)多天檢出同一種細菌的不是定植菌污染所致就是耐藥性很高的環(huán)境常駐菌株，尤其在ＩＣＵ。

二、問題的分析.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；二、8.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；護士是采集血標本的主力，經(jīng)過血管三通接口采集血標本的臨床現(xiàn)象比比皆是，導致泛耐藥革蘭陰性桿菌污染菌（尤其是鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）大量檢出，但幾乎沒有臨床醫(yī)生了解實情，盲目依據(jù)藥敏結果濫用抗菌藥物。

血標本、腦脊液、引流液等無菌體液也因存在污染導致培養(yǎng)假陽性。如皮膚定植的細菌沒有被殺死，這些細菌將通過針頭污染被注入血培養(yǎng)瓶導致假陽性結果，即使金黃色葡萄球菌也如此，更不用說凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、微球菌、丙酸桿菌、枯草桿菌等常見污染菌。

二、問題的分析.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；二、9.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；患者標本的檢測結果只能稱為臨床分離菌，它不等于感染責任菌即病原菌。

特別需要指出的是，氣管插管患者深部吸痰標本鮑曼不動桿菌或念珠菌等培養(yǎng)陽性結果極深地誤導了ＩＣＵ醫(yī)生，造成大量超廣譜抗菌藥物和抗真菌藥的濫用。事實上，ＩＣＵ環(huán)境常駐菌多已有無數(shù)次的傳代和抗菌藥物反復選擇，隨著耐藥性越來越高，致病力則越來越弱。泛耐藥鮑曼不動桿菌是現(xiàn)今最常見ＩＣＵ常駐菌，基本上已失去呼吸道侵襲

力，但因耐藥性高、環(huán)境適應力強，很容易培養(yǎng)陽性。迄今已有足夠動物實驗和臨床證據(jù)表明，即使深部吸痰標本泛耐藥鮑曼不動桿菌陽性也不需針對抗菌用藥，可稱之為伴隨菌，真正的感染責任菌常常因敏感度較好，難以在廣譜抗菌藥物使用后檢出。

二、問題的分析.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；二、問題10.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；支氣管樹念珠菌定植極為常見，深部吸痰標本檢出念珠菌同樣不需要針對性抗真菌治療，肺組織有內(nèi)在防御機制防止念珠菌對肺組織的侵襲，大樣本尸檢研究以及指南都已有定論。此外，對ＩＣＵ感染患者的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，血流播散性肺念珠菌病是ＩＣＵ機械通氣患者念珠菌肺部感染的主要形式，曲霉菌感染很少見，因此ＩＣＵ患者大量使用廣譜抗真菌藥是不應該的。不能依據(jù)呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽性實施初始抗真菌用藥，也不能作為粒細胞缺乏癥發(fā)熱患者抗真菌用藥依據(jù)，除非有其他部位侵襲性念珠菌感染證據(jù)。

二、問題的分析.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；二、問題11.避免隨意“廣覆蓋”經(jīng)驗性抗生素需要覆蓋所有可能的致病微生物；臨床醫(yī)生容易形成了思維定式，針對重癥感染患者抗感染治療應首先針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌，如果無效即考慮真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆蓋所有可能

的病原微生物。

事實上，無論臨床醫(yī)生同時使用幾種經(jīng)驗性抗生素，也不可能覆蓋所有的致病微生物。如，嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥，銅綠假單胞菌對替加環(huán)素天然耐藥，以及部分獲得性泛耐藥細菌等；病毒是需住院接受治療的社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原微生物。。

因此，如果要求經(jīng)驗性抗生素覆蓋所有革蘭陰性桿菌，那么，除碳青霉烯類藥物外，還需要聯(lián)合其他抗生素(如復方新諾明、頭孢哌酮，舒巴坦、替加環(huán)素)針對上述耐藥菌。即便如此，這些抗生素對產(chǎn)新德里金屬酶，并且，病毒、寄生蟲、結核分枝桿菌等卻往往被忽略。因此，重癥感染患者無論病情如何嚴重，經(jīng)驗性抗生素總是針對部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。

