頂崗實(shí)習(xí)相關(guān)表格

頂崗實(shí)習(xí)相關(guān)表格頂崗實(shí)習(xí)相關(guān)表格頂崗實(shí)習(xí)相關(guān)表格資料僅供參考文件編號：2022年4月頂崗實(shí)習(xí)相關(guān)表格版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：附件1廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生集中頂崗實(shí)習(xí)審批表系別專業(yè)實(shí)習(xí)人數(shù)實(shí)習(xí)起止時間年月日至年月日（共天）帶隊教師單位名稱、地址單位性質(zhì)所屬行業(yè)聯(lián)系人姓名工作部門和職務(wù)聯(lián)系電話移動電話傳真實(shí)習(xí)內(nèi)容系領(lǐng)導(dǎo)意見系領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）：年月日教科處意見處領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）：年月日學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)意見院領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）：年月日備注：1.本表一式兩份，經(jīng)學(xué)院批準(zhǔn)后，一份交教科處，一份由各系存檔備查。2.本表要后附頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生名冊和實(shí)習(xí)工作方案。附件2廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院集中頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生名冊學(xué)號姓名性別專業(yè)實(shí)習(xí)單位、地址聯(lián)系電話（方式）附件3廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生自主聯(lián)系頂崗實(shí)習(xí)單位申請表系別專業(yè)班級姓名學(xué)號聯(lián)系電話實(shí)習(xí)起止時間年月日至年月日實(shí)習(xí)崗位校內(nèi)指導(dǎo)教師及電話實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師及電話家庭住址家長姓名及電話實(shí)習(xí)單位及地址聯(lián)系人聯(lián)系電話實(shí)習(xí)崗位及內(nèi)容本人簽字：年月日承諾和保證本人自主選擇實(shí)習(xí)單位，在校外實(shí)習(xí)期間，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及學(xué)院與實(shí)習(xí)單位的規(guī)章制度；認(rèn)真完成規(guī)定的各項實(shí)習(xí)任務(wù)；按規(guī)定匯報實(shí)習(xí)情況；注意生產(chǎn)安全和人身安全，并對自己在校外實(shí)習(xí)期間的一切行為和安全負(fù)責(zé)，學(xué)院不承擔(dān)任何責(zé)任。本人簽字（手?。耗?/p>

月

日實(shí)習(xí)單位意見同意該同學(xué)在我單位實(shí)習(xí)，我們提供安全實(shí)習(xí)環(huán)境，并配合學(xué)院教育學(xué)生遵紀(jì)守法，完成規(guī)定的各項實(shí)習(xí)任務(wù)。實(shí)習(xí)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）：年

