兒科常見急性感染性腹瀉病例診治思路分享課件

兒科常見急性感染性腹瀉病例診治思路分享感染科鄧?yán)騼嚎瞥Ｒ娂毙愿腥拘愿篂a病例1一般情況性別：男年齡：歲個月病史：發(fā)熱、腹瀉、膿血便、腹痛發(fā)病時間：夏季發(fā)病，無明確不潔飲食史既往體健，出生體重，現(xiàn)在體重，智力行為發(fā)育正常一般情況性別：男2外院就診記錄主訴：發(fā)熱天，最高，稀便次日，無腹痛，納差不吐，尿量正常，無咳嗽流涕。查體：精神可，咽紅，心肺腹（）血常規(guī)：便常規(guī)：稀便，粘液（），個個，輪狀病毒（）診斷：感染性腹瀉處理、口服藥物：頭孢克肟，；媽咪愛，；蒙脫石散，、注意事項①隔離②合理清淡飲食③觀察體溫、精神反應(yīng)、尿量情況④天復(fù)查便常規(guī)外院就診記錄主訴：發(fā)熱天，最高，稀便次日，無腹痛，納差不吐，3外院就診處理不當(dāng)之處、未給予口服補液鹽口服預(yù)防脫水依據(jù)：世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《腹瀉治療》手冊內(nèi)容：急性腹瀉的管理–無脫水患兒的治療目的是預(yù)防脫水，給予含鹽液體（口服補液鹽、含鹽飲料），給液量為能喝多少給多少直至腹瀉停止（參考量：<歲，每次排便后給予液體）、未給出立即復(fù)診的指征外院就診處理不當(dāng)之處、未給予口服補液鹽口服預(yù)防脫水4我院初診記錄發(fā)熱腹瀉天，最高，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)，排便次數(shù)多，余次日，可見膿血，排便前哭鬧，惡心未吐，拒進(jìn)食水，尿少色黃。查體：精神反應(yīng)欠佳，口唇粘膜干，咽紅，心肺（），腹脹，軟，壓痛（）。皮膚彈性可，末梢循環(huán)尚好。化驗：、血常規(guī)：，，，、便常規(guī)：個個、尿常規(guī)：（）、腹部超（）、急診生化：肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶（）、血氣分析：，診斷：感染性腹瀉（菌痢不除外）輕中度脫水代償性代謝性酸中毒處理：、外科就診：除外外科情況、靜脈抗炎補液治療①頭孢曲松靜點②

③靜點、口服藥物：口服補液鹽、布拉氏酵母菌靜點我院初診記錄發(fā)熱腹瀉天，最高，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)，排便次數(shù)多，余次5我院初診記錄我院初診記錄6病情有變化且加重、發(fā)熱加重最高伴寒戰(zhàn)：表明出現(xiàn)感染中毒癥狀、出現(xiàn)便血、里急后重、排便次數(shù)頻繁：說明胃腸道癥狀加重、出現(xiàn)脫水表現(xiàn)：精神反應(yīng)欠佳、口唇粘膜干、尿少色黃、血常規(guī)和便常規(guī)與前一天比較明顯異常：提示口服藥物抗炎無效患兒由于感染及胃腸道損害較重，腹脹，拒進(jìn)食水，故調(diào)整治療方案，改為靜脈（補液抗炎）治療，同時給予口服（益生菌）治療。我院初診診療分析病情有變化且加重我院初診診療分析7脫水的判定：該患兒口唇粘膜干、精神欠佳，共計分，屬于有些脫水、臨床脫水量表（，）的應(yīng)用獲得長期證據(jù)的支持，而且用于評估脫水程度簡單好用（，）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）、該量表需要和其它標(biāo)準(zhǔn)同時使用才能指導(dǎo)個案的醫(yī)療干預(yù)措施（，）《年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》附表：兒童臨床脫水量表(總分從分分)分表示沒有發(fā)生脫水；分表示輕微脫水；分表示中度重度脫水。診療依據(jù)—脫水的判定脫水的判定：該患兒口唇粘膜干、精神欠佳，共計分，屬于有些脫水8抗菌治療依據(jù)、高熱伴血便、腹痛–細(xì)菌性病原體感染、培養(yǎng)證實或疑似志賀氏菌胃腸炎–推薦抗菌治療、因患兒口服抗生素后病情控制不好，且有加重趨勢，故選用靜脈頭孢曲松抗炎治療（依據(jù)見表），可連用天?！