二、問題的分析.避免隨意“廣覆蓋”經(jīng)驗性抗生素需要覆蓋所有可能的致病微生物12.重癥感染由耐藥細菌引起的思想誤區(qū)。當前，重癥感染（尤以內(nèi)）的經(jīng)驗性抗生素治療策略基于如下假設：重癥感染由耐藥細菌引起，為保證經(jīng)驗性抗生素有效覆蓋耐藥細菌，需聯(lián)合使用廣譜抗生素。然而，基礎與臨床研究表明，這一假設并不正確。定義了感染引起器官功能障礙和／或衰竭；這往往與致病微生物的毒力及機體的過度炎癥反應有關，而與致病微生物的耐藥性并無必然?；A研究從未證實耐藥細菌的毒力更強。如，與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌()相比，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌()的耐藥性更強，但二者毒力相似；社區(qū)獲得性的耐藥性較醫(yī)院獲得性更弱，但毒力更強。臨床常見的假單胞菌或不動桿菌盡管對多種抗生素耐藥，但其毒力遠遜于大腸埃希菌等腸道革蘭陰性桿菌。

二、問題的分析.重癥感染由耐藥細菌引起的思想誤區(qū)。二、問題的分析13.經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。

廣譜抗生素的抗菌譜較窄譜抗生素更廣，許多臨床醫(yī)生相信，因而做為經(jīng)驗性抗生素的

使用顯然具有優(yōu)勢。如，與碳青霉烯類藥物相比，呼吸喹諾酮類藥物理應屬于“窄譜”抗菌藥物。然而，在治療社區(qū)獲得性肺炎時，更加廣譜的碳青霉烯類藥物由于不能覆蓋非典型病原體，療效反而不如呼吸喹諾酮類藥物。同樣的，盡管厄他培南較頭孢曲松更為廣譜，但其更多針對革蘭陰性桿菌尤其是耐藥革蘭陰性桿菌。然而，即使對風險最高的老年人，社區(qū)獲得性革蘭陰性桿菌在所有致病微生物的比例也不足％。而對于更為常見的肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血桿菌而言，厄他培南與頭孢曲松并無差異。因此，臨床醫(yī)生不應盲目迷信廣譜抗生素。選擇廣譜抗生素并不能確保經(jīng)驗性抗生素治療的正確性，甚至也不一定較所謂“窄譜”抗生素更為合理。

二、問題的分析.經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。二、問題的分析14一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策15

一、科學解讀病原學檢查結果。如何區(qū)分感染責任菌與污染菌是臨床難題，需結合標本類型、采集方法、采集過程的標本污染程度、是否該部位常見感染菌、細菌量、血培養(yǎng)陽性報警時間、臨床治療反應、與先前使用的抗菌藥物藥敏結果的矛盾性等綜合分析，同時要重視抗菌治療過程評估，通過隨訪進一步評估病原檢測結果的可靠性。

前已述及，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥菌，多為定植或污染菌，臨床上它們還有一個名字“機會致病菌”，也就是說，它們本身致病性病不強，之所以能“致病”，那是因為患者有“被致病的基礎”?；蛟S我們（醫(yī)護人員）的痰液也可以培養(yǎng)出來，但它們對我們不構成任何威脅，更不用去殺它。因此，去辨認它們是不是“真兇”，才是我們需要做的。那么，問題就來了，耐藥菌到底重不重要？醫(yī)生常會花大量的時間去學習多重耐藥菌、泛耐藥細菌（概念？？）的抗感染治療，并且花費大量的精力、大量高級的抗生素去對付“它們”，這是一個“客觀存在”，我們都知道，這不簡單。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策16

