醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)模板

醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)模板醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)模板醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)模板資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)模板版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：編號________醫(yī)院評審申請書（二級醫(yī)院）醫(yī)院名稱_____________________________________________醫(yī)院地址______________________郵政編碼______________________XX市衛(wèi)生局填表說明：1、本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。2、申請書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申請書中凡屬年統(tǒng)計資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4、凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標(biāo)上打鉤。5、人員編制以當(dāng)年實(shí)際人員編制數(shù)為準(zhǔn)。6、編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的床位數(shù)）與實(shí)際開放床位數(shù)不一致時取高值。7、所填統(tǒng)計數(shù)字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱（簽章）_________________隸屬關(guān)系__________________醫(yī)院地址_________________________郵政編碼__________________醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼_____________________執(zhí)業(yè)許可證號______________醫(yī)院類別_________________________醫(yī)院性質(zhì)__________________醫(yī)院原等級_______________________初評時間__________________調(diào)研評估時間_____________________擬申報等次________________醫(yī)院電話______________傳真_____________E-mail_______________醫(yī)院院長______________辦公電話____________手機(jī)_______________根據(jù)《XX省醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，我院經(jīng)過認(rèn)真準(zhǔn)備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實(shí)可靠，絕無虛假！并可提供實(shí)地復(fù)查與考核，特申請進(jìn)行醫(yī)院等次評審。醫(yī)院院長（簽名）：申報日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：市評審委員會辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全；2、無自評報告或自評不合格；3、周期內(nèi)復(fù)核評價不合格且整改期限未到；4、新建或改組后未到3年；5、材料不真實(shí)；6、撤銷原等次或評審結(jié)論不合格未滿3年。評審委員會辦公室蓋章：年月日A、基本情況一、床位設(shè)置編制總床位________張，實(shí)際開放床位__________張；急診觀察床位______張，應(yīng)急時可增加床位______張；特需服務(wù)床位______張，其他床位______________張。二、建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積________㎡，建筑總面積________㎡；業(yè)務(wù)用房面積________㎡，其中：門診用房建筑面積________㎡，住院用房建筑面積________㎡，平均每床建筑面積________㎡，平均每床凈使用面積______㎡。三、人員配置（一）員工總數(shù)______人，床位與員工比______，床位與護(hù)士比______，實(shí)際開放床位與護(hù)士比______。（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)________人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)______%。1、醫(yī)師________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人；2、護(hù)理人員________人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可________人；3、醫(yī)技人員：⑴檢驗(yàn)人員________人，⑵放射人員________人，⑶藥劑人員________人，⑷其他醫(yī)技人員______人；（三）其他專業(yè)技術(shù)人員________人，其中：1、________人，2、________人。（四）管理人員______人，其中：業(yè)務(wù)管理_____人，行政管理_____人。（五）工勤人員______人（社會化服務(wù)：是、否，全部、部分）。（六）衛(wèi)技人員梯隊結(jié)構(gòu)：類別主任醫(yī)、護(hù)、技師副主任醫(yī)、護(hù)、技師主治醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技師醫(yī)、護(hù)、技士合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護(hù)理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。四、科室設(shè)置（一）職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（二）一級臨床科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位（三）醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注（四）其他科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學(xué)歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注五、市、縣（市）重點(diǎn)?？魄闆r重點(diǎn)?？泼Q市級/縣（市）級評審時間備注六、領(lǐng)導(dǎo)班子情況姓名性別年齡專業(yè)職稱職務(wù)學(xué)歷任現(xiàn)職年限分管七、科研與教學(xué)（評審前3年）（一）教學(xué)醫(yī)院，是、否。接受實(shí)習(xí)生(進(jìn)修生)情況（可另行列表）院校(單位)名稱系（專業(yè)）本、?？?、中專人數(shù)年份（二）舉辦市級（含市級）培訓(xùn)班情況（可另行列表）培訓(xùn)班名稱時間市、省、國家級人數(shù)備注（三）科研獲獎情況（可另行列表）課題名稱研究起止時間獲獎是否頒獎單位獎項名稱（四）論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號第一作者是否核心期刊八、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況（評審前1年）（一）總收入________萬元（不含財政撥款），藥品收入占______%；其中：住院收入_______萬元，平均每病人住院費(fèi)用________元；門診收入_______萬元，平均每門診人次費(fèi)用________元。財政撥款________萬元。（二）總支出_______萬元，人員經(jīng)費(fèi)占_____%，人才培訓(xùn)_______萬元。九、大型設(shè)備配置（一）10萬元～50萬元醫(yī)療設(shè)備________臺，共________萬元；（二）50萬元～100萬元醫(yī)療設(shè)備________臺，共________萬元；（三）100萬元以上醫(yī)療設(shè)備________臺，共________萬元；（四）評審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置________臺，共________萬元。十、工作情況（一）年門診_______人次，急診_______人次，門診手術(shù)______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手術(shù)______人次；(三)抗菌素使用率________%,急救物品完好率_____%：（四）醫(yī)務(wù)人員“三基”考試合格率______%，指令性任務(wù)完成率_____%；（五）評審周期內(nèi)醫(yī)療投訴_____件,處理結(jié)案率______%；（六）評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級承擔(dān)責(zé)任發(fā)生科室鑒定時間賠款金額責(zé)任人處理B、技術(shù)水平一級科室和二級專業(yè)組評審周期內(nèi)開展項目科室（專業(yè)組）序號項目名稱例數(shù)是否獨(dú)立完成說明對照《江蘇省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》中各科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)所列項目，按上述格式另行列表。C、醫(yī)院管理與質(zhì)量管理一、醫(yī)院管理（一）實(shí)行院長負(fù)責(zé)制：是、否；（二）發(fā)展規(guī)范和年度計劃：有、無；（三）醫(yī)院工作制度：有、無；崗位責(zé)任制：有、無。（四）醫(yī)院信息管理實(shí)行計算機(jī)管理：是、否，有計算機(jī)_______臺；計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。（五）醫(yī)療廢物處理專人負(fù)責(zé)：有、無，實(shí)行集中處置：是、否。（六）重要場所消防安全設(shè)施：有、無。（七）綠色通道及安