赌隁W洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》診療依據(jù)—抗菌治療抗菌治療依據(jù)《年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》診療依據(jù)—抗9志賀菌屬頭孢曲松志賀菌屬頭孢曲松10靜脈補液–指征依據(jù)、口服補液失敗、出現(xiàn)腹脹、拒絕進(jìn)食水口服藥物–布拉酵母菌、低滲口服補液鹽應(yīng)作為急性胃腸炎患兒的一線治療方案。、特定的益生菌與口服補液鹽聯(lián)合治療能有效減少腹瀉持續(xù)時間、減輕胃腸道癥狀。僅推薦鼠李糖乳桿菌和布拉氏酵母菌。診療依據(jù)—益生菌《年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》靜脈補液–指征依據(jù)口服藥物–布拉酵母菌診療依據(jù)—益11我院第一次復(fù)診記錄靜脈補液抗炎治療后，患兒仍腹瀉次數(shù)頻，大便帶膿血，里急后重（）。有所下降，最高，能飲水，食欲差，尿量正常查體：精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，脫水征（），心肺查體（），腹軟，腹脹減輕，壓痛（）處理：、口服補液治療：、飲食：改為深度水解蛋白（無乳糖）奶粉平時已習(xí)慣的輔食（淀粉類食物熟的蔬菜水果）、頭孢曲松，靜點抗炎、布拉酵母菌我院第一次復(fù)診記錄靜脈補液抗炎治療后，患兒仍腹瀉次數(shù)頻，大便12病例診療分析—口服補液治療口服補液治療：患兒經(jīng)治療后脫水征消失，尿量正常，能飲水，故繼續(xù)給予口服補液治療。依據(jù)、低滲口服補液鹽應(yīng)作為急性腹瀉患兒的一線用藥。、低滲口服補液鹽更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療率。病例診療分析—口服補液治療口服補液治療：13特殊奶粉（深度水解蛋白無乳糖）喂養(yǎng)已習(xí)慣的易消化輔食依據(jù)指南–推薦補液治療后早期恢復(fù)進(jìn)食。給予深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)理由：患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、膿血便伴腹痛，說明為侵襲性細(xì)菌感染，腸粘膜有破潰、水腫，對大分子蛋白質(zhì)通透性增加，有可能出現(xiàn)繼發(fā)性蛋白質(zhì)過敏或不耐受病例診療分析—營養(yǎng)治療特殊奶粉（深度水解蛋白無乳糖）喂養(yǎng)已習(xí)慣的易消化輔食病例14年《歐洲兒童急性腹瀉診治指南》在喂養(yǎng)方面給出如下建議：歐洲指南不推薦門診腹瀉患者常規(guī)使用無乳糖奶粉診療依據(jù)年《歐洲兒童急性腹瀉診治指南》在喂養(yǎng)方面給出如下建議：歐洲指15歐洲指南研究對象中的門診患兒一般癥狀較輕，因為國外有嚴(yán)格的住院標(biāo)準(zhǔn)該指南僅針對歐洲人群，乳糖酶缺乏的發(fā)病率普遍較低（北歐人僅為）指南中針對乳糖不耐受部分并不完全適合中國兒童歐洲指南不推薦門診腹瀉患者常規(guī)使用無乳糖奶粉診療依據(jù)歐洲指南研究對象中的門診患兒一般該指南僅針對歐洲人群，乳糖酶16我國對兒童腹瀉住院指征無明確規(guī)定或規(guī)定不統(tǒng)一我國偏遠(yuǎn)地區(qū)門診就診的患兒也可能已出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉或及并發(fā)癥我國兒童普遍存在乳糖酶缺乏，嬰兒腹瀉中乳糖不耐受發(fā)病率高達(dá)％～％參考國際指南的同時要根據(jù)中國的共識或臨床路徑對腹瀉患兒進(jìn)行的診治中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組聯(lián)合推出國內(nèi)首個《嬰兒急性腹瀉期間臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑》我國對兒童腹瀉住院指征我國偏遠(yuǎn)地區(qū)門診就診的患兒我國兒童普遍17嬰兒急性腹瀉期間如何進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)乳類喂養(yǎng)指導(dǎo)一般情況下，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如出現(xiàn)以下情況考慮轉(zhuǎn)用無乳糖或低乳糖配方喂養(yǎng)：周后患兒腹瀉仍