臨床醫(yī)生應當摒棄程式化的抗生素治療模式，不再寄希望于某(幾)個固定的處方包打天下。經(jīng)驗性抗生素無法覆蓋所有病原微生物，廣譜抗生素也并非萬靈藥。因此，應根據(jù)重癥感染患者最可能的病原微生物及其敏感性確定經(jīng)驗性抗生素治療方案。我們需要有依據(jù)的“猜測”，針對我們心中的“致病菌”進行經(jīng)驗性抗感染。若不是耐藥菌，即使感染再嚴重，我們何須使用替加環(huán)素，粘菌素（甚至聯(lián)合）；若是耐藥菌致病了，那么，拿出我們?nèi)找狗磸蛯W習的那一套關于耐藥菌治療的知識。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策17

舉例：不同“類型”的重癥肺炎，抗生素的選擇原則存在明顯差別社區(qū)獲得性肺炎

三、一些原則和對策三、一些原則和對策18舉例：不同“類型”的重癥肺炎，抗生素的選擇原則存在明顯差別院內(nèi)獲得性肺炎

三、一些原則和對策舉例：不同“類型”的重癥肺炎，抗生素的選擇原則存在明顯差19耐藥菌重癥肺炎

三、一些原則和對策耐藥菌重癥肺炎

三、一些原則和對策20

二、那么，如何判斷最可能的病原微生物及其耐藥性呢？

了解患者的基礎疾病、臨床表現(xiàn)及感染部位等有助于臨床醫(yī)生正確判斷病原微生物，從而選擇適當?shù)慕?jīng)驗性抗生素針對這些最可能的病原微生物，同時忽略其他病原微生物。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策21

()某些基礎疾病與特殊病原微生物感染密切相關，如囊性纖維化和支氣管擴張患者經(jīng)常發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。了解不同基礎疾病與特殊病原微生物之間的關系，是臨床醫(yī)生必須具備的基本功。()不同感染部位的常見病原微生物存在顯著差異。如，繼發(fā)性腹膜炎以大腸埃希菌和脆弱擬桿菌感染為主，經(jīng)驗性抗生素通常無需覆蓋革蘭陽性球菌和真菌；社區(qū)獲得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及非典型病原體，除產(chǎn)超廣譜β–內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般無需考慮其他耐藥革蘭陽性球菌(如和腸球菌)和革蘭陰性桿菌(如鮑曼不動桿菌)。()區(qū)分社區(qū)抑或醫(yī)院獲得性感染有助于預測病原微生物的耐藥性。如前所述，社區(qū)獲得性肺炎很少有耐藥細菌，而醫(yī)院獲得性肺炎常常由耐藥細菌甚至多重耐藥菌引起。()某些特異性臨床表現(xiàn)也對醫(yī)生判斷病原微生物有所裨益。如，非粒細胞缺乏患者罹患肺炎但下呼吸道標本并非膿性，那么基本可以排除化膿性細菌感染的可能性。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策2223常見革蘭陰性菌種類腸桿菌科細菌（）鮑曼不動桿菌（）銅綠假單胞菌（）嗜麥芽窄食單胞菌（）23常見革蘭陰性菌種類腸桿菌科細菌（）腸桿菌科細菌感染的臨床特征腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在的傳播，另有部分攜帶菌可造成臨床感染。感染診治與防控專家共識.腸桿菌科細菌感染臨床特征常見菌種肺炎克雷伯菌最常見，其次為大腸埃希菌等常見感染類型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮膚軟組織感染等感染危險因素病人原發(fā)病情危重、以往抗菌藥的使用、入住、實質(zhì)臟器或血液移植、外科手術及導管、引流管留置等。腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在院內(nèi)的傳播，有部分攜帶菌可造成臨床感染腸桿菌科細菌感染的臨床特征腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（24不動桿菌感染的臨床特征不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在病房有機械通氣的患者國內(nèi)近期的一項流調(diào)顯示，不動桿菌屬為的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為。劉又寧,等.中華結核與呼吸雜志;():.感染類型臨床特征鮑曼不動桿菌血流感染鮑曼不動桿菌血流感染常繼發(fā)于肺及腹腔感染，以及留置導管感染等。血培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長時應及時尋找原發(fā)感染灶及可能的遷徙病灶鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染多發(fā)生于有糖尿病等基礎疾病、手術或外傷等患者，外傷并有水接觸史者多見鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染除來源于手術等侵入性操作，有研究提示呼吸道，尤其是呼吸機亦是重要傳播途徑鮑曼不動桿菌感染的危險因素全身麻醉、入住及前期多種抗菌藥物的使用不動桿菌感染的臨床特征不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主25銅綠假單胞菌感染的臨床特征銅綠假單胞菌感染臨床特征常見感染類型肺部感染、血流感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染及尿路感染等感染危險因素、支擴、結核，感染前住院時間長、機械通氣、粒缺、病情危重（評分>分）、不合理的單藥抗菌藥物使用等有研究指示氟喹諾酮類藥物的使用是產(chǎn)生銅綠假單胞菌感染的獨立危險因素感染診治與防控專家共識..銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識銅綠假單胞菌感染的臨床特征銅綠假單胞菌感染臨床特征常見感染類26嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床特征中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識年臺灣一家醫(yī)院分離到株對所有抗菌藥耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌，替加環(huán)素、及左氧氟沙星的范圍分別為、及。株為感染（例肺炎，例膽管感染），株為寄殖株。株耐藥菌在分離到之前曾分離到非菌株，提示耐藥性是通過抗菌藥的治療篩選出來的。株感染病例的死亡率高于寄殖株（％％）高危人群長期入住病房，機械輔助通氣時間>天，氣管切開，以及廣譜抗菌藥物的使用（如碳青霉烯類、廣譜頭孢菌素和氟喹諾酮類）嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類固有耐藥，且使用該類藥物可促進細菌生長加重感染。前期氟喹諾酮類、哌拉西林他唑巴坦、碳青酶烯類等藥物的使用增加細菌對氟喹諾酮類和等藥物的耐藥性嚴重的基礎疾病亦被認為是嗜麥芽窄食單胞菌的危險因素之一嗜麥芽窄食單胞菌感染的臨床特征中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和272.盡量根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選擇中介或有一定抑菌圈或最低抑菌濃度（MIC值）較接近敏感（或中介）折點的抗菌藥，大劑量聯(lián)合治療治療原則3.聯(lián)合用藥，XDR-GNB感染常需聯(lián)合使用抗菌藥4.根據(jù)PK/PD原理設定給藥方案，如增加給藥劑量、延長某些抗菌藥的滴注時間5.肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調(diào)整6.盡可能消除感染的危險因素，積極處理原發(fā)疾病感染的抗菌治療原則1.臨床標本中分離到XDR-GNB，特別是XDR鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌時，首先應區(qū)分是感染還是定植2.盡量根據(jù)藥敏結果選擇敏感抗菌藥；在所有藥物均不敏感時，選28

