齊魯醫(yī)學(xué)甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016

甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）資陽(yáng)市人民醫(yī)院普外二科李學(xué)愚甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!共識(shí)強(qiáng)度推薦等級(jí)表甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!PTMC的流行病學(xué)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。2014年WHO公布的全球癌癥報(bào)告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過(guò)50%為PTMC。目前PTMC在國(guó)內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權(quán)重。專家推薦：（1）PTMC患病率上升明顯，占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重；推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!PTMC的影像診斷專家推薦（2）PTMC首選的影像學(xué)診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查；推薦等級(jí)：A（3）為進(jìn)一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導(dǎo)下FNAB；推薦等級(jí)：B（4）超聲造影及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補(bǔ)充手段但不建議常規(guī)應(yīng)用；推薦等級(jí)：D（5）強(qiáng)化CT/MRI對(duì)于評(píng)估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價(jià)值；推薦等級(jí)：B（6）PET-CT不推薦作為PTMC的常規(guī)檢查；推薦等級(jí)：E甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!PTMC的病理診斷專家推薦（7）直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應(yīng)用Bethesda診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類；推薦等級(jí)：B（8）輔助分子標(biāo)志物檢測(cè)可使PTMC術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步的提高；推薦等級(jí)：C（9）在評(píng)估患者可疑頸部淋巴結(jié)時(shí)，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液Tg檢測(cè)可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級(jí)：I（10）建議PTMC病理診斷時(shí)進(jìn)行亞型分類；推薦等級(jí)：C甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!PTMC的外科處理本共識(shí)專家認(rèn)為PTMC是否需要手術(shù)治療應(yīng)該綜合危險(xiǎn)評(píng)估、超聲二維成像特征、腫瘤的組織學(xué)特性（浸潤(rùn)性、多灶性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等），并適當(dāng)考慮患者的愿意及依從性等方面而決定甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!PTMC的外科處理目前對(duì)于有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療（PTMC手術(shù)治療的適應(yīng)證）：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等）；⑤病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）；⑥穿刺標(biāo)本檢測(cè)BRAF基因突變陽(yáng)性；⑦癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（6個(gè)月內(nèi)直徑增大超過(guò)3mm）甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!PTMC的外科處理建議PTMC密切觀察的適應(yīng)癥包括：

①非病理學(xué)高危亞型；②腫瘤直徑≤5mm；③腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無(wú)周圍組織侵犯；④無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)；⑤無(wú)甲狀腺癌家族史；⑥無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；⑦患者心理壓力不大、能積極配合。（同時(shí)具備①～⑥屬于低危PTMC）甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!PTMC的外科處理專家推薦（11）對(duì)于具有高危因素的PTMC患者，建議外科手術(shù)治療；推薦等級(jí)：B（12）對(duì)于低危因素的PTMC患者，嚴(yán)格選擇指征并充分結(jié)合患者意愿，可考慮密切觀察隨訪；推薦等級(jí)：C（13）臨床觀察的PTMC應(yīng)有嚴(yán)格的觀察時(shí)限與記錄，復(fù)查首選高分辨率超聲影像檢查；推薦等級(jí)：B甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!PTMC的外科處理全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術(shù)后放射性碘（131I）治療；③利于術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；④可以切除隱匿病灶。全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側(cè)癌；④雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術(shù)能徹底切除，術(shù)后需行131I治療。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!PTMC的外科處理專家推薦（14）PTMC術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶臨床特性及危險(xiǎn)評(píng)估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)；推薦等級(jí)：A（15）PTMC手術(shù)時(shí)應(yīng)重視喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護(hù)；推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!PTMC的外科處理專家推薦（16）cN+期的PTMC患者應(yīng)常規(guī)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：A（17）對(duì)于cN0期的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：B（18）PTMC患者不建議行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃；推薦等級(jí)：E甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!PTMC的放射性碘治療專家推薦（19）不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段；推薦等級(jí)：E（20）PTMC術(shù)后131I治療應(yīng)根據(jù)病情選擇性應(yīng)用；推薦等級(jí)：B（21）PTMC131I治療的劑量及相關(guān)注意事項(xiàng)與DTC基本一致。推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!PTMC的術(shù)后抑制治療和隨訪專家推薦：（22）PTMC術(shù)后仍需要TSH抑制治療，應(yīng)根據(jù)PTMC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施個(gè)體化治療；推薦等級(jí)：B（23）PTMC患者無(wú)論手術(shù)與否均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；推薦等級(jí)：A甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!PTMC的影像診斷改良TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)見(jiàn)左表甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!PTMC的病理診斷FNAB的細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告多采用Bethesda診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)共分為6類：①不能診斷或標(biāo)本不滿意；②良性；③意義不明確的細(xì)胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變④濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤；⑤可疑惡性；⑥惡性。一次穿刺活檢未能明確診斷的BethesdaⅠ類及Ⅲ、Ⅳ類患者必要時(shí)可于3個(gè)月后重復(fù)穿刺活檢甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!PTMC的外科處理本共識(shí)專家認(rèn)為原發(fā)灶的術(shù)式應(yīng)該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇，繼發(fā)灶（頸部淋巴結(jié)）的清除范圍也應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除，側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中合理選定。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!PTMC的外科處理

本共識(shí)專家建議PTMC手術(shù)治療的相對(duì)適應(yīng)證包括：①癌灶直徑≥6mm；②多灶癌，尤其雙側(cè)癌；③患者心理負(fù)擔(dān)大，要求手術(shù)；④TSH水平持續(xù)高于正常。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!PTMC的外科處理密切觀察過(guò)程中出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①腫瘤直徑增大超過(guò)3mm；②發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③患者改變意愿，要求手術(shù)。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!PTMC的外科處理對(duì)于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式，不宜強(qiáng)調(diào)全甲狀腺切除。專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應(yīng)證包括：①局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC；②復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低；③無(wú)青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史；④無(wú)甲狀腺癌家族史；⑤無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無(wú)結(jié)節(jié)。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!PTMC的外科處理本共識(shí)專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證包括：①同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②伴有甲狀腺癌復(fù)發(fā)高危因素；③合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；④病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、彌漫硬化型、實(shí)體/島狀型、嗜酸細(xì)胞亞型）甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!PTMC的外科處理本共識(shí)專家建議應(yīng)該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險(xiǎn)評(píng)估，在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧，這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本共識(shí)專家同時(shí)建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃時(shí)不應(yīng)遺漏。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議進(jìn)行預(yù)防性清掃，PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應(yīng)證為術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對(duì)適應(yīng)證包括：①中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥3枚；②癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!PTMC的放射性碘治療PTMC術(shù)后（全/近全甲狀腺切除術(shù)）131I清甲的適應(yīng)證包括：①檢查明確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；②腫瘤未能完整切除、術(shù)中有殘留；③仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高。甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識(shí)2016共25頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!PTMC的術(shù)后抑制治療TSH抑制治療的策略出現(xiàn)了下述變化趨勢(shì)：①根據(jù)患者的雙風(fēng)險(xiǎn)-腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制訂TSH抑制治療目標(biāo)；②對(duì)低危PTMC患者而言，與TSH輕度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激進(jìn)的TSH抑制治療目標(biāo)（<0.1mU/L）無(wú)更多獲益；③部分低危