無好轉(zhuǎn)進(jìn)食母乳后即出現(xiàn)水樣瀉，甚至合并脫水、酸中毒等，或糞便檢驗示<、還原糖試驗陽性以上提示乳糖不耐受的表現(xiàn)對于人工喂養(yǎng)的嬰兒，可轉(zhuǎn)用無乳糖或低乳糖配方喂養(yǎng)，腹瀉緩解后天轉(zhuǎn)為常規(guī)配方喂養(yǎng)，未緩解者繼續(xù)使用無乳糖配方喂養(yǎng)如經(jīng)上述處理腹瀉仍不緩解，則需針對病因進(jìn)一步治療，并配合適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)嬰兒急性腹瀉期間如何進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)乳類喂養(yǎng)指導(dǎo)一般情況下，母乳18病例診療分析—抗炎治療抗炎治療：患兒靜脈抗炎補液治療后病情有所好轉(zhuǎn)，體溫有下降趨勢，脫水征消失，能飲水，腹脹減輕，尿量正，但腹瀉次數(shù)仍多，可見膿血便，里急后重（），故按照指南推薦繼續(xù)頭孢曲松靜點抗炎治療完成療程（共天）。病例診療分析—抗炎治療抗炎治療：19表外院初診我院初診我院復(fù)診我院復(fù)診我院復(fù)診我院復(fù)診體溫正常正常正常腹瀉（次日）腹痛—里急后重里急后重里急后重減輕減輕膿血便惡心嘔吐進(jìn)食水正常拒進(jìn)能飲水、進(jìn)食差能飲水、進(jìn)食差能飲水、食欲好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)尿量正常減少正常正常正常正常血（）血（）便常規(guī)（個）抗炎頭孢克肟頭孢曲松頭孢曲松頭孢曲松頭孢曲松頭孢曲松補液益生菌媽咪愛布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌布拉酵母菌（水解蛋白無乳糖）奶粉血清總（正常值<）疾病診治及恢復(fù)情況表外院初診我院初診我院復(fù)診我院復(fù)診我院復(fù)診我院復(fù)診體溫正常20我院第二次復(fù)診記錄我院第二次復(fù)診記錄21隨診給予頭孢曲松靜脈抗炎天，患兒體溫正常，腹瀉次數(shù)明顯減少，血便消失，腹痛消失，精神食欲佳，能飲水，尿量正常。但血常規(guī)仍然異常（高于正常值），便常規(guī)未完全恢復(fù)正常，建議繼續(xù)口服頭孢克肟天，復(fù)查血常規(guī)和便常規(guī)正常后可?？股?。繼續(xù)口服預(yù)防脫水，同時口服布拉酵母菌調(diào)整腸道菌群，直至糞便性狀正常。由于患兒體重生長不良，但出生體重正常，智力及行為發(fā)育正常，平時食欲及排便正常，考慮是否存在蛋白質(zhì)不耐受所致的吸收不良，故檢測血清總為（正常值<），明顯高于正常。建議給予水解蛋白奶粉喂養(yǎng)個月，監(jiān)測體重增長情況，消化內(nèi)科隨診，必要時行食物過敏原檢測。隨診給予頭孢曲松靜脈抗炎天，患兒體溫正常，腹瀉次數(shù)明顯減22小結(jié)對于急性感染性腹瀉患者，即使目前沒有出現(xiàn)脫水也需注重預(yù)防脫水；低滲應(yīng)作為急性腹瀉治療的一線藥物；選擇恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)方式；對細(xì)菌性腹瀉需合理選用抗生素。小結(jié)對于急性感染性腹瀉患者，即使目前沒有出現(xiàn)脫水也需注重預(yù)防23感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！24兒科常見急性感染性腹瀉病例診治思路分享感染科鄧?yán)騼嚎瞥Ｒ娂毙愿腥拘愿篂a病例25一般情況性別：男年齡：歲個月病史：發(fā)熱、腹瀉、膿血便、腹痛發(fā)病時間：夏季發(fā)病，無明確不潔飲食史既往體健，出生體重，現(xiàn)在體重，智力行為發(fā)育正常一般情況性別：男26外院就診記錄主訴：發(fā)熱天，最高，稀便次日，無腹痛，納差不吐，尿量正常，無咳嗽流涕。