另外，對絕大多數(shù)病例，在診斷重癥感染的同時，臨床醫(yī)生應能指出明確或疑似的感染部位，否則，需要重新評估感染的診斷是否正確。病例一、楊仕堡（重癥）病例二、忠（收治我科的一例化療后重度粒缺伴發(fā)熱患者）病例三、（本周晚君華會議中心醫(yī)院提供病例討論）

三、一些原則和對策三、一些原則和對策29

所有循證醫(yī)學指南在概要部分無一例外地告誡讀者，推薦意見并不能替代臨床醫(yī)生的判斷。這一重要提示在告訴我們，自己的實踐、思考、總結很重要，當然首先得先有讀書。我們需要比較明確自己的每一步治療是如何走過來的，不應該在“復雜病情”面前“混亂治療”，不管抗生素的應用也好，液體管理也是。。。

（彩蛋）抗感染的精準治療，那些個，，。。。。。

四、亂語四、亂語30謝謝！謝謝！31讀書報告—重癥感染患者抗菌治療的若干問題腫瘤醫(yī)院鄭泓斌讀書報告—腫瘤醫(yī)院鄭泓斌3233.,.重癥感染已成為影響人類健康的一個主要威脅之一重癥感染()是危重病患者的主要死亡原因。正確的抗生素治療策略對改善重癥感染的臨床預后至關重要。有關重癥感染的臨床實踐指南建議，為有效降低重癥感染患者的病死率，應在發(fā)病內(nèi)聯(lián)合應用廣譜抗生素，以覆蓋所有可能的病原微生物。