月

日家長意見同意×××自主選擇實(shí)習(xí)單位，對其在校外實(shí)習(xí)期間的一切行為和安全負(fù)責(zé)，學(xué)院不承擔(dān)任何責(zé)任。學(xué)生家長簽名（手?。耗暝氯瞻嘀魅我庖姾炞郑耗暝氯障抵魅我庖姾炞郑ㄉw章）：年月日教科處意見簽字（蓋章）：年月日院領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日注：1.本表經(jīng)學(xué)院批準(zhǔn)后由各系存檔備查。2．如變更實(shí)習(xí)單位，須重新履行申請審批手續(xù)，否則實(shí)習(xí)成績不予認(rèn)可。附件4廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)信息登記表填表日期：年月日系別班級輔導(dǎo)員學(xué)號姓名頂崗實(shí)習(xí)單位名稱及詳細(xì)地址單位聯(lián)系人單位聯(lián)系電話指導(dǎo)教師學(xué)生聯(lián)系方式備注：表格可用word或excel制作，務(wù)必要有單位聯(lián)系電話及單位聯(lián)系人。附件5廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)成績評定表系別學(xué)號姓名班級實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)崗位名稱實(shí)習(xí)時間201年月日----201年月日（共天.月）帶隊、指導(dǎo)教師實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師自我總結(jié)、鑒定：（含實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)態(tài)度、實(shí)習(xí)紀(jì)律、實(shí)習(xí)能力、實(shí)習(xí)效果等）學(xué)生簽名：201年月日實(shí)習(xí)單位指導(dǎo)教師評定意見成績等級：簽名：201年月日學(xué)院帶隊指導(dǎo)教師評定意見成績等級：簽名：201年月日實(shí)習(xí)單位鑒定（含實(shí)習(xí)成績）成績等級：實(shí)習(xí)單位（蓋章）201年月日系鑒定意見（含實(shí)習(xí)成績）成績等級：系領(lǐng)導(dǎo)簽名（蓋章）：201年月日學(xué)院實(shí)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組意見成績等級：（蓋章）201年月日備注實(shí)習(xí)成績分優(yōu)秀、良好、及格、不及格四等附件6廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師工作記錄表系部：專業(yè)：指導(dǎo)教師姓名（簽名）日期指導(dǎo)學(xué)生姓名聯(lián)系方式（電話、QQ、走訪等）指導(dǎo)內(nèi)容注：學(xué)院或系定期抽查該表，每周都需與指導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系，學(xué)院或系核查后系辦留存附件7廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)工作記錄表（學(xué)生用）系部：專業(yè)：班級:學(xué)生姓名:日期實(shí)習(xí)具體內(nèi)容心得體會或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與指導(dǎo)老師聯(lián)系的時間、內(nèi)容備注：此材料各系留存附件8廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)管理檢查記錄表檢查時間年月日檢查部門頂崗實(shí)習(xí)單位頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生情況記錄1檢查人簽名：年月日情況記錄2檢查人簽名：年月日情況記錄3檢查人簽名：年月日備注：此材料由檢查部門留存，實(shí)習(xí)結(jié)束后交系存檔。附件9廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)安全協(xié)議甲方：廣西現(xiàn)代職業(yè)技術(shù)學(xué)院乙方（學(xué)生）：（系班）為了確保頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生（以下簡稱學(xué)生）的人身安全，明確雙方對實(shí)習(xí)學(xué)生的安全職責(zé)，做好學(xué)生的安全管理工作，現(xiàn)按照雙方意愿，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《中華人民共和國勞動保護(hù)法》以及學(xué)院學(xué)生管理的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商，特簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(zé)1、制定頂崗實(shí)習(xí)計劃，做好實(shí)習(xí)安排，組織實(shí)習(xí)前的安全培訓(xùn)會、簽訂安全協(xié)議。2、確定頂崗實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師，負(fù)責(zé)學(xué)生實(shí)習(xí)相關(guān)工作的指導(dǎo)與聯(lián)系。3、負(fù)責(zé)學(xué)生的就業(yè)及相關(guān)工作的指導(dǎo)和聯(lián)系，有計劃地檢查學(xué)生實(shí)習(xí)情況。4、積極配合企業(yè)做好學(xué)生的思想政治、遵章守紀(jì)的教育工作。5、做好學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)成績考核與評定工作。二、乙方職責(zé)1、服從企業(yè)的管理，遵守企業(yè)安全生產(chǎn)的規(guī)定和規(guī)程，參加企業(yè)安全培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。2、按照企業(yè)的規(guī)定，正確使用勞動保護(hù)用品，并按規(guī)定做好自我防護(hù)工作。3、遵守企業(yè)的規(guī)章制度和工作規(guī)范。4、不準(zhǔn)喝酒、賭博、私自外出，有事需向?qū)嵙?xí)單位和指導(dǎo)老師請假。5、注意交通、財物、飲食衛(wèi)生及人身安全，嚴(yán)禁外出游泳。6、主動、積極和指導(dǎo)教師老師聯(lián)系，匯報實(shí)習(xí)情況，根據(jù)學(xué)院需要按期返校。7、遵守和企業(yè)的就業(yè)約定，積極完成企業(yè)分配的工作任務(wù)，接受企業(yè)人員的指導(dǎo)，不準(zhǔn)和企業(yè)人員發(fā)生爭執(zhí)。8、乙方學(xué)生擬變更實(shí)習(xí)單位的，需提前15天向甲方提交變更實(shí)習(xí)單位書面申請，得到批準(zhǔn)后方可變更。9、乙方學(xué)生因故終止實(shí)習(xí)，須經(jīng)甲方同意方可離崗，離崗后應(yīng)立即返校。上述各項規(guī)定，乙方學(xué)生應(yīng)該嚴(yán)格遵守，如有違反，造成個人損失、人身傷害事故或觸犯法律法規(guī)等，責(zé)任由乙方自負(fù)。本協(xié)議壹式兩份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，簽章后生效。協(xié)議有效期為