查體：精神可，咽紅，心肺腹（）血常規(guī)：便常規(guī)：稀便，粘液（），個個，輪狀病毒（）診斷：感染性腹瀉處理、口服藥物：頭孢克肟，；媽咪愛，；蒙脫石散，、注意事項①隔離②合理清淡飲食③觀察體溫、精神反應(yīng)、尿量情況④天復(fù)查便常規(guī)外院就診記錄主訴：發(fā)熱天，最高，稀便次日，無腹痛，納差不吐，27外院就診處理不當(dāng)之處、未給予口服補液鹽口服預(yù)防脫水依據(jù)：世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《腹瀉治療》手冊內(nèi)容：急性腹瀉的管理–無脫水患兒的治療目的是預(yù)防脫水，給予含鹽液體（口服補液鹽、含鹽飲料），給液量為能喝多少給多少直至腹瀉停止（參考量：<歲，每次排便后給予液體）、未給出立即復(fù)診的指征外院就診處理不當(dāng)之處、未給予口服補液鹽口服預(yù)防脫水28我院初診記錄發(fā)熱腹瀉天，最高，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)，排便次數(shù)多，余次日，可見膿血，排便前哭鬧，惡心未吐，拒進(jìn)食水，尿少色黃。查體：精神反應(yīng)欠佳，口唇粘膜干，咽紅，心肺（），腹脹，軟，壓痛（）。皮膚彈性可，末梢循環(huán)尚好?；灒骸⒀Ｒ?guī)：，，，、便常規(guī)：個個、尿常規(guī)：（）、腹部超（）、急診生化：肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶（）、血氣分析：，診斷：感染性腹瀉（菌痢不除外）輕中度脫水代償性代謝性酸中毒處理：、外科就診：除外外科情況、靜脈抗炎補液治療①頭孢曲松靜點②

③靜點、口服藥物：口服補液鹽、布拉氏酵母菌靜點我院初診記錄發(fā)熱腹瀉天，最高，發(fā)熱時伴寒戰(zhàn)，排便次數(shù)多，余次29我院初診記錄我院初診記錄30病情有變化且加重、發(fā)熱加重最高伴寒戰(zhàn)：表明出現(xiàn)感染中毒癥狀、出現(xiàn)便血、里急后重、排便次數(shù)頻繁：說明胃腸道癥狀加重、出現(xiàn)脫水表現(xiàn)：精神反應(yīng)欠佳、口唇粘膜干、尿少色黃、血常規(guī)和便常規(guī)與前一天比較明顯異常：提示口服藥物抗炎無效患兒由于感染及胃腸道損害較重，腹脹，拒進(jìn)食水，故調(diào)整治療方案，改為靜脈（補液抗炎）治療，同時給予口服（益生菌）治療。我院初診診療分析病情有變化且加重我院初診診療分析31脫水的判定：該患兒口唇粘膜干、精神欠佳，共計分，屬于有些脫水、臨床脫水量表（，）的應(yīng)用獲得長期證據(jù)的支持，而且用于評估脫水程度簡單好用（，）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）、該量表需要和其它標(biāo)準(zhǔn)同時使用才能指導(dǎo)個案的醫(yī)療干預(yù)措施（，）《年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》附表：兒童臨床脫水量表(總分從分分)分表示沒有發(fā)生脫水；分表示輕微脫水；分表示中度重度脫水。診療依據(jù)—脫水的判定脫水的判定：該患兒口唇粘膜干、精神欠佳，共計分，屬于有些脫水32抗菌治療依據(jù)、高熱伴血便、腹痛–細(xì)菌性病原體感染、培養(yǎng)證實或疑似志賀氏菌胃腸炎–推薦抗菌治療、因患兒口服抗生素后病情控制不好，且有加重趨勢，故選用靜脈頭孢曲松抗炎治療（依據(jù)見表），可連用天?！赌隁W洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》診療依據(jù)—抗菌治療抗菌治療依據(jù)《年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》診療依據(jù)—抗33志賀菌屬頭孢曲松志賀菌屬頭孢曲松34靜脈補液–指征依據(jù)、口服補液失敗、出現(xiàn)腹脹、拒絕進(jìn)食水口服藥物–布拉酵母菌、低滲口服補液鹽應(yīng)作為急性胃腸炎患兒的一線治療方案。、特定的益生菌與口服補液鹽聯(lián)合治療能有效減少腹瀉持續(xù)時間、減輕胃腸道癥狀。僅推薦鼠李糖乳桿菌和布拉氏酵母菌。診療依據(jù)—益生菌《年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》靜脈補液–指征依據(jù)口服藥物–布拉酵母菌診療依據(jù)—益35我院第一次復(fù)診記錄靜脈補液抗炎治療后，患兒仍腹瀉次數(shù)頻，大便帶膿血，里急后重（）。