2.,.重癥感染已成為影響人類健一、存在的問題二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策一、存在的問題二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策34及時可靠的病原學診斷是指南推薦的膿毒癥抗菌治療的關鍵。然而，有樣必采送檢率不高、陽性檢出率低、檢測結果可靠性差、檢測結果遲后、缺少快速微生物檢測技術、臨床醫(yī)生缺乏病原檢測結果解讀能力等，是迄今面臨的境況。實際情況是，膿毒癥患者一旦收入急診或病區(qū)多能在近１ｈ內(nèi)及時得到靜脈使用抗菌藥物，而且臨床醫(yī)生為求“保險”，初始經(jīng)驗性“廣覆蓋”聯(lián)合使用抗菌藥物十分普遍。然而由于病原學標本送檢方面存在的諸多問題，能獲得可靠的病原微生物檢測結果的比例很低，致使真正能實現(xiàn)降階梯的比例極低，由此加劇了細菌耐藥的發(fā)展。因此需要認真反思，尤其是收治膿毒癥的主要科室ＩＣＵ的醫(yī)生。

一、存在的問題與誤區(qū)及時可靠的病原學診斷是指南推薦的膿毒癥抗菌治療35.抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提；.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；.避免隨意“廣覆蓋”經(jīng)驗性抗生素是否能夠覆蓋所有可能的致病微生物；.重癥感染由耐藥細菌引起的思想誤區(qū)。.經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。

一、存在的問題與誤區(qū).抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提；一、存在36一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策37.抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提。首劑抗菌藥物治療使用前采樣送檢比例低，很多患者在入?。桑茫涨耙呀?jīng)使用過抗菌藥物，因此想獲得可靠的感染責任菌其實已十分困難，檢測到的多為污染的定植菌和耐藥的伴隨菌，不但對合理用藥起不到指導作用，反而嚴重誤導抗菌藥物選用。收住重癥感染患者的ＩＣＵ如此，其他科室的標本采集送檢情況可想而知。多數(shù)醫(yī)生認為不能因為標本采集耽誤用藥時間，事實上從開醫(yī)囑到采集完標本大多可在５～１５ｍｉｎ內(nèi)完成，臨床醫(yī)生沒有積極主動參與采樣工作，醫(yī)生只管開醫(yī)囑、護士負責采樣的醫(yī)護分工，以及收集不到理想的標本，都是導致首劑抗菌藥物使用前采樣比例過低的原因，這在國內(nèi)至少是一種普遍現(xiàn)象。

二、問題的分析.抗菌藥物治療使用前采樣是提高病原檢查價值的前提。二、問題的38.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；標本污染是病原學診斷的頭痛問題。痰標本依然是占比最高的微生物標本，目前國內(nèi)普通咳痰標本合格率不超過３０％，即使是氣管插管深部吸痰標本也存在很大問題，關鍵在于采集時機與方法的錯誤。大多數(shù)微生物實驗室又沒能真正落實痰標本濕涂片初篩制度，明顯不合格標本也基本不退檢，焉能保障檢驗結果的可靠性？迄今還推薦痰培養(yǎng)連續(xù)３ｄ，認為多次檢出同一種細菌才可靠，哪有患者連續(xù)多天不使用抗菌藥物？真能連續(xù)多天檢出同一種細菌的不是定植菌污染所致就是耐藥性很高的環(huán)境常駐菌株，尤其在ＩＣＵ。

二、問題的分析.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；二、39.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；護士是采集血標本的主力，經(jīng)過血管三通接口采集血標本的臨床現(xiàn)象比比皆是，導致泛耐藥革蘭陰性桿菌污染菌（尤其是鮑曼不動桿菌和耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌）大量檢出，但幾乎沒有臨床醫(yī)生了解實情，盲目依據(jù)藥敏結果濫用抗菌藥物。

血標本、腦脊液、引流液等無菌體液也因存在污染導致培養(yǎng)假陽性。如皮膚定植的細菌沒有被殺死，這些細菌將通過針頭污染被注入血培養(yǎng)瓶導致假陽性結果，即使金黃色葡萄球菌也如此，更不用說凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、微球菌、丙酸桿菌、枯草桿菌等常見污染菌。

二、問題的分析.重視微生物標本采集和運送的規(guī)范性，糾正錯誤送檢方法；二、40.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；患者標本的檢測結果只能稱為臨床分離菌，它不等于感染責任菌即病原菌。

特別需要指出的是，氣管插管患者深部吸痰標本鮑曼不動桿菌或念珠菌等培養(yǎng)陽性結果極深地誤導了ＩＣＵ醫(yī)生，造成大量超廣譜抗菌藥物和抗真菌藥的濫用。事實上，ＩＣＵ環(huán)境常駐菌多已有無數(shù)次的傳代和抗菌藥物反復選擇，隨著耐藥性越來越高，致病力則越來越弱。泛耐藥鮑曼不動桿菌是現(xiàn)今最常見ＩＣＵ常駐菌，基本上已失去呼吸道侵襲

力，但因耐藥性高、環(huán)境適應力強，很容易培養(yǎng)陽性。迄今已有足夠動物實驗和臨床證據(jù)表明，即使深部吸痰標本泛耐藥鮑曼不動桿菌陽性也不需針對抗菌用藥，可稱之為伴隨菌，真正的感染責任菌常常因敏感度較好，難以在廣譜抗菌藥物使用后檢出。

二、問題的分析.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；二、問題41.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；支氣管樹念珠菌定植極為常見，深部吸痰標本檢出念珠菌同樣不需要針對性抗真菌治療，肺組織有內(nèi)在防御機制防止念珠菌對肺組織的侵襲，大樣本尸檢研究以及指南都已有定論。此外，對ＩＣＵ感染患者的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，血流播散性肺念珠菌病是ＩＣＵ機械通氣患者念珠菌肺部感染的主要形式，曲霉菌感染很少見，因此ＩＣＵ患者大量使用廣譜抗真菌藥是不應該的。不能依據(jù)呼吸道分泌物念珠菌培養(yǎng)陽性實施初始抗真菌用藥，也不能作為粒細胞缺乏癥發(fā)熱患者抗真菌用藥依據(jù)，除非有其他部位侵襲性念珠菌感染證據(jù)。

二、問題的分析.專業(yè)解讀臨床微生物檢測報告，避免被檢驗結果誤導；二、問題42.避免隨意“廣覆蓋”經(jīng)驗性抗生素需要覆蓋所有可能的致病微生物；臨床醫(yī)生容易形成了思維定式，針對重癥感染患者抗感染治療應首先針對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和厭氧菌，如果無效即考慮真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆蓋所有可能

的病原微生物。

事實上，無論臨床醫(yī)生同時使用幾種經(jīng)驗性抗生素，也不可能覆蓋所有的致病微生物。如，嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類天然耐藥，銅綠假單胞菌對替加環(huán)素天然耐藥，以及部分獲得性泛耐藥細菌等；病毒是需住院接受治療的社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原微生物。。

因此，如果要求經(jīng)驗性抗生素覆蓋所有革蘭陰性桿菌，那么，除碳青霉烯類藥物外，還需要聯(lián)合其他抗生素(如復方新諾明、頭孢哌酮，舒巴坦、替加環(huán)素)針對上述耐藥菌。即便如此，這些抗生素對產(chǎn)新德里金屬酶，并且，病毒、寄生蟲、結核分枝桿菌等卻往往被忽略。因此，重癥感染患者無論病情如何嚴重，經(jīng)驗性抗生素總是針對部分致病微生物，而忽略另一部分致病微生物。

二、問題的分析.避免隨意“廣覆蓋”經(jīng)驗性抗生素需要覆蓋所有可能的致病微生物43.重癥感染由耐藥細菌引起的思想誤區(qū)。當前，重癥感染（尤以內(nèi)）的經(jīng)驗性抗生素治療策略基于如下假設：重癥感染由耐藥細菌引起，為保證經(jīng)驗性抗生素有效覆蓋耐藥細菌，需聯(lián)合使用廣譜抗生素。然而，基礎與臨床研究表明，這一假設并不正確。定義了感染引起器官功能障礙和／或衰竭；這往往與致病微生物的毒力及機體的過度炎癥反應有關，而與致病微生物的耐藥性并無必然?；A研究從未證實耐藥細菌的毒力更強。如，與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌()相比，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌()的耐藥性更強，但二者毒力相似；社區(qū)獲得性的耐藥性較醫(yī)院獲得性更弱，但毒力更強。臨床常見的假單胞菌或不動桿菌盡管對多種抗生素耐藥，但其毒力遠遜于大腸埃希菌等腸道革蘭陰性桿菌。

二、問題的分析.重癥感染由耐藥細菌引起的思想誤區(qū)。二、問題的分析44.經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。

廣譜抗生素的抗菌譜較窄譜抗生素更廣，許多臨床醫(yī)生相信，因而做為經(jīng)驗性抗生素的

使用顯然具有優(yōu)勢。如，與碳青霉烯類藥物相比，呼吸喹諾酮類藥物理應屬于“窄譜”抗菌藥物。然而，在治療社區(qū)獲得性肺炎時，更加廣譜的碳青霉烯類藥物由于不能覆蓋非典型病原體，療效反而不如呼吸喹諾酮類藥物。同樣的，盡管厄他培南較頭孢曲松更為廣譜，但其更多針對革蘭陰性桿菌尤其是耐藥革蘭陰性桿菌。然而，即使對風險最高的老年人，社區(qū)獲得性革蘭陰性桿菌在所有致病微生物的比例也不足％。而對于更為常見的肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌及流感嗜血桿菌而言，厄他培南與頭孢曲松并無差異。因此，臨床醫(yī)生不應盲目迷信廣譜抗生素。選擇廣譜抗生素并不能確保經(jīng)驗性抗生素治療的正確性，甚至也不一定較所謂“窄譜”抗生素更為合理。

二、問題的分析.經(jīng)驗性抗生素治療應當選擇廣譜抗生素。二、問題的分析45一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策一、前言二、問題分析及循證、指南三、一些原則和對策46

一、科學解讀病原學檢查結果。如何區(qū)分感染責任菌與污染菌是臨床難題，需結合標本類型、采集方法、采集過程的標本污染程度、是否該部位常見感染菌、細菌量、血培養(yǎng)陽性報警時間、臨床治療反應、與先前使用的抗菌藥物藥敏結果的矛盾性等綜合分析，同時要重視抗菌治療過程評估，通過隨訪進一步評估病原檢測結果的可靠性。

前已述及，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等多重耐藥菌，多為定植或污染菌，臨床上它們還有一個名字“機會致病菌”，也就是說，它們本身致病性病不強，之所以能“致病”，那是因為患者有“被致病的基礎”。或許我們（醫(yī)護人員）的痰液也可以培養(yǎng)出來，但它們對我們不構成任何威脅，更不用去殺它。因此，去辨認它們是不是“真兇”，才是我們需要做的。那么，問題就來了，耐藥菌到底重不重要？醫(yī)生常會花大量的時間去學習多重耐藥菌、泛耐藥細菌（概念？？）的抗感染治療，并且花費大量的精力、大量高級的抗生素去對付“它們”，這是一個“客觀存在”，我們都知道，這不簡單。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策47

臨床醫(yī)生應當摒棄程式化的抗生素治療模式，不再寄希望于某(幾)個固定的處方包打天下。經(jīng)驗性抗生素無法覆蓋所有病原微生物，廣譜抗生素也并非萬靈藥。因此，應根據(jù)重癥感染患者最可能的病原微生物及其敏感性確定經(jīng)驗性抗生素治療方案。我們需要有依據(jù)的“猜測”，針對我們心中的“致病菌”進行經(jīng)驗性抗感染。若不是耐藥菌，即使感染再嚴重，我們何須使用替加環(huán)素，粘菌素（甚至聯(lián)合）；若是耐藥菌致病了，那么，拿出我們?nèi)找狗磸蛯W習的那一套關于耐藥菌治療的知識。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策48

