急性化膿性腹膜炎(共31張PPT)

急性化膿性腹膜炎外科學(xué)精品課程組第1頁，共31頁。解剖生理概要腹膜分為相互連續(xù)的壁腹膜和臟腹膜，前者貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；后者覆蓋于內(nèi)臟表面，成為它們的漿膜層。第2頁，共31頁。第3頁，共31頁。腹膜腔在男性是封閉的；女性經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與體外相通。腹膜腔有75～100毫升黃色澄清液體，起潤滑作用。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。第4頁，共31頁。3、體溫、脈搏：繼發(fā)于腹痛之后，逐漸增高。腹膜腔分為大、小腹腔兩部分，即腹腔第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎若脈搏↑，而體溫↓，提示病情惡化。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?？涨慌K器損傷破裂：腸管、膀胱等如超聲或CT檢查提示膿腫局限且為單房，并與腹壁貼靠，可采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎病人出現(xiàn)化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或可捫及包塊。空腔臟器損傷破裂：腸管、膀胱等腹膜炎的標(biāo)志性體征：3、手術(shù)部位有較多的滲液或滲血。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。1、非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時），壁腹膜主要受體神經(jīng)（肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支）的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。臟腹膜受自主神經(jīng)（來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢）支配，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較為敏感，定位較差。第5頁，共31頁。第一節(jié)急性彌漫性腹膜炎

腹膜炎是腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。第6頁，共31頁?！静∫颉?、繼發(fā)性腹膜炎（secondaryperitonitis）

繼發(fā)性化膿性腹膜炎是最常見的腹膜炎。腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見的原因。

致病菌以大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。第7頁，共31頁。第8頁，共31頁。1、壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎?！x:指膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者。空腔臟器炎性穿孔：胃十二指腸、膽囊等腸腔內(nèi)大量積液腹內(nèi)臟器炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎1、非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時），膿液適應(yīng)證：與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。2、為預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏。膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱?？涨慌K器炎性穿孔：胃十二指腸、膽囊等空腔臟器損傷破裂：腸管、膀胱等腹內(nèi)臟器炎癥擴散：闌尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手術(shù)污染及并發(fā)癥：術(shù)中腹腔污染、胃腸道、膽管吻合口漏腹前、后壁的嚴(yán)重感染第9頁，共31頁。2、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。第10頁，共31頁。細(xì)菌進入腹腔的途徑：①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎②上行性感染：女性生殖道→輸卵管→腹腔③直接擴散：泌尿系感染→腹腔④透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等抵抗力低下時，細(xì)菌通過腸壁進入腹腔。第11頁，共31頁。第12頁，共31頁?！静±砩怼课竷?nèi)容物和細(xì)菌進入腹腔↓腹膜充血、水腫↓漿液性滲出液、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞＋↓膿液壞死組織細(xì)菌凝固的纖維蛋白第13頁，共31頁。膿液細(xì)胞內(nèi)因子的終末介質(zhì)NO阻斷三羧酸循環(huán)↓細(xì)胞缺氧窒息↓多器官衰竭和死亡腹膜充血、水腫并滲出大量液體﹢血漿蛋白減低、貧血、發(fā)熱、嘔吐、腸麻痹↓腸腔內(nèi)大量積液↓血容量明顯減少腸麻痹↓腸管擴張脹氣↓膈肌上移↓影響血液循環(huán)和氣體交換↓加重休克第14頁，共31頁。【臨床表現(xiàn)】1、腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛一般都很劇烈，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動身體時疼痛加劇。2、惡心、嘔吐：麻痹性腸梗阻時可吐出黃綠色膽汁，甚至棕褐色糞水樣內(nèi)容物。3、體溫、脈搏：繼發(fā)于腹痛之后，逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高。若脈搏↑，而體溫↓，提示病情惡化。第15頁，共31頁。4、感染中毒癥狀5、腹部體征腹膜炎的標(biāo)志性體征：壓痛（tenderness）肌緊張（rigidity）反跳痛（reboundtenderness）第16頁，共31頁。腹脹加重是病情惡化的一項重要標(biāo)志。胃腸、膽囊穿孔腹肌緊張明顯，甚至呈“板狀腹”。幼兒、老人、極度衰弱者腹肌緊張不明顯叩診呈鼓音胃十二指腸穿孔時，肝濁音界縮小或消失聽診腸鳴音減弱，甚至消失。

第17頁，共31頁。【輔助檢查】實驗室檢查腹部立位片超聲檢查腹穿CT經(jīng)直腸、陰道、后穹窿穿刺

第18頁，共31頁。腹部立位片－膈下游離氣體腹腔穿刺第19頁，共31頁。【治療】1、非手術(shù)治療適應(yīng)證：病情輕；病程超過24小時，且腹部體征減輕；伴有嚴(yán)重心肺臟器疾患不能耐受手術(shù)者。體位：一般取半臥位禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔，腸麻痹的病人糾正水、電解質(zhì)紊亂抗炎補充熱量和營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧第20頁，共31頁。第21頁，共31頁。2、手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證：1、非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。第22頁，共31頁。放腹腔引流管的指征：1、壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。2、為預(yù)防胃腸道穿孔修補等術(shù)后發(fā)生滲漏。3、手術(shù)部位有較多的滲液或滲血。4、已形成局限性膿腫。第23頁，共31頁。第二節(jié)腹腔膿腫

膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。

第24頁，共31頁。膈下膿腫（subphrenicabscess）定義:指膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者。病人平臥時膈下部位最低，膿液易積聚此處。

第25頁，共31頁。臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：初為弛張熱，后為持續(xù)高熱；也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。2、局部癥狀：持續(xù)性鈍痛，呼吸時加重，可有呃逆、胸水、盤狀肺不張、肝濁音界擴大、患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。第26頁，共31頁。治療

1、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)適應(yīng)證：與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。2、切開引流術(shù)常用的有經(jīng)前腹壁肋緣下切口和經(jīng)后腰部切口。第27頁，共31頁。盆腔膿腫（pelvicabscess）臨床表現(xiàn)闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫升高、典型的直腸或膀胱刺激癥狀，里急后重、大便頻而量少、有粘液便、尿頻、排尿困難等。直腸前壁可觸及向直腸腔內(nèi)膨起、有觸痛、有時有波動感的腫物。治療膿腫較小者非手術(shù)治療，膿腫較大者經(jīng)肛門行直腸前壁切開引流，已婚女性可經(jīng)陰道后穹窿切開引流。第28頁，共31頁。第29頁，共31頁。腸間膿腫（interloopabscess）指膿液被包圍在腸