有所下降，最高，能飲水，食欲差，尿量正常查體：精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)，脫水征（），心肺查體（），腹軟，腹脹減輕，壓痛（）處理：、口服補液治療：、飲食：改為深度水解蛋白（無乳糖）奶粉平時已習(xí)慣的輔食（淀粉類食物熟的蔬菜水果）、頭孢曲松，靜點抗炎、布拉酵母菌我院第一次復(fù)診記錄靜脈補液抗炎治療后，患兒仍腹瀉次數(shù)頻，大便36病例診療分析—口服補液治療口服補液治療：患兒經(jīng)治療后脫水征消失，尿量正常，能飲水，故繼續(xù)給予口服補液治療。依據(jù)、低滲口服補液鹽應(yīng)作為急性腹瀉患兒的一線用藥。、低滲口服補液鹽更能夠減少排便量，減少嘔吐次數(shù)和靜脈治療率。病例診療分析—口服補液治療口服補液治療：37特殊奶粉（深度水解蛋白無乳糖）喂養(yǎng)已習(xí)慣的易消化輔食依據(jù)指南–推薦補液治療后早期恢復(fù)進(jìn)食。給予深度水解蛋白奶粉喂養(yǎng)理由：患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、膿血便伴腹痛，說明為侵襲性細(xì)菌感染，腸粘膜有破潰、水腫，對大分子蛋白質(zhì)通透性增加，有可能出現(xiàn)繼發(fā)性蛋白質(zhì)過敏或不耐受病例診療分析—營養(yǎng)治療特殊奶粉（深度水解蛋白無乳糖）喂養(yǎng)已習(xí)慣的易消化輔食病例38年《歐洲兒童急性腹瀉診治指南》在喂養(yǎng)方面給出如下建議：歐洲指南不推薦門診腹瀉患者常規(guī)使用無乳糖奶粉診療依據(jù)年《歐洲兒童急性腹瀉診治指南》在喂養(yǎng)方面給出如下建議：歐洲指39歐洲指南研究對象中的門診患兒一般癥狀較輕，因為國外有嚴(yán)格的住院標(biāo)準(zhǔn)該指南僅針對歐洲人群，乳糖酶缺乏的發(fā)病率普遍較低（北歐人僅為）指南中針對乳糖不耐受部分并不完全適合中國兒童歐洲指南不推薦門診腹瀉患者常規(guī)使用無乳糖奶粉診療依據(jù)歐洲指南研究對象中的門診患兒一般該指南僅針對歐洲人群，乳糖酶40我國對兒童腹瀉住院指征無明確規(guī)定或規(guī)定不統(tǒng)一我國偏遠(yuǎn)地區(qū)門診就診的患兒也可能已出現(xiàn)較嚴(yán)重的腹瀉或及并發(fā)癥我國兒童普遍存在乳糖酶缺乏，嬰兒腹瀉中乳糖不耐受發(fā)病率高達(dá)％～％參考國際指南的同時要根據(jù)中國的共識或臨床路徑對腹瀉患兒進(jìn)行的診治中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會兒科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組聯(lián)合推出國內(nèi)首個《嬰兒急性腹瀉期間臨床營養(yǎng)干預(yù)路徑》我國對兒童腹瀉住院指征我國偏遠(yuǎn)地區(qū)門診就診的患兒我國兒童普遍41嬰兒急性腹瀉期間如何進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)乳類喂養(yǎng)指導(dǎo)一般情況下，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。如出現(xiàn)以下情況考慮轉(zhuǎn)用無乳糖或低乳糖配方喂養(yǎng)：周后患兒腹瀉仍無好轉(zhuǎn)進(jìn)食母乳后即出現(xiàn)水樣瀉，甚至合并脫水、酸中毒等，或糞便檢驗示<、還原糖試驗陽性以上提示乳糖不耐受的表現(xiàn)對于人工喂養(yǎng)的嬰兒，可轉(zhuǎn)用無乳糖或低乳糖配方喂養(yǎng)，腹瀉緩解后天轉(zhuǎn)為常規(guī)配方喂養(yǎng)，未緩解者繼續(xù)使用無乳糖配方喂養(yǎng)如經(jīng)上述處理腹瀉仍不緩解，則需針對病因進(jìn)一步治療，并配合適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)嬰兒急性腹瀉期間如何進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)乳類喂養(yǎng)指導(dǎo)一般情況下，母乳42病例診療分析—抗炎治療抗炎治療：患兒靜脈抗炎補液治療后病情有所好轉(zhuǎn)，體溫有下降趨勢，脫水征消失，能飲水，腹脹減輕，尿量正，但腹瀉次數(shù)仍多，可見膿血便，里急后重（），故按照指南推薦繼續(xù)頭孢曲松靜點抗炎治療完成療程（共天）。病例診療分析—抗炎治療抗炎治療：43表外院初