舉例：不同“類型”的重癥肺炎，抗生素的選擇原則存在明顯差別社區(qū)獲得性肺炎

三、一些原則和對策三、一些原則和對策49舉例：不同“類型”的重癥肺炎，抗生素的選擇原則存在明顯差別院內(nèi)獲得性肺炎

三、一些原則和對策舉例：不同“類型”的重癥肺炎，抗生素的選擇原則存在明顯差50耐藥菌重癥肺炎

三、一些原則和對策耐藥菌重癥肺炎

三、一些原則和對策51

二、那么，如何判斷最可能的病原微生物及其耐藥性呢？

了解患者的基礎疾病、臨床表現(xiàn)及感染部位等有助于臨床醫(yī)生正確判斷病原微生物，從而選擇適當?shù)慕?jīng)驗性抗生素針對這些最可能的病原微生物，同時忽略其他病原微生物。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策52

()某些基礎疾病與特殊病原微生物感染密切相關，如囊性纖維化和支氣管擴張患者經(jīng)常發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，而皮肌炎患者更容易罹患卡氏肺孢子菌肺炎。了解不同基礎疾病與特殊病原微生物之間的關系，是臨床醫(yī)生必須具備的基本功。()不同感染部位的常見病原微生物存在顯著差異。如，繼發(fā)性腹膜炎以大腸埃希菌和脆弱擬桿菌感染為主，經(jīng)驗性抗生素通常無需覆蓋革蘭陽性球菌和真菌；社區(qū)獲得性肺炎的主要病原微生物包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及非典型病原體，除產(chǎn)超廣譜β–內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌外，一般無需考慮其他耐藥革蘭陽性球菌(如和腸球菌)和革蘭陰性桿菌(如鮑曼不動桿菌)。()區(qū)分社區(qū)抑或醫(yī)院獲得性感染有助于預測病原微生物的耐藥性。如前所述，社區(qū)獲得性肺炎很少有耐藥細菌，而醫(yī)院獲得性肺炎常常由耐藥細菌甚至多重耐藥菌引起。()某些特異性臨床表現(xiàn)也對醫(yī)生判斷病原微生物有所裨益。如，非粒細胞缺乏患者罹患肺炎但下呼吸道標本并非膿性，那么基本可以排除化膿性細菌感染的可能性。

三、一些原則和對策三、一些原則和對策5354常見革蘭陰性菌種類腸桿菌科細菌（）鮑曼不動桿菌（）銅綠假單胞菌（）嗜麥芽窄食單胞菌（）23常見革蘭陰性菌種類腸桿菌科細菌（）腸桿菌科細菌感染的臨床特征腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在的傳播，另有部分攜帶菌可造成臨床感染。感染診治與防控專家共識.腸桿菌科細菌感染臨床特征常見菌種肺炎克雷伯菌最常見，其次為大腸埃希菌等常見感染類型肺部感染、尿路感染、血流感染及皮膚軟組織感染等感染危險因素病人原發(fā)病情危重、以往抗菌藥的使用、入住、實質(zhì)臟器或血液移植、外科手術及導管、引流管留置等。腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（達數(shù)月），導致耐藥菌在院內(nèi)的傳播，有部分攜帶菌可造成臨床感染腸桿菌科細菌感染的臨床特征腸桿菌科細菌可較長時間寄殖于腸道（55不動桿菌感染的臨床特征不動桿菌感染最常見于醫(yī)院獲得性肺炎，主要發(fā)生在病房有機械通氣的患者國內(nèi)近期的一項流調(diào)顯示，不動桿菌屬為的最常見病原菌，其中對碳青霉烯類耐藥為。劉又寧,等.中華結核與呼吸雜志;():.感染類型臨床特征